PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT NẶNG Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
Sốt rét (SR) nặng thường do Plasmodium falciparum gây ra.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
• Có đến hoặc sống trong vùng dịch tễ sốt rét.
• Tiền căn bản thân và gia đình bị sốt rét.
• Ngày sốt, sốt liên tục hay sốt cơn.
• Co giật, lượng nước tiểu, tiểu đen.
b. Khám lâm sàng
• Dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác.
• Thở nhanh, khó thở.
• Dấu mất nước.
• Dấu hiệu thiếu máu.
• Màu da và niêm mạc, bầm máu.
• Khám tim phổi, bụng tìm dấu hiệu gan lách to, dấu hiệu màng não.
c. Cận lâm sàng
• CTM, DTHC.
• KSTSR:
– Nếu (-) có thể lặp lại mỗi 6 giờ hoặc khi sốt.
– Mật độ KST sốt rét.
• Dextrostix, đường huyết.
• Ion đồ, chức năng gan thận.
• TPTNT, Hemoglobin nước tiểu nếu nước tiểu đen, đỏ hay sậm màu.
• X-quang phổi, khí máu khi có suy hô hấp.
• Lactate máu khi có sốc.
• Chức năng đông máu khi có rối loạn đông máu.
• Cấy máu.
• Xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt:
– Chọc dò tủy sống, xét nghiệm chẩn đoán viêm não nhật bản nếu rối loạn tri giác.
– Huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi nếu vàng da.
2. Các thể lâm sàng sốt rét nặng
Ở trẻ em sốt rét nặng thường gặp: sốt rét thể não, thiếu máu nặng, hạ đường huyết, vàng da và tiểu huyết sắc tố.
|
THỂ LÂM SÀNG |
TRIỆU CHỨNG |
|
Thể não |
Hôn mê Co giật nhiều lần > 2 lần trong 24 giờ |
|
Hạ đường huyết |
Đường huyết < 2,2 mmol/l hoặc < 40 mg/dl. |
|
Thiếu máu nặng |
Hct < 20%. |
|
Vàng da |
Vàng da niêm + Bilirubine/máu > 3 mg%. |
|
Tiểu huyết sắc tố |
Tiểu đen + Hb niệu (+). |
|
Suy thận cấp |
Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ và creatinin > 3 mg% (> 265 μmol/l) |
|
Trụy tim mạh |
HA hạ (trẻ em < 50 mmHg) hay kẹp, mạch nhanh, tay chân lạnh. |
|
Xuất huyết |
Chảy máu mũi, lợi răng, xuất huyết tiêu hóa ± Đông máu nội mạch rải rác (DIC) |
|
Suy hô hấp |
Thở nhanh, khó thở phổi có ran rít, ẩm. Phù phổi cấp (X-quang) hoặc hội chứg ARDS |
|
Toan chuyển hóa |
Bicarbonate < 15 mmol/l |
|
Mật độ KST sốt rét cao |
Mật độ KST sốt rét > 5% ở vùng dịch tễ sốt rét |
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Phát hiện và điều trị thuốc kháng sốt rét sớm.
• Thuốc kháng sốt rét Artesunate đường tĩnh mạch.
• Truyền máu khi thiếu máu.
• Điều trị biến chứng.
2. Điều trị
2.1. Thuốc kháng sốt rét đường tĩnh mạch
a. Artesunate
Artesunate là thuốc chọn lựa trong điều trị sốt rét nặng do Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax.
• Liều lượng:
– Liều đầu tiên 2,4 mg/kg TMC, sau đó 2,4 mg/kg ở giờ thứ 12 và thứ 24.
– Sau đó lặp lại liều tiêm Artesunate 2,4 mg/kg mỗi ngày 1 lần cho đủ 6 ngày hoặc đến khi bệnh nhân tỉnh.
• Khi bệnh nhân tỉnh có thể chuyển sang uống Artesunate viên 50mg liều 4 mg/ kg/ngày, ngày 1 lần trong 4 ngày, sau đó giảm còn 2 mg/kg/ngày cho đủ 6 ngày.
• Cách pha Artesunate tiêm mạch: lấy một ống dung môi 0,6ml Natribicarbonate 5% pha vào lọ 60mg Artesunate. Sau đó thêm 5,4ml NaCl 9%0 cho đủ 6ml: 1ml chứa 10mg Artesunate.
• Không giảm liều Artesunate ở bệnh nhân suy gan, suy thận.
b. Quinine khi không có Artesunate
• Liều tấn công 20 mg/kg pha trong 10 ml/kg dung dịch Dextrose 5% hoặc Normal saline truyền trong vòng 4 giờ. Trong trường hợp có nguy cơ quá tải, có thể sử dụng bơm tiêm với thể tích dịch ít hơn.
• Liều duy trì 10 mg/kg/mỗi 8 giờ pha trong 10 ml/kg dung dịch Dextrose 5% hoặc Normal saline truyền trong vòng 2 – 4 giờ.
• Nếu kèm suy gan hay suy thận, sau 48 giờ cần giảm liều còn 1/2 – 2/3.
• Khi bệnh nhân tỉnh chuyển sang uống Quinine sulfate 30 mg/kg/ngày, ngày 3 lần cho đủ 7 ngày.
Tất cả trường hợp hôn mê nghi ngờ sốt rét kể cả KSTSR âm tính mà không tìm được nguyên nhân khác cần phải điều trị thuốc kháng sốt rét.
2.2. Điều trị triệu chứng và biến chứng
a. Điều trị co giật
• Thông đường thở.
• Kiểm tra đường huyết.
• Diazepam 0,2 – 0,3 mg/kg TMC hoặc bơm hậu môn liều 0,5 mg/kg.
b. Suy hô hấp
• Thở oxy.
• Đặt nội khí quản giúp thở.
• Phù phổi cấp: ngừng dịch, đầu cao, NCPAP, lasix tĩnh mạch.
c. Trụy tim mạch
• Hiếm gặp, có thể do sốt rét hoặc do nhiễm trùng Gram âm kết hợp.
• Truyền dung dịch điện giải 20 ml/kg trong giờ đầu, nếu thất bại nên đổi sang dung dịch đại phân tử 10 – 20 ml/kg/giờ.
• Giữ CVP khoảng 5 – 6cmH20 tránh quá tải phù phổi.
• Cho kháng sinh sau khi cấy máu: Cephalosporin thế hệ III tiêm tĩnh mạch.
d. Thiếu máu
• Khi Hct < 20% có chỉ định truyền máu, tốt nhất là hồng cầu lắng 10 ml/kg, nếu không có sẵn hồng cầu lắng có thể truyền máu toàn phần 10 – 20 ml/kg.
• Khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ suy tim, quá tải: nếu truyền máu toàn phần phải bỏ phần huyết tương, truyền tốc độ chậm, có thể cho Furosemid 1 mg/kg TMC trước khi truyền máu.
e. Hạ đường huyết
• Tất cả các trường hợp sốt rét kèm rối loạn tri giác đặc biệt gồng mất não, đặc biệt trẻ dưới 3 tuổi phải nghĩ đến nguyên nhân hạ đường huyết và thử ngay Dextrostix.
• Glucose 30% 1 – 2 ml/kg TM chậm, sau đó truyền duy trì glucose 5 – 10%.
f. Rối loạn nước, điện giải và toan kiềm
• Điều trị mất nước và rối loạn điện giải nếu có.
• Ở bệnh nhân sốt rét nặng truyền quá nhiều dịch dễ gây phù phổi, phù não, trái lại truyền thiếu dịch dễ gây suy thận. Để tránh biến chứng này cần theo dõi huyết áp, ran phổi, gallop, dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi, lượng nước tiểu. Trẻ sốt rét thể não cần hạn chế dịch nhập 2/3 nhu cầu cơ bản.
• Chỉ bù Bicarbonate trong trường hợp toan chuyển hóa nặng khi pH < 7.1 hoặc HCO3 < 5 mEq/l. Liều Bicarbonate 7,5% 1 ml/kg TMC.
g. Sốt rét thể não
• Tất cả những trường hợp sốt rét có rối loạn tri giác từ nhẹ (vật vã hay lừ đừ) đến nặng (co giật, hôn mê) cần điều trị như sốt rét thể não sau khi loại trừ nguyên nhân hạ đường huyết và viêm não màng não.
• Thông đường thở, nằm nghiêng bên.
• Thở oxy, đặt NKQ thở máy khi có chỉ định.
• Lượng dịch bằng 2/3 nhu cầu và điều chỉnh các rối loạn nước điện giải nếu có.
• Dinh dưỡng sớm qua sonde dạ dày bằng sữa và bột mặn 10%.
• Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: tư thế, xoay trở, hút đờm.
• Corticoid không có hiệu quả.
h. Tiểu huyết sắc tố
• Có thể do mật độ KST cao, độc lực mạnh hoặc thiếu men G6PD.
• Điều trị: truyền hồng cầu lắng 10 ml/kg, trong trường hợp nghi do thiếu men G6PD thì chọn bịch máu có G6PD bình thường và để tránh nguy cơ suy thận do thiếu dịch, tất cả bệnh nhân cần phải được đo và duy trì CVP 5 – 6cmH2O và lượng nước tiểu > 1 ml/kg/h.
• Thuốc kháng sốt rét được chọn là Artesunate.
i. Suy thận cấp
Suy thận cấp hiếm gặp ở trẻ em và thường là suy thận chức năng do mất nước sẽ hồi phục sau khi bù dịch.
Nếu suy thận tại thận:
• Hạn chế dịch.
• Điều chỉnh rối loạn điện giải.
• Lọc thận hoặc thẩm phân phúc mạc (xem phác đồ suy thận cấp).
j. Rồi loạn đông máu
• Vitamin K1 10mg TM.
• Truyền huyết tương tươi đông lạnh (DIC) hoặc kết tủa lạnh, hoặc tiểu cầu (giảm tiểu cầu).
k. Hạ nhiệt
• Paracetamol được chọn vì không nguy cơ suy thận cấp so với Ibuprofene dạng uống hoặc tọa dược. Liều 15 mg/kg/lần, ngày 3 – 4 lần.
• Lau mát hạ sốt. Ở trẻ có tiền sử co giật trước đây thường sử dụng Phenobarbital 20 mg/kg TB ngừa co giật, nhưng hiện nay không khuyến cáo.
3. Theo dõi
• Nằm khoa hồi sức cấp cứu.
• Dấu hiệu sinh tồn mức độ tri giác mỗi 6 giờ trong 48 giờ đầu.
• Lượng xuất nhập.
• Hct.
• Đường huyết mỗi 4 – 6 giờ cho đến khi trẻ tỉnh.
• KSTSR mỗi 6 giờ ít nhất trong 24 giờ nếu kết quả ban đầu âm tính.
• CVP khi sốc hoặc suy thận.
• Ure, creatinin, ion đồ mỗi ngày trong trường hợp suy thận.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
