PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC SỐC KÉO DÀI TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
• Sốc sốt xuất huyết dengue (SXHD) là sốc giảm thể tích do tăng tính thấm
thành mạch gây thất thoát huyết tương. Phần lớn sốc SXHD đáp ứng tốt với
bù dịch, điện giải hoặc cao phân tử theo phác đồ.
• Sốc kéo dài: hiện nay chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán sốc kéo dài sốt xuất
huyết. Được xem là sốc kéo dài khi sốc không đáp ứng với bù dịch
– Lượng dịch ≥ 60 ml/kg, và/hoặc
– Thời gian ≥ 6 giờ.
2. Nguyên nhân sốc kéo dài
• Phát hiện sốc trễ dẫn tới sốc nặng, bù dịch trễ:
– Không phát hiện tiền sốc ở bệnh nhân đang nằm viện.
– Bệnh nhân nhập viện trễ do không biết dấu hiệu nặng.
• Điều trị không đúng phác đồ:
– Chọn lựa dịch không đúng: điện giải, cao phân tử.
– Tốc độ dịch ban đầu không đúng.
– Chọn thời điểm truyền dịch duy trì khi bệnh nhân chưa ra khỏi sốc.
• Theo dõi bệnh nhân không sát:
– Tốc độ dịch truyền không được điều chỉnh phù hợp với mức độ thất thoát
huyết tương. Mức độ thất thoát huyết tương căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng, dung tích hồng cầu, lượng nước tiểu. Hậu quả là thiếu dịch (sốc kéo dài) hoặc dư dịch (quá tải).
– Không phát hiện được tái sốc để điều trị kịp thời.
• Độc lực chủng virus Dengue gây bệnh và cơ địa bệnh nhân.
2. Hậu quả sốc kéo dài
• Xuất huyết tiêu hóa do DIC.
• Suy hô hấp:
– Quá tải do bù dịch nhanh, nhiều hơn so với mức độ thất thoát huyết tương
– Toan chuyển hóa.
– Tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều do thất thoát dịch ra:
+ Khoang màng phổi gây giảm thể tích phổi.
+ Khoang màng bụng gây chèn ép, giảm hoạt động cơ hoành. ơ trẻ em cơ hoành là cơ hô hấp chính.
– Hội chứng ARDS.
II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
1. Bệnh sử
• Lúc nhập viện: độ SXHD, ngày vào sốc, XHTH, huyết áp, Hct lúc vào sốc, lúc chuyển viện.
• Điều trị:
– Tổng lượng dịch, thời gian.
– Loại dịch truyền: Lactate Ringer (ml/kg), cao phân tử (ml/kg), máu (ml/kg), huyết tương tươi đông lạnh (ml/kg).
– Thuốc vận mạch Dopamin, Dobutamin.
– Tái sốc, sốc kéo dài.
– Suy hô hấp, XHTH, co giật, hôn mê.
– Điều trị lúc chuyển viện: loại dịch, lượng dịch đã truyền, lượng dịch còn lại, tốc độ truyền lúc nhận bệnh.
– Giấy chuyển viện ghi diễn tiến điều trị.
• Tiền sử, cơ địa: bệnh lý tim phổi, bệnh mạn tính, nhũ nhi, béo phì.
• Đối với trẻ nghi dư cân có cân nặng thực tế > (tuổi + 4) x 2: tính chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index). Nếu trẻ dư cân hoặc béo phì sẽ điều chỉnh cân nặng theo BMI 75th percentil.
– Cách tính BMI: đo cân nặng (CN) (kg), chiều cao (CC) (m) bệnh nhân, tính BMI = CN/CC20, so với trị số BMI theo tuổi, giới (xem phụ lục), nếu lớn hơn hoặc bằng bách phân vị thứ 85 (85th percentil), thì chọn BMI ở 75th percentil, từ đó tính ra cân nặng điều chỉnh để truyền dịch (xem Sơ đồ cách tính cân năng điều chỉnh ở trẻ dư cân). Nếu BMI tính được nhỏ hơn 85th percentil, thì truyền dịch theo cân nặng thực tế của bệnh nhân.
– Ví dụ: Một trẻ nam 5 tuổi cân nặng 30kg (> 18kg = (4+5) x 2), chiều cao 110cm (1,1m) → BMI = 30/(1,1)2 = 24,8 > 16,8 (BmI 85th) → BMI 75th 16,3 → cân nặng điều chỉnh 16,3 x 1,12 = 19,7 # 20 kg.
– Truyền dịch theo phác đồ sốc sốt xuất huyết Dengue và sốc sốt xuất huyết Dengue nặng với cân nặng điều chỉnh như trên.
2. Khám lâm sàng
• Tìm dấu hiệu cấp cứu:
– Suy hô hấp: thở nhanh, rút lõm ngực, SpO2 < 92%.
– Quá tải: ho, khó thở, ran phổi, ± gallop, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
– Sốc: tay chân lạnh, CRT > 3 giây, mạch nhanh nhẹ không bắt được, huyết áp tụt hoặc kẹp hoặc không đo được, tiểu ít.
– XHTH: ói, tiêu máu (lượng, tính chất).
– Hôn mê, co giật.
• Dấu hiệu khác: mức độ tràn dịch màng phổi, màng bụng (TDMP, MB)…
3. Xét nghiệm
• CTM, Hct, TC đếm.
• Ion đồ, đường huyết.
• Lactate máu.
• Chức năng gan, thận.
• Chức năng đông máu.
• Khí máu động mạch, tĩnh mạch trung tâm.
• X-quang phổi.
• Siêu âm ngực bụng.
III. XỬ TRÍ
Mục tiêu cần đạt trong hồi sức sốc SXHD kéo dài:
• Mạch, huyết áp trở về giới hạn bình thường theo tuổi.
• Huyết áp trung bình (HATB) > 50 – 60mmHg.
• Áp lực tĩnh mạch trung ương 12 – 16cmH2O.
• Nước tiểu > 0,5 – 1 ml/kg/giờ.
• Dung tích hồng cầu Hct > 35%.
• Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2 > 70%.
• Lactate máu < 2mmol/L.
1. Hỗ trợ hô hấp
• Thở oxy qua canuyn 2 – 6 lít/phút.
• Thở áp lực dương liên tục qua mũi:
– Chỉ định:
+ Thất bại thở oxy qua canuyn.
+ Quá tải, phù phổi.
+ ARDS.
– Chống chỉ định: tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu.
– Không chỉ định trong suy hô hấp do SXHD dạng não.
• Phương pháp:
FiO2: 40 – 100%.
Áp lực 6- 12 cmH2O.
Quá tải:
– Ngừng dịch.
– Nằm đầu cao.
– NCPAP
– Lasix, Dobutamin ± Risordan.
• Thở máy: khi thất bại với thở áp lực dương liên tục qua mũi (xem bài hồi sức suy hô hấp trong SXHD).
2. Đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP central venous pressure) và truyền dịch chống sốc
• Xử trí dựa vào lâm sàng, Hct, CVP.
• Đo khí máu tĩnh mạch trung tâm để có trị số độ bão hòa máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).
• Dịch truyền hồi sức sốc kéo dài là cao phân tử (CPT). Dung dịch được chọn là Dextran 70 hoặc hydroxy-ethyl starch (HES) như HeS 6% 200/0,5.
2.1. Không dấu hiệu quá tải kèm CVP thấp < 12 cmH2O
• Hct cao:
– Truyền dịch Dextran 70 hoặc HES 6% 200/0,5:
+ Tổng dịch < 100 ml/kg: 10 – 20 ml/kg/giờ.
+ Tổng dịch > 100 ml/kg: 5 – 10 ml/kg/giờ.
– Theo dõi dấu hiệu quá tải. Sau đó đánh giá lại: lâm sàng cải thiện, không dấu quá tải, CVP < 12 cmH2O, tiếp tục truyền Dextran 70 hoặc HES 6% 200/0,5, tốc độ giảm dần tùy đáp ứng lâm sàng.
• Hct thấp < 35% hoặc giảm nhanh > 20% so với ban đầu:
– Hồng cầu lắng 5 – 10 ml/kg hoặc máu tươi toàn phần 10 – 20 ml/kg nếu không có hồng cầu lắng. Tốc độ truyền máu tùy thuộc vào mức độ thiếu máu và Hct. Có thể truyền máu kèm dung dịch cao phân tử. Lưu ý tổng tốc độ truyền bằng hoặc cao hơn tốc độ trước đó.
– Sau đó đánh giá lại: lâm sàng, dấu quá tải, Hct, CVP để quyết định xử trí tiếp.
2.2. Không dấu quá tải kèm CVP 12 – 16 cmH2O
• Test dịch truyền Dextran 70 hoặc HES 200 6%/0,5, tốc độ 5 ml/kg/30 phút.
• Sau đó nếu:
– Lâm sàng cải thiện, không dấu quá tải, CVP < 16 cmH2 O, tiếp tục truyền Dextran 70 hoặc HES 200 6%/0,5, tốc độ 5- 10 ml/kg/giờ.
– Lâm sàng xấu hơn hoặc có dấu hiệu quá tải, CVP tăng > 16 cmH2 O: sử dụng thuốc vận mạch Dopamin.
2.3. Có dấu hiệu quá tải kèm CVP tăng > 16 cmH2O: tạm ngừng dịch truyền, sử dụng thuốc vận mạch Dopamin hoặc Dobutamin. Sau đó đánh giá lâm sàng, Hct, CVP để tiếp tục hồi sức sốc.
3. Đặt catheter động mạch và đo huyết áp động mạch xâm lấn
• Theo dõi huyết áp xâm lấn liên tục hỗ trợ điều trị sốc SXHD nặng kéo dài.
• Thử khí máu phát hiện toan chuyển hóa để điều chỉnh kịp thời.
• Thử các xét nghiệm khác như chức năng đông máu, chức năng gan thận, ion đồ, đường huyết, lactate máu, NH3,…phục vụ cho điều trị sốc SXHD biến chứng tổn thương các cơ quan.
4. Sử dụng thuốc vận mạch
Điều trị sốc SXH chủ yếu là bù dịch nhưng khi đã bù đủ dịch, CVP bình thường mà vẫn còn sốc sẽ sử dụng thuốc vận mạch:
• Dopamin là thuốc vận mạch được chọn lựa đầu tiên trong điều trị sốc kéo dài SXH. Dopamin có tác dụng tăng tưới máu các cơ quan, tăng sức co bóp cơ tim. Ngoài ra Dopamin ít làm tăng nhịp tim nên có thể sử dụng trong trường hợp nhịp tim nhanh 120 – 140 l/p. Liều Dopamin bắt đầu 3 – 5 μg/kg/phút, sau đó tăng dần mỗi 15 phút, tối đa 10 μg/kg/phút.
• Dobutamin được chỉ định trong trường hợp suy tim do quá tải hoặc thất bại với Dopamin. Liều Dobutamin bắt đầu 3 μg/kg/phút, sau đó tăng dần mỗi 15 phút, tối đa 10 μg/kg/phút. Trong trường hợp thất bại với Dopamin sẽ phối hợp Dobutamin với Dopamin liều thấp 3 – 5 μg/kg/phút.
• Nên siêu âm tim đo chức năng co bóp thất trái khi thất bại với Dopamin để kịp thời có chỉ định phối hợp thuốc tăng sức co bóp cơ tim Dobutamin.
Dopamin và Dobutamin phải được sử dụng qua bơm tiêm và bệnh nhân phải được monitor theo dõi nhịp tim để phát hiện rối loạn nhịp tim, đặc biệt là trong giai đoạn tăng liều hoặc liều cao.
Cách pha Dopamin hoặc Dobutamin:
Số mg Dopamin hoặc Dobutamin pha trong 50 ml dextrose 5%
= cân nặng BN (kg) x 3
Tốc độ bơm tiêm (ml/giờ) = Số μg/kg/phút
• Adrenalin hoặc Noradrenalin liều thấp có thể chỉ định trong trường hợp sốc SXHD kéo dài không đáp ứng bù dịch và thuốc vận mạch Dopamin, Dobutamin.
– HA tâm thu tụt hoặc HATB < 50 mmHg:
+ ScvO2< 70%: Adrenalin liều 0,05 – 0,3 μg/kg/phút
+ ScvO2≥ 70%: Nor-Adrenalin liều 0,05 – 0,3 μg/kg/phút.
• Phối hợp Adrenalin và Noradrenalin nếu thất bại khi sử dụng đơn thuần Adrenalin hoặc Noradrenalin.
Nên đo cung lượng tim bằng phương pháp không xâm lấn hoặc xâm lấn nếu có điều kiện để có chỉ định và sử dụng thuốc vận mạch thích hợp.
5. Truyền máu
5.1. Truyền hồng cầu lắng hoặc máu tươi toàn phần
• Chỉ định:
– Xuất huyết tiêu hóa kèm Hct < 35%.
– Sốc kéo dài kèm Hct < 35% hoặc giảm nhanh trên 20% so với trị số ban đầu.
• Liều: máu tươi toàn phần 10 – 20 ml/kg hoặc hồng cầu lắng 5 – 10 ml/kg.
5.2. Truyền huyết tương tươi đông lạnh
• Chỉ định:
– Đang xuất huyết nặng (xuất huyết tiêu hóa, rong kinh, chảy máu mũi, nơi tiêm) kèm rối loạn đông máu nặng (aPPT > 60 giây, PT > 20 giây hoặc INR > 4).
– Chuẩn bị chọc dò màng bụng hoặc màng phổi trên bệnh nhân SXHD có rối loạn đông máu.
– Khi truyền máu toàn phần/hồng cầu lắng khối lượng lớn (> V thể tích máu bệnh nhân).
• Liều: 10 – 20 ml/kg.
5.3. Truyền tiểu cầu đậm đặc
• Chỉ định:
– Đang xuất huyết nặng (xuất huyết tiêu hóa, rong kinh, chảy máu mũi, nơi tiêm) kèm tiểu cầu < 50.000/mm3.
– Chuẩn bị chọc dò màng bụng hoặc màng phổi kèm tiểu cầu < 30.000/mm3
• Liều: 1 đơn vị tiểu cầu đậm đặc/5-10 kg cân nặng (nếu tiểu cầu chiết tách: 1 đơn vị tiểu cầu chiết tách/10kg).
5.4. Truyền kết tủa lạnh
Chỉ định: đang xuất huyết nặng kèm Fibrinogen < 1 g/L. Liều: 1 túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen).
6. Điều trị toan máu
• Chỉ định Bicarbonate:
– Toan chuyển hóa nặng pH < 7,2 hoặc HCO3< 15 mEq/L.
– Toan chuyển hóa kèm PaCO2 < 25 mmHg.
• Liều Bicarbonate ưu trương: 1 – 2 mEq/kg/lần.
7. Chọc hút màng bụng, chọc dò màng phổi
Hầu hết TDMP, MB tự hấp thu. Chỉ chọc hút màng phổi, màng bụng trong trường hợp tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều kèm suy hô hấp thất bại với thở oxy, NCPAP hoặc trước khi có chỉ định đặt nội khí quản. Sau chọc cần theo dõi biến chứng chảy máu.
8. Lọc máu liên tục
• Chỉ định: sốc SXHD kéo dài biểu hiện hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.
• Quá chỉ định:
– Hôn mê sâu glasgow < 5 điểm.
– Sốc lệ thuộc vận mạch liều cao.
– Tổn thương gan nặng (ALT > 2500 đv/L, AST > 5000 đv/L).
• Phương thức lọc máu: lọc máu liên tục tĩnh – tĩnh mạch (Continuous Veno-Venous Hemofiltration: CVVH) hoặc lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (Continuous veno-venous henodiafiltration CVVHDF) nếu có tổn thương gan nặng.
• Thuốc kháng đông được chọn: Fraxiparin. Trong trường hợp có kèm tổn thương gan nặng không dùng thuốc kháng đông.
LƯU ĐỒ TRUYỀN DỊCH VÀ SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG SỐC SXHD KÉO DÀI
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
