PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC Ở TRẺ EM
Ở trẻ em, phần lớn là chấn thương ngực kín, tổn thương thường gặp:
• Dập phổi: thường gặp trong chấn thương ngực kín làm vỡ các mao mạch phổi, hậu quả là máu tràn ngập phế nang gây thiếu oxy. Dập phổi có thể xảy ra khi không có gãy xương sườn.
• Tràn khí, tràn máu màng phổi: tích tụ khí hay máu trong khoang màng phổi gây ra chèn ép phổi, trung thất làm suy hô hấp và giảm cung lượng tim do giảm lượng máu về tim.
• Tràn máu màng tim: máu trong khoang màng tim làm giảm thể tích đổ đầy tâm trương gây giảm cung lượng tim.
• Gãy xương sườn.
I. CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN
Sau khi điều trị tình huống nguy kịch, cấp cứu và phải nghĩ đến chấn thương ngực ở tất cả trẻ có bệnh sử chấn thương nặng kèm khó thở, suy hô hấp:
a. Hỏi bệnh
• Cơ chế chấn thương.
• Thời điểm chấn thương.
• Đau vùng ngực, đau tăng khi thở.
• Khó thở.
• Sơ cứu ban đầu.
b. Thăm khám
• Dấu hiệu suy hô hấp: tím tái, thở nhanh, rút lõm ngực.
• Thành ngực:
– Trầy xước, bầm máu.
– Không đối xứng (tràn máu, tràn khí màng phổi).
– Mảng sườn di động, phì phò khí nơi tổn thương (vết thương xuyên thấu phổi).
• Tĩnh mạch cổ nổi chỉ điểm chèn ép tim hay tràn khí màng phổi áp lực.
• Gõ vang trong tràn khí màng phổi, gõ đục trong tràn máu màng phổi.
• Phế âm giảm một bên trong tràn khí, tràn máu màng phổi.
• Tiếng tim mờ trong tràn máu màng tim.
c. Xét nghiệm
• X-quang ngực:
– Phương tiện chẩn đoán lựa chọn hàng đầu.
– Thực hiện ngay, nhưng không làm chậm trễ điều trị các tổn thương đe dọa tính mạng.
– Chụp tư thế thẳng, nghiêng.
• Công thức máu, dung tích huyết cầu.
• Siêu âm ngực hoặc ngực bụng.
• Đo SpO2.
• Khí máu động mạch khi có suy hô hấp.
• Đo ECG và mắc monitor theo dõi nhịp tim khi nghi ngờ có tổn thương tim.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Dập phổi
• Thường gặp ở trẻ em do sự di động của xương sườn, có hoặc không gãy xương sườn.
• Triệu chứng:
– Khó thở, thở nhanh, tím tái.
– Phổi có ran nổ.
• X-quang phổi: hình ảnh đông đặc phổi. Tuy nhiên, X-quang phổi bình thường cũng không loại trừ.
2. Tràn khí màng phổi có áp lực
• Triệu chứng:
– Khó thở, thở nhanh, tím tái.
– Lồng ngực không di động, gõ vang, giảm phế âm một bên.
– Tĩnh mạch cổ nổi.
• X-quang: hình ảnh tràn khí màng phổi: phổi sáng, khoảng liên sườn dãn rộng, trung thất bị đẩy sang phía đối diện.
3. Tràn máu màng phổi
• Triệu chứng:
– Khó thở, thở nhanh.
– Sốc.
– Phế âm giảm và gõ đục bên tổn thương.
• X-quang: mờ đồng nhất, đẩy trung thất.
• Siêu âm ngực: tràn dịch màng phổi, dịch không thuần nhất.
4. Tràn máu màng tim có dấu chẹn tim
• Triệu chứng:
– Khó thở, thở nhanh, tím tái.
– Sốc.
– Tĩnh mạch cổ nổi.
– Tiếng tim mờ.
• Siêu âm tim: có dịch trong khoang màng tim.
• X-quang ngực: bóng tim to.
• ECG: điện thế ngoại vi thấp.
• Hoặc chọc hút màng tim có máu.
5. Gãy xương sườn
• Điểm đau hoặc nghe tiếng lạo xạo khi nắn dọc xương sườn.
• X-quang ngực: hình ảnh gãy xương sườn.
6 . Mảng sườn di động
• Mảng sườn di động nghịch chiều với cử động hô hấp.
• X-quang ngực: hình ảnh gãy xương sườn > 2 chỗ trên cùng một xương sườn.
III. XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc xử trí
• Cấp cứu ngay tình trạng nguy kịch.
• Khám và đánh giá các tổn thương.
• Điều trị đặc hiệu.
• Theo dõi sát phát hiện và điều trị biến chứng.
2. Xử trí
2.1. Tràn khí màng phổi
• Tràn khí màng phổi lượng ít không suy hô hấp: thường tự hồi phục sau vài ngày, tùy theo mức độ có thể chọc hút giải áp.
• Tất cả trẻ cần thở máy phải đặt ống dẫn lưu màng phổi.
• Tràn khí màng phổi có áp lực (tràn khí màng phổi lượng nhiều trên X-quang kèm suy hô hấp nặng) là trường hợp cấp cứu đe dọa tính mạng.
– Thở oxy qua canuyn hay mặt nạ có túi dự trữ.
– Chọc giải áp màng phổi với kim 18 – 20G, vị trí liên sườn II đường trung đòn, chọc giải áp dựa trên lâm sàng không cần X-quang ngực trong trường hợp khó thở nặng, tím tái.
– Xem xét đặt ống dẫn lưu màng phổi, hút liên tục với áp lực âm0 cmH20 để ngăn ngừa tràn khí màng phổi tái phát.
– Phẫu thuật mở lồng ngực khâu chỗ rách phế quản khi thất bại với dẫn lưu.
2.2. Dập phổi
• Thở oxy qua canuyn.
• Thở áp lực dương qua mũi (NCPAP) khi thất bại oxy.
• Đặt nội khí quản giúp thở với PEEP 5-10 cmH20 khi thất bại với CPAP.
• Tránh bù dịch quá tải vì đây là yếu tố thuận lợi của hội chứng ARDS.
2.3. Tràn máu màng phổi
• Truyền máu.
• Thở oxy qua canuyn.
• Đặt dẫn lưu màng phổi.
• Chỉ định phẫu thuật mở lồng ngực cầm máu khi:
– Lượng máu lấy ra ở lần đầu > 10 – 15 ml/kg.
– Hoặc lượng máu tiếp tục mất trong vòng 4 giờ > 2 – 4 ml/kg/giờ hay > 10% thể tích máu.
2.4. Tràn máu màng tim có dấu hiệu chẹn tim (suy hô hấp, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng tim lượng nhiều trên siêu âm):
• Thở oxy qua canuyn.
• Nếu sốc thì truyền dịch và máu chống sốc.
• Chọc hút màng tim dưới mũi ức dưới hướng dẫn siêu âm.
• Hội chẩn bác sĩ chuyên khoa tim mạch, phẫu thuật tim nếu cần.
• Chỉ định phẫu thuật mở dẫn lưu màng ngoài tim khi máu tái lập nhanh và có dấu hiệu chẹn tim tái phát.
2.5. Gãy xương sườn, mảng sườn di động
• Không cố định hay thắt đai thành ngực khi gãy xương sườn một chỗ không di lệch.
• Giảm đau.
Mảng sườn di động do gãy > 2 chỗ trên một xương sườn:
– Thở oxy, giảm đau.
– Băng cố định xương gãy.
Chỉ định phẫu thuật: khi gãy xương sườn di lệch nhiều.
2.6. Chấn thương xuyên thấu ngực
• Nếu còn vật đâm xuyên, không lấy ra, mà chỉ lấy trong phòng mổ.
• Phẫu thuật cắt lọc vết thương và điều trị các tổn thương đi kèm.
• Tràn khí màng phổi hở (nghe tiếng khí thoát ra qua vết thương xuyên thấu):
– Thở oxy.
– Bịt kín vết thương với băng ép (băng kín 3 phía, chừa 1 phía để khí thoát ra được khi thở ra).
– Đặt ngay ống dẫn lưu ngực.
2.7. Thoát vị hoành do chấn thương
• Đặt thông dạ dày để giải áp.
• Phẫu thuật khâu vá cơ hoành.
2.8. Vỡ mạch máu lớn
Thường tử vong nhanh trước xử trí.
• Hồi sức chống sốc mất máu.
• Phẫu thuật tối khẩn cầm máu.
2.9. Tràn khí trung thất
• Thường không triệu chứng và hồi phục tự nhiên.
• Chẩn đoán dựa vào X-quang ngực.
• Thường kết hợp với tràn khí màng phổi.
• Tìm và điều trị nguyên nhân: có thể là thủng khí phế quản hoặc vỡ thực quản.
|
Vấn đề |
Mức độ chứng cứ |
|
Tràn khí màng phổi lượng ít không suy hô hấp: thường tự hồi phục sau vài ngày, tùy theo mức độ có thể chọc hút giải áp. |
Độ II, Management of pediatric trauma. William L. Buntain, M.D |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
