ĐIỀU TRỊ PHỎNG – BỎNG Ở TRẺ EM

PHỎNG – BỎNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phỏng (bỏng) là một tai nạn thường gặp ở trẻ em. Nguyên nhân chính yếu là tiếp xúc với chất lỏng nóng (hơn 70%) thường nhất ở trẻ 18-36 tháng. Phỏng lửa là nguyên nhân đứng hàng thứ hai. Phỏng không chỉ là một tai nạn ở ngoài da, mà trong những trường hợp nặng, nó còn gây nên những rối loạn lan rộng trong cơ thể; bao gồm hai giai đoạn: giai đoạn sớm với các rối loạn về huyết động chiếm ưu thế và giai đoạn sau đó với các vấn đề về thiếu dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch. Dù có những tiến bộ trong việc điều trị, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao (khoảng 7% các trường hợp nhập viện). Việc điều trị đòi hỏi nhiều công sức, tốn kém, để lại nhiều di chứng nặng nề về thẩm mỹ và chức năng.

II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán một BN phỏng bao gồm: vị trí, độ sâu, diện tích, nguyên nhân, thời gian từ khi bị phỏng đến nay, các cách điều trị đã được áp dụng và các biến chứng của phỏng.

1. Vị trí

Phỏng vùng mặt (có nguy cơ về hô hấp, mất thẩm mỹ), vòng quanh chu vi thân hoặc chi (có nguy cơ chèn ép cản trở hô hấp, tuần hoàn), bàn tay, bàn chân, hay các khớp (có nguy cơ về chức năng), tầng sinh môn (có nguy cơ nhiễm trùng cao) → cần được điều trị nội trú tại BV.

2. Độ sâu

• Độ I: phỏng thượng bì, lớp tế bào đáy còn nguyên. Da đỏ, rát như phỏng nắng.

• Độ II: tổn thương toàn bộ lớp thượng bì, còn một phần lớp tế bào đáy. Bóng nước tạo thành là do tách giữa lớp thượng bì và trung bì. Nền bóng nước đỏ và còn cảm giác. Trong đó, độ II(a) thì lớp tế bào đáy còn toàn vẹn phần lớn; II(b) thì chỉ còn tế bào biểu mô ở phần sâu các nang lông, và các tuyến mồ hôi.

• Độ III: tổn thương lan đến lớp trung bì, lớp dưới da: không còn tế bào đáy, không còn lông móng, không còn cảm giác. Đáy thương tổn trắng bệch.

• Độ IV: tổn thương sâu hơn đến lớp mỡ, cân, cơ, xương.

Ý nghĩa: độ I, II(a): phỏng nông, có khả năng tự lành; độ II(b), III, IV là phỏng sâu, để lại sẹo co kéo, cần phải ghép da.

3. Diện tích

Dựa vào sơ đồ diện tích da theo tuổi (Lund &Browder)

Vùng (mặt trước và mặt sau)/Tuổi	<1 T	1 – 4 T	5 – 9 T	10-14 T	15 T	Người lớn
Đầu và mặt	19	17	13	11	9	7
Cổ (trước và sau)	2	2	2	2	2	2
Thân trước/sau	13	13	13	13	13	13
Mông (P)/(T)	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
CQSD	1	1	1	1	1	1
Cánh tay (P)/(T)	4	4	4	4	4	4
Cẳng tay (P)/(T)	3	3	3	3	3	3
Bàn tay (P)/(T)	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Đùi (P)/(T)	5,5	6,5	8	8,5	9	9,5
Cẳng chân (P)/(T)	5	5	5,5	6	6,5	7
Bàn chân (P)/(T)	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5

4. Nguyên nhân

Về độ sâu, thường phỏng lửa > dầu sôi > nước sôi. Phỏng xăng, cháy nhà phải chú ý tìm phỏng đường hô hấp, ngộ độc khí từ đám cháy.

5. Thời gian từ khi bị phỏng đến nay

Phải biết giờ để tính tốc độ bù dịch trong sốc phỏng. Sốc phỏng chỉ trong 48 giờ đầu, XHTH thường chỉ trong 10 ngày đầu.

6. Các cách điều trị đã áp dụng

Biết lượng dịch đã truyền để tính dịch bù, biết kháng sinh đã dùng để duy trì, biết đã dùng Morphin hay chưa để đánh giá tri giác, biết các cách xử trí của gia đình (bôi nước mắm, mỡ trăn, kem đánh răng…) để có kế hoạch làm vệ sinh vùng phỏng.

7. Các biến chứng của Phỏng

Sốc, nhiễm trùng, XHTH, RLĐM, suy thận cấp.

PHAN LOẠI:

• Phỏng nặng:

> 20% độ II hay > 10% độ III hay > 5% độ IV;

– Tất cả các trường hợp phỏng ở sơ sinh (dù diện tích bao nhiêu);

– Phỏng ở trẻ nhũ nhi > 5%,

– Phỏng có biến chứng nặng (sốc, nhiễm trùng huyết, XHTH…)

– Phỏng đường hô hấp hay có ngộ độc khí từ đám cháy.

• Phỏng trung bình:

– 10 – 20% độ II hay 5 – 10% độ III hay 2 -5% độ IV;

– Các trường hợp phỏng có nguy cơ để lại sẹo xấu, ảnh hưởng thẩm mỹ, chức năng (tùy vị trí phỏng).

• Phỏng nhẹ: chỉ có nguy cơ nhiễm trùng nhẹ (< 10% độ II hoặc < 2% độ III).

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị đặc hiệu

a. Phỏng nhẹ: có thể điều trị ngoại trú.

• Vết phỏng: rửa sạch, cố gắng bảo tồn các bóng nước nếu được, băng kín với pommade Silverin (Sulfadiazin bạc) hay pommade betadin hay gạc mỡ betadin. Phỏng vùng mặt dùng pommad có kháng sinh Neomycin. Thay băng mỗi ngày, mỗi 2 ngày hay sau 7 ngày tùy điều kiện vết phỏng.

• Thuốc: kháng sinh uống (Cefalexin) và giảm đau uống (Paracetamol) trong suốt thời gian còn băng, SAT.

• Tái khám lại với BS Khoa Phỏng.

b. Phỏng trung bình và nặng: điều trị tại Khoa Phỏng (cách ly thân nhân)

• Tiếp nhận bệnh nhân: đánh giá tổng trạng BN, hỏi sơ lược bệnh sử.

– Cởi bỏ quần áo BN, cân BN, tắm phỏng (nếu được), đặt BN vào giường bệnh với drap vô trùng.

– Lấy dấu hiệu sinh tồn, đo chiều cao BN (nằm).

– Thiết lập đường tĩnh mạch nhanh chóng (dịch điện giải). Theo Demling, nên ưu tiên: đường TM ngoại biên vùng da lành > TMNB vùng phỏng > TM trung ương vùng da lành > TM trung tâm vùng phỏng vì nguy cơ nhiễm trùng.

– Đánh giá độ rộng và độ sâu của phỏng và các tổn thương phối hợp.

• Hồi sức: tùy theo tình trạng BN: thở oxy mũi, đặt NKQ, dịch truyền chống sốc (xin xem bài sốc), sưởi đèn, đặt CVP, đặt thông tiểu để theo dõi. Công thức truyền dịch đơn giản nhất cho 24 giờ đầu tiên là công thức của Parkland: 4 ml dịch điện giải x Cân nặng BN (kg) x Phần trăm diện tích phỏng

• Kháng sinh:

– Phỏng trung bình: có thể dùng Bactrim uống hay một Cephalosporin thế hệ thứ I (Cefaloject 50 – 100 mg/kg/ngày).

– Phỏng nặng: kết hợp một Cephalosporin thế hệ thứ III (Cefotaxim 10000 mg/kg/ngày) với một Aminoglycosid (Gentamicin 5 mg/kg/ngày).

• Giảm đau: các trường hợp trung bình dùng Paracetamol (60-75 mg/kg/ngày). Trong các trường hợp phỏng nặng, Morphin (sulfate) được sử dụng với liều 0,1 – 0,15 mg/kg/liều với 4 – 6 liều/24 giờ.

• Phòng ngừa uốn ván: trong tình hình hiện nay, tất cả các bệnh nhân bị phỏng đều được chích SAT (1500 đơn vị, TDD), dù trước đó đã có chích ngừa hay chưa.

• Phòng ngừa XHTH: trong các trường hợp phỏng nặng, có chỉ định dùng kháng Histamin H2 như Ranitidin (4-5 mg/kg/ngày, chia làm 3 cữ, nhỏ giọt TM chậm), hay Cimetidin (20 mg/kg/ngày, tiêm TM chậm). Thông dạ dày được đặt để theo dõi và để nuôi ăn qua thông khi có chỉ định.

• Làm các XN CLS để theo dõi: – Máu: Hct, CTM – dạng huyết cầu; glycemie, ion đồ. Nếu cần thì thêm uree-creatinin, tiểu cầu- chức năng đông máu, protidemie, khí máu, Hb, HbCO…

– Nước tiểu: TPTNT, nếu cần thì thêm tỷ trọng nước tiểu, Na+, K+, protein, đường, Hb, myoglobin.

– Cấy dịch vết phỏng trong trường hợp vết phỏng nhiễm, cấy máu khi BN đã điều trị tại nơi khác, nay nhập viện với biểu hiện NTH.

• Xử lý vết phỏng: vết phỏng cần được thay băng, rửa sạch sẽ (khi tổng trạng cho phép), bôi Sulfadiazin bạc và băng kín. Tranh thủ khám và ghi nhận tổn thương của phỏng khi thay băng.

– Mời ngoại khoa can thiệp các mảng da cứng cản trở hô hấp, tuần hoàn; mời các chuyên khoa khác khám các tổn thương (mắt, TMH, ngoại TK, chỉnh hình.).

– Trong những ngày sau đó, da chết sẽ được cắt lọc dần.

– Vết phỏng được tắm, thay băng với cách khoảng thời gian tùy tình trạng tổn thương. Trong những ngày sau đó, tùy thuộc vào tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mà ta có thể dùng: pommade betadin (khi nghi ngờ nhiễm trùng do tụ cầu), hoặc creme Biafine (Trolamine – khi tổn thương mất chất nhiều) hoặc sử dụng màng sinh học collagene (khi tổn thương sạch, không nhiễm trùng, không nhiều dịch tiết) để che phủ vết phỏng. Ghép da nếu cần.

2. Điều trị biến chứng

a. Nhiễm trùng

– Nhiễm trùng huyết: khi đã có kết quả cấy vi trùng, điều trị theo kháng sinh đồ. Nếu tình trạng nhiễm trùng tăng lên thì tùy vào lâm sàng: nếu nghĩ do Staphylocoque (đốm da beo, khuyết phỏng, hình ảnh X-quang phổi.) ta dùng thêm Vancomycin hay Rifamycin; nếu nghĩ do Gr(-), ta dùng một Cephalosporin III (Cefotaxim 200 mg/kg, hay Ceftriaxon, Ceftazidim…) với một Aminoglycosid (Neltimycine, Amikline…). Nếu nặng hơn, có thể dùng Quinolon thế hệ II (Cipro hay Pefloxacin TM) hay Imiprenem.

b. XHTH: BN được truyền máu hoặc các chế phẩm của máu tùy vào tình trạng xuất huyết và chức năng đông máu. Các biện pháp có thể được áp dụng sau đó như trong một trường hợp XHTH do loét dạ dày – tá tràng: đặt thông dạ dày, rửa dạ dày, nội soi tiêu hóa trên và chích cầm máu, mổ khâu cầm máu. Trong mọi trường hợp đều phải xem lại hiệu quả của việc giảm đau và chống nhiễm trùng. Nhịn ăn đường miệng hoàn toàn cho đến khi dịch dạ dày trong trở lại.

c. Cao HA: dùng thuốc hạ áp. (giảm đau tốt cũng làm hạ áp một phần)

d. Thiếu máu

– Giảm thể trọng: truyền máu khi Hct < 25%. Trong XHTH, truyền khi Hct < 30%. Kết hợp với một chế độ dinh dưỡng tốt để tạo máu.

e. Sẹo xấu, mất thẩm mỹ, mất chức năng: phẫu thuật phối hợp với vật lý trị liệu can thiệp (sau tai nạn ít nhất 6 tháng hoặc 1 năm).

3. Điều trị hỗ trợ

a. Dinh dưỡng: trong phỏng có hiện tượng tăng chuyển hóa, đòi hỏi phải được nuôi ăn sớm với chế độ ăn giàu dinh dưỡng (xin xem thêm bài Bù dịch trong phỏng).

b. Vật lý trị liệu

– Phục hồi chức năng: được quan tâm ngay từ ngày đầu (dù có thể BN có sốc) để tránh các biến chứng viêm phổi, teo cơ, cứng khớp do nằm lâu và tránh biến chứng sẹo phỏng xấu, gây mất chức năng.

IV. Săn sóc và theo dõi

1. Giai đoạn cấp (sốc)

• Thử Hct mỗi 8 giờ đối với BN phỏng nặng.

• Theo dõi tri giác, M, HA, nhịp thở, SaO2, thông dạ dày (nếu có XHTH), lượng nước tiểu/giờ. Công thức bù dịch chỉ có giá trị hướng dẫn, chính sinh hiệu BN có giá trị quyết định lượng và tốc độ dịch truyền.

• Sau 24 giờ, kiểm tra lại các chỉ số sinh hóa (ion đồ, dự trữ kiềm).

2. Giai đoạn sau

• Sinh hiệu, tình trạng vết phỏng, tình trạng nhiễm trùng, tình trạng thiếu máu, tình trạng dinh dưỡng… được theo dõi mỗi ngày.

• Cân nặng, ion đồ, protid máu/tuần.

• Chăm sóc và thay cathéter TM, thông dạ dày, thông tiểu theo hạn.

• Cấy mủ kiểm tra khi kháng sinh không đáp ứng.

3. Sau khi xuất viện

Tái khám sau 1-2 tuần và 6 tháng – 1 năm sau, cùng với VLTL.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com