ĐẶC ĐIỂM HỒI SỨC SAU MỔ MỘT SỐ BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM
Hiểu rõ những đặc điểm giải phẫu, sinh lý của từng tật tim sau sửa chữa, dự đoán và phát hiện sớm các vấn đề sau mổ nhằm đưa ra kế hoạch điều trị thích hợp sẽ góp phần làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật tim bẩm sinh. Bài trình bày dưới đây tóm tắt một số đặc điểm về hồi sức sau mổ các tật tim bẩm sinh thường gặp tại Bệnh viện Nhi Đồng 1.
I. THÔNG LIÊN THẤT
Các vấn đề sau mổ:
• Tăng áp động mạch phổi. Dự đoán tăng áp động mạch phổi sau mổ nếu:
– Trẻ > 3- 6 tháng tuổi có áp lực động mạch phổi cao trước mổ.
– Trẻ có hội chứng Down.
– Trẻ trước mổ có lượng máu lên phổi thấp nhưng áp lực động mạch phổi cao (kháng lực mạch máu phổi cao).
• Rối loạn nhịp tim (bloch nhĩ thất, nhịp nhanh trên thất, kể cả nhịp nhanh bộ nối).
• Phù phổi cấp và hoặc phù nề đường thở nhỏ gây khò khè, ứ khí. Các vấn đề này thường có từ trước mổ và tồn tại vài ngày sau mổ, sau đó giảm dần và tự hết. Nếu khò khè và ứ khí nhiều, nên giảm tần số máy thở, kéo dài thời gian thở ra.
• Thông liên thất tồn lưu.
Kế hoạch điều trị thông thường sau mổ:
• Thông liên thất lỗ nhỏ hoặc trẻ lớn: Không cần vận mạch. Rút nội khí quản sớm sau mổ. Tránh truyền máu nếu dịch mồi trong tuần hoàn ngoài cơ thể không sử dụng máu.
• Tăng lưu lượng máu lên phổi, có cao áp động mạch phổi trước mổ hoặc tổn thương giải phẫu phức tạp: Thở máy suốt đêm, cai máy cẩn thận, rút nội khí quản khi huyết động học ổn. Thường cần sử dụng vận mạch và thuốc giãn mạch.
• Thông liên thất nhiều lỗ, tim 1 thất và một vài loại thông liên thất phức tạp khác có thể cần phẫu thuật tạm thời để giảm lượng máu lên phổi nếu không thể phẫu thuật triệt để được.
II. HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
Các vấn đề sau mổ:
• Tăng huyết áp sau mổ (do kích thích thần kinh giao cảm ở eo động mạch chủ trong lúc mổ và sự phóng thích renin của tế bào cạnh cầu thận).
• Hội chứng sau mổ hẹp eo động mạch chủ: viêm hoại tử mạch máu nhỏ ở mạc treo. Đau bụng dữ dội, sau đó cao huyết áp, sốt, đề kháng thành bụng, ói, tắc ruột, tiêu phân đen, tăng bạch cầu. Xảy ra 2-3 ngày sau mổ. Tần suất cao ở bệnh nhân co thắt động mạch chủ nặng và cao huyết áp. Hội chứng này được điều trị và hoặc phòng ngừa bằng cách kiểm soát tốt tăng huyết áp sau mổ.
• Thiếu máu tủy gây liệt chi. Nguy cơ cao nếu thời gian kẹp động mạch chủ xuống kéo dài > 20 phút.
• Hẹp eo động mạch chủ tái phát.
• Giảm cung lượng tim ở trẻ sơ sinh, hoặc trẻ nhỏ có rối loạn chức năng thất trái trước mổ hoặc hẹp eo động mạch chủ kèm các tổn thương phức tạp trong tim cần phải chạy tuần hoàn ngoài cơ thể để mổ.
• Tăng áp động mạch phổi sau mổ: gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hẹp eo động mạch chủ và thông liên thất.
• Tổn thương các cấu trúc gần cung động mạch chủ: ống ngực (gây tràn dịch dưỡng chấp), thần kinh quặt ngược thanh quản (gây liệt dây thanh 1 bên), thần kinh hoành (gây liệt cơ hoành).
Kế hoạch điều trị thông thường sau mổ:
• Sơ sinh và trẻ nhỏ:
– An thần, thở máy kiểm soát 12- 24 giờ. Theo dõi tăng áp động mạch phổi.
– Vận mạch Dopamin, Milrinon nếu có rối loạn chức năng tim.
– Kiểm soát tăng huyết áp bằng truyền tĩnh mạch Sodium Nitropruside ± Nitrogrycerin. Khi bệnh nhân có thể uống hoặc gavage được, chuyển sang Captopril (nếu chức năng thận tốt) hoặc Labetalol hoặc Propranolol uống.
– Dịch duy trì 2/3 nhu cầu.
– Giảm đau tốt bằng Morphin hoặc Fentanyl truyền tĩnh mạch.
• Trẻ lớn
– Rút nội khí quản sớm sau mổ.
– Kiểm soát tăng huyết áp bằng truyền tĩnh mạch Nicardipin hoặc Sodium Nitroprusid.
– Theo dõi xẹp phổi hoặc tràn khí màng phổi sau mổ.
– Dịch duy trì 100% nhu cầu.
– Giảm đau tốt bằng tê ngoài màng cứng hoặc Morphin truyền tĩnh mạch.
III. TỨ CHỨNG FALLOT
Vấn đề sau mổ sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot:
• Giảm cung lượng tim: cung lượng tim thường giảm thấp nhất khoảng 12 giờ sau mổ. Nguyên nhân có thể gặp:
(a) Rối loạn nhịp tim:
– Nhịp nhanh bộ nối (Junctional Ectopic Tachycardia JET)
– Block nhĩ thất.
– Nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại, ngoại tâm thu thất do ổ phát nhịp ngoại vị (ventricular ectopy).
(b) Rối loạn chức năng tâm trương thất phải do thất phải dày, chưa dãn nở tốt sau mổ. Xử trí bằng cách giữ CVP cao, nhịp tim đồng bộ nhĩ thất, giảm áp lực trong lồng ngực. Vài ngày sau mổ, độ dãn nở của thất phải sẽ cải thiện.
(c) Thông liên thất tồn lưu hoặc bỏ sót nếu gây ảnh hưởng huyết động, cần được mổ lại.
(d) Tắc nghẽn buồng thoát thất phải tồn lưu gây ảnh hưởng huyết động, rối loạn nhịp thất, cần hội chẩn phẫu thuật viên xem xét mổ lại. (Chấp nhận áp lực thất phải < 2/3 áp lực thất trái hoặc huyết áp hệ thống).
(e) Hở van động mạch phổi, thường gặp sau mổ có đặt patch xuyên vòng van động mạch phổi, ít khi là vấn đề sớm sau mổ.
(f) Giảm chức năng thất trái có thể do bảo vệ cơ tim kém, hở van 2 lá nặng, thông liên thất tồn lưu, tuần hoàn bàng hệ lớn.
• Phù phổi cấp do chức năng thất trái giảm nặng, tăng tính thấm thành mạch sau tuần hoàn ngoài cơ thể.
• Tràn dịch màng phổi sau mổ. Thường gặp nếu có rối loạn chức năng tâm trương thất phải. Cần đặt dẫn lưu để tối ưu hóa chức năng hô hấp và rút nội khí quản sớm.
Kế hoạch điều trị sau mổ sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot:
• Các theo dõi chuẩn sau mổ gồm: điện tâm đồ, huyết áp động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực nhĩ trái, áp lực động mạch phổi (hữu ích trong trường hợp có thông liên thất tồn lưu, hẹp đường thoát thất phải tồn lưu, kháng lực mạch máu phổi cao), dây điện cực tạm thời.
• Tiếp tục vận mạch liều thấp. Các thuốc vận mạch thường dùng sau mổ: Milrinon, Dopamin, Adrenalin.
• Siêu âm tim kiểm tra nếu có khuynh hướng phải tăng liều thuốc vận mạch vì giảm huyết áp, toan chuyển hóa… để tìm nguyên nhân giảm cung lượng tim.
• Đặt dẫn lưu màng phổi sớm, nếu cần.
IV. HỒI LƯU BẤT THƯỜNG TĨNH MẠCH PHỔI TOÀN PHẦN
Các vấn đề sau mổ:
• Tăng áp động mạch phổi: Nặng nếu.
– (a) Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi trước mổ (thường gặp ở thể dưới tim, đôi khi thể trên tim có tĩnh mạch thẳng đứng bị chèn ép).
– (b) Thất trái nhỏ, kém đàn hồi (áp lực nhĩ trái cao làm tăng áp động mạch phổi dẫn đến suy chức năng thất phải và cuối cùng suy chức năng thất trái.)
• Giảm cung lượng tim. Thường do thất trái nhỏ, kém đàn hồi, do đó cung lượng tim phụ thuộc nhịp tim. Thể tích đổ đầy tim trái có thể bị giảm khi có cao áp động mạch phổi, dãn thất phải. Nên đổ đầy chậm và tránh đổ đầy quá mức vì sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái gây tăng áp động mạch phổi. Đôi khi cần phải cài máy tạo nhịp tạm thời chế độ AOO để duy trì nhịp tim đủ đạt cung lượng tim tốt nhất.
• Sung huyết tĩnh mạch phổi có thể tồn tại vài ngày sau mổ.
• Suy hô hấp: tổn thương hô hấp trước mổ bị gia tăng sau tuần hoàn ngoài cơ thể.
• Loạn nhịp sau mổ (5- 10% trường hợp): hay gặp nhịp nhanh trên thất, kể cả nhịp nhanh bộ nối (JET).
Kế hoạch điều trị sau mổ:
• Theo dõi liên tục áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi, áp lực nhĩ trái rất quan trọng để phát hiện nguyên nhân ban đầu của giảm cung lượng tim và hướng dẫn điều trị.
• Vận mạch: sử dụng trong 24- 48 giờ đầu sau mổ để chờ phục hồi chức năng cơ tim.
– Dobutamin 3- 10 μg/kg/phút & Dopamin 5- 10 μg/kg/phút thường được sử dụng.
– Epinephrin 0,03-0,15 μg/kg/phút cũng hiệu quả.
– Nếu không đáp ứng với các thuốc trên hoặc bệnh nhân tăng áp động mạch phổi, dùng Milrinon 0,5- 0,75 μg/kg/phút. Đảm bảo đổ đầy tim đủ trước khi dùng Milrinon.
• Sử dụng Milrinon và Fentanyl khi có tăng áp động mạch phổi (xem bài các vấn đề sau mổ tim).
• Cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ có thể được điều trị bằng sốc điện chuyển nhịp, duy trì với digoxin. Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại được điều trị với sốc điện, kích nhĩ vượt tần số hoặc adenosin. Nhịp nhanh bộ nối được điều trị bằng làm lạnh hệ thống, giảm liều các thuốc kích thích giao cảm nếu có thể, an thần, giảm đau tối đa. Nếu không đáp ứng và có rối loạn huyết động, dùng Amiodaron. (xem bài rối loạn nhịp tim).
• Siêu âm tim khi huyết động học không ổn định. Tìm tắc nghẽn tĩnh mạch phổi tại miệng nối hoặc riêng lẻ ở các tĩnh mạch phổi, đánh giá chức năng tim, dấu hiệu cao áp động mạch phổi, tràn dịch màng tim.
V. HOÁN VỊ ĐẠI ĐỘNG MẠCH
Phẫu thuật chuyển gốc động mạch: thường được thực hiện 1-2 tuần tuổi nếu không có thông liên thất và khoảng 1- 2 tháng tuổi nếu có thông liên thất.
Các vấn đề sau mổ:
• Giảm cung lượng tim: do phẫu thuật phức tạp gây rối loạn chức năng thất trái, hoặc thất trái chưa được chuẩn bị để thích nghi với tuần hoàn hệ thống sau phẫu thuật (đặc biệt ở các trường hợp mổ trể ở trẻ không có thông liên thất, áp lực thất trái trước mổ thấp), hoặc có thể là dấu hiệu của thiếu tưới máu mạch vành.
• Vấn đề bất thường giải phẫu động mạch vành. Nguy cơ cao nếu các mạch vành xuất phát từ 1 lỗ duy nhất hoặc mạch vành đi xuyên thành.Có thể gây dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ hoặc ngoại tâm thu thất hoặc rối loạn nhịp tim. Đo ECG 12 chuyển đạo (xem thay đổi song T, ST) và siêu âm tim kiểm tra.
• Tăng áp động mạch phổi.
• Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh trên thất, kể cả nhịp nhanh bộ nối, block nhĩ thất, ngoại tâm thu thất (loại trừ bất thường mạch vành).
• Giảm chức năng thận. Nếu lượng nước tiểu < 1 ml/kg/giờ, điều chỉnh huyết áp hợp lý, bắt đầu Furosemid truyền tĩnh mạch liều 0,1-0,4 mg/kg/giờ. Nếu thất bại với Furosemid khoảng 3 giờ, cần phải lọc màng bụng. Thể tích 10ml/ kg/chu kỳ 30 phút để tránh biến chứng hô hấp do lọc màng bụng thể tích cao. Dịch lọc Isotonic (1,5%) hoặc hypertonic (4,25%) ở nhiệt độ 20-40oC, tùy tình trạng dịch của bệnh nhân, kali máu và nhiệt độ cơ thể.
Kế hoạch điều trị thông thường sau mổ:
• An thần, giảm đau bằng fentanyl + midazolam truyền tĩnh mạch, dãn cơ vercuronium tiêm tĩnh mạch khi cần hoặc truyền tĩnh mạch liên tục ít nhất 24 giờ đầu sau mổ.
• Vận mạch:
– Milrinon 0,5 μg/kgphút trong 2-3 ngày.
– Dopamin liều thấp có thể sử dụng trong 2- 5 ngày.
– Adrenalin liều 0,02- 0,2 μg/kgphút có thể sử dụng nếu rối loạn chức năng thất trái nặng sau mổ. Nếu phải tăng liều adrenalin lên 0,3 μg/kgphút, để hở xương ức sẽ tốt hơn.
• Giãn mạch: Sử dụng các thuốc dãn mạch sau mổ chuyển gốc động mạch đặc biệt quan trọng trong thời gian chờ đợi sự thích nghi của thất trái với tuần hoàn hệ thống.
– Nitroglycerin liều 1 μg/kgphút trong 24- 48 giờ để ngừa co thắt mạch vành.
– Sodium Nitropruside liều 0,5-4 μg/kgphút nếu có cao huyết áp.
• Siêu âm tim kiểm tra nếu huyết động không ổn. Đánh giá chức năng tim, tắc nghẽn đường ra của thất trái, cao áp động mạch phổi, tràn dịch màng tim….
VI. KÊNH NHĨ THẤT
Các vấn đề sau mổ:
• Tăng áp động mạch phổi, đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng Down.
• Hở van nhĩ thất trái tồn lưu. Có thể hở nặng thêm nếu dãn thất trái (tránh đổ đầy quá mức).
Nếu bệnh nhân có đặt đường theo dõi áp lực nhĩ trái, hỏi bác sĩ gây mê mức áp lực nhĩ trái trong phòng mổ liên quan đến cung lượng tim tốt nhất và cố gắng duy trì áp lực nhĩ trái xung quanh mức đó. Nếu áp lực nhĩ trái cao, đo áp lực tâm thu và trâm trương nhĩ trái (20/6 gợi ý hở van hai lá, 19/12 gợi ý dãn thất trái hoặc suy chức năng thất trái.). Siêu âm tim kiểm tra:
– Đầu catheter theo dõi áp lực nhĩ trái ở đúng vị trí ?
– Mức độ hở van nhĩ thất trái và độ chênh áp lực của phổ hở van nhĩ thất trái? Sử dụng thuốc dãn mạch liều thấp (Mirinon, sodium nitroprusid). Có thể thử dùng lợi tiểu.
• Thông liên thất tồn lưu.
• Các tổn thương giải phẫu phối hợp (Tứ chứng fallot, hẹp van động mạch phổi, thất trái nhỏ.): làm gia tăng tính phức tạp của giai đoạn hậu phẫu.
• Cai máy thở thất bại: nghi ngờ hở van nhĩ thất trái hoặc luồng thông trái phải tồn lưu đáng kể.
• Giảm cung lượng tim: Có thể do rối loạn chức năng cơ tim (bảo vệ cơ tim chưa tốt), nghẽn đường ra của thất trái, nghi ngờ hở van nhĩ thất trái tồn lưu, một phần do thay đổi đột ngột về sinh lý sau sửa chữa kênh nhĩ thất toàn phần (tăng hậu tải của thất trái sau đóng thông liên thất và sửa chữa hở van hai lá), đôi khi do luồng thông trong tim tồn lưu.
• Rối loạn nhịp tim: Block nhĩ thất, nhịp nhanh bộ nối.
Kế hoạch điều trị sau mổ:
• Ngủ sâu, giãn cơ ít nhất 8 giờ đầu sau mổ.
• Vận mạch: Milrinon, Dopamin, Adrenalin trong 24- 48 giờ sau mổ.
• Dãn mạch: Sodium Nitroprusid.
• Tránh đổ đầy quá mức, nhất là trong 24 giờ đầu sau mổ vì sẽ làm giãn vòng van nhĩ thất trái, tăng mức độ hở van nhĩ thất trái, đưa đến giảm cung lượng tim, tụt huyết áp.
• Cai máy thở sáng hôm sau nếu huyết động ổn.
• Siêu âm tim kiểm tra nếu huyết động không ổn. Đánh giá chức năng tim, luồng thông tồn lưu, hở van nhĩ thất tồn lưu, nghẽn đường ra của thất trái, tràn dịch màng tim.
VII. BLALOCK – TAUSSIG SHUNT (BT SHUNT) CẢI TIẾN
Là phẫu thuật tạm thời trong trường hợp tổn thương giải phẫu có giảm lưu lượng máu lên phổi nhưng phẫu thuật triêt để chưa thể thực hiện được.
Ảnh hưởng của luồng thông chủ – phổi, kể cả BT shunt:
• Hạ huyết áp hệ thống, tăng tuần hoàn phổi (dễ xảy ra hơn nếu ống động mạch chưa cột).
• Quá tải thể tích thất hệ thống (thường là thất trái), kèm giãn và có thể suy thất đó.
• Giảm huyết áp tâm trương, tăng huyết áp tâm thu và độ nảy của mạch do hiện tượng “ trộm” máu từ tuần hoàn hệ thống. Cần theo dõi huyết áp tâm thu và tâm trương, không theo dõi huyết áp trung bình.
Kế họach điều trị thông thường sau mổ:
• Điều chỉnh FiO2 và thông số máy thở để đạt SpO2 75-85%, PaO2 35-40mmHg, PaCO2 ban đầu # 40 mmHg.
• Tiếp tục heparin ít nhất 10 đơn vị/kg/giờ từ phòng mổ, kiểm tra đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ, chỉnh liều Heparin để duy trì aPTT bệnh/chứng 1,5- 2. Khi có thể cho thuốc bằng đường tiêu hóa, bắt đầu Aspirin 5 mg/kg/ngày.
• Giữ Hb 140-160 g/L.
• Duy trì đủ huyết áp tâm thu và tâm trương với vận mạch liều thấp, thận trọng khi đổ đầy. Cẩn thận với các thuốc giãn mạch, lợi tiểu.
• Lượng dịch duy trì 100% nhu cầu.
• Nếu đã dùng PGE1 > 72 giờ trước mổ, giảm dần liều thật chậm và ngừng trong 1- 2 ngày.
• Ngừng các thuốc an thần, dãn cơ sau 12 giờ nếu huyết động ổn và lactat < 2 ít nhất 4 giờ,
và sau khi hội ý với bác sĩ chịu trách nhiệm chính đơn vị hồi sức tim (CICU consultant).
Các vấn đề sau mổ:
• Luồng thông quá lớn (SpO2 > 90% kèm huyết áp tâm trương thấp) gây sung huyết phổi (thường 1 bên) và giảm tưới máu hệ thống (giảm huyết áp, toan chuyển hóa, tăng lactat máu, thiểu niệu). Giảm FiO2 xuống 0,21; giảm tần số thở máy xuống để tăng PaCO2 lên 50 mmHg; Nếu cần, tăng PEEP và thời gian hít vào (Ti); Điều chỉnh thiếu hụt thể tích tuần hoàn; Truyền hồng cầu lắng nâng Hb lên 140- 160 g/L. Đôi khi cần điều trị suy tim cho đến khi bệnh nhân phát triển vừa kích thước BT shunt. Một số ít trường hợp cần mổ lại thay BT shunt nhỏ hơn hoặc siết bớt BT shunt.
• Nếu ống động mạch chưa cột, báo phẫu thuật viên cột ống động mạch nếu có dấu hiệu giảm tưới máu hệ thống, toan chuyển hóa, độ bão hòa oxy trong máu động mạch cao.
• Luồng thông quá nhỏ hoặc tắc luồng thông (độ bão hòa oxy (SpO2) tụt). Cần lọai trừ tràn khí màng phổi, xẹp phổi và giảm thông khí: Kiểm tra2 khí máu; Bóp bóng bằng tay; Hút đờm nội khí quản; Khám ngực; Chụp X-quang phổi khẩn; Mất âm thổi của luồng thông (nghe bằng phần chuông của ống nghe đặt ở đầu nội khí quản sau khi tách nội khí quản ra khỏi máy thở hoặc ở liên sườn II cùng bên đặt BT shunt). Báo phẫu thụật viên ngay khi nghi ngờ tắt luồng thông, siêu âm tim khẩn kiểm tra luồng thông.
• Dobutamin có thể cần cho suy tim cung lượng cao (nhịp tim nhanh dù huyết áp tâm thu và tâm trương đủ, hoặc sung huyết phổi).
| Vấn đề | Mức độ chứng cứ |
| Mirinone là một chất tăng co cơ tim và giãn mạch (inodilator) hữu ích trong điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot có thất phải “cứng” (stiff right ventricle) | II
Cochrane 2012, issue 4 |
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
