CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HẬU PHẪU LỒNG NGỰC Ở TRẺ EM
Các bệnh lý ở lồng ngực cần phải phẫu thuật như: thoát vị hoành, teo thực quản bẩm sinh, u phổi – trung thất, áp xe phổi, chấn thương ngực… Các bệnh nhân sau phẫu thuật lồng ngực cần phải được theo dõi sát và xử trí kịp thời các biến chứng thường gặp là: suy hô hấp, rối loạn huyết động học, xuất huyết.
I. ĐÁNH GIÁ
1. Các dữ kiện cần nắm khi tiếp nhận bệnh nhân hậu phẫu
• Dữ kiện trước mổ: chức năng phổi, bệnh căn nguyên cần phẫu thuật.
• Phương pháp gây mê, hồi sức dịch truyền và truyền máu trong thời gian phẫu thuật.
• Phương pháp phẫu thuật và qui mô can thiệp.
• Những tai biến nếu có xảy ra khi phẫu thuật: xuất huyết, giảm oxy máu, rối loạn huyết động học dựa vào bảng theo dõi gây mê.
Bảng kiểm bệnh nhân hậu phẫu nhập khoa Hồi sức
| Tuần hoàn
|
• Thực hiện thăm khám lâm sàng • Đánh giá các thông số theo dõi • Ghi chú chế độ điều trị thuốc tim mạch hiện tại |
| Thông khí | • Thăm khám lâm sàng • Ghi chú các thông số máy thở • Khí trong máu động mạch |
| X-quang | • Phổi: bệnh lý khu trú, tưới máu • Màng phổi: tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi • Kiểm tra vị trí: ống nội khí quản, ống thông dạ dày, ống dẫn lưu màng phổi, điện cực đặt vào tim, đường tĩnh mạch trung tâm. |
| Các thông số cận lâm sàng | • Khí trong máu động mạch • Ion đồ • Đường huyết • Dung tích hồng cầu • Công thức máu và các xét nghiệm đông máu |
| Thuốc | • Giảm đau, an thần
• ức chế thần kinh cơ
|
| Thân nhân bệnh nhân | • Thông tin cho thân nhân về tình trạng nhập khoa của bệnh nhân |
2. Đánh giá bệnh nhân ban đầu
a. Lâm sàng
• Mức độ tri giác: tỉnh, mê.
• Tình trạng hô hấp: nhịp thở, co kéo cơ hô hấp phụ, màu da niêm, đo SaO2.
• Huyết động học: mạch, huyết áp, thời gian phục hồi màu da, theo dõi điện tim trên monitor, lượng nước tiểu.
• Các dấu hiệu thiếu máu.
• Kiểm tra hệ thống dẫn lưu màng phổi.
b. Cận lâm sàng: làm ngay khi nhận bệnh nhân.
• Dung tích hồng cầu, ion đồ, dextrostix/đường huyết, khí máu.
• X-quang phổi.
II. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
• Hỗ trợ hô hấp.
• Điều trị biến chứng.
• Điều trị bệnh căn nguyên.
• Chăm sóc dẫn lưu màng phổi.
• Điều trị hỗ trợ.
2. Điều trị ban đầu
• Chuyển bệnh nhân từ phòng mổ đến khoa hồi sức:
– Bệnh nhân cần nằm trên giường.
– Đảm bảo thông đường thở, thường tư thế nằm nghiêng.
– Tiếp tục bóp bóng giúp thở với nguồn oxygen từ bình.
– Theo dõi SaO2 liên tục.
– Dưới sự giám sát của Bác sĩ và nhân viên gây mê.
• Hỗ trợ hô hấp:
– Thở máy trong giai đoạn đầu: cho chế độ kiểm soát lúc bệnh nhân còn mê chưa tự thở, do thuốc mê, do đau, yếu hoặc liệt cơ hoành – cơ liên sườn do phẫu thuật hoặc cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ một bên phổi.
– Khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn kèm tự thở có hiệu quả, thay vì thở oxygen
qua mũi nên cho thở CPAP (qua nội khí quản hoặc qua mũi) để tăng thể tích cặn chức năng, ngăn ngừa xẹp phổi sau phẫu thuật.
• Điều trị khó thở thanh quản:
– Khó thở thanh quản ngay sau rút ống nội khí quản thường do phù nề thanh quản.
– Điều trị: khí dung Adrenalin 1/1000 2-4 ml, có thể lặp lại sau 30 phút đến 1
giờ, kết hợp Dexamethason 0,15 mg/kg/lần (TM) mỗi 6 giờ.
• Chảy máu qua ống dẫn lưu màng phổi:
– Thường có máu chảy ra dịch hồng nhạt, lượng ít dần chỉ cần theo dõi dấu hiệu lâm sàng của thiếu máu, lượng và tính chất dịch màng phổi, và dung tích hồng cầu mỗi 2 giờ.
– Nếu ống dẫn lưu ra dịch như máu đỏ, lượng nhiều và dung tích hồng cầu giảm nhanh, cần kiểm tra chức năng đông máu, truyền máu khẩn và hội chẩn ngay với Bác sĩ ngoại khoa xem xét khả năng phẫu thuật cầm máu lại.
• Điều trị biến chứng tim mạch:
– Sốc: phần lớn xảy ra ngay sau mổ kèm dung tích hồng cầu thấp, thường là sốc do mất máu, chảy máu có liên quan đến phẫu thuật. Bệnh nhân cần truyền dung dịch Lactated Ringer’s 20 ml/kg/giờ kèm truyền máu tùy dung tích hồng cầu, và hội chẩn gấp với Bác sĩ ngoại khoa.
– Ngoài ra sốc có thể do thở máy áp lực dương với PEEP cao, tràn khí màng phổi có áp lực, tràn dịch – tràn máu màng tim.
– Rối loạn nhịp tim: có thể do giảm oxy máu hay tăng CO2 máu trong thời gian gây mê, do rối loạn thăng bằng điện giải và kiềm toan, do tăng áp lực nội sọ. Có thể gặp nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất, hoặc nhịp chậm xoang.
3. Điều trị tiếp theo
a. Hỗ trợ hô hấp
• Các bệnh nhân hậu phẫu lồng ngực thời gian thở máy trung bình từ vài giờ đến 2 – 3 ngày tùy mức độ can thiệp phẫu thuật. Chỉ định rút nội khí quản:
– Bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn.
– Thở đều, tự thở có hiệu quả.
– SaO2 > 95% hoặc PaO2 > 80 mmHg khi bệnh nhân đang thở máy hoặc thở CPAP với FiO2 < 40%.
– Để tránh nguy cơ hít sặc phải cho bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 2-3 giờ trước khi rút nội khí quản.
• Sau rút nội khí quản thay vì cho bệnh nhân thở oxy, nên cho bệnh nhân thở NCPAP để tránh nguy cơ xẹp phổi.
b. Giảm đau hậu phẫu:
thường dùng Morphin giai đoạn đầu, sau đó có thể dùng Prodafalgan (TM). Một số trường hợp dùng giảm đau qua gây tê tủy sống với Marcaine có ưu điểm làm giảm đau nhưng không ảnh hưởng tri giác và hô hấp bệnh nhân.
c. Chăm sóc ống dẫn lưu màng phổi
• Hút liên tục với áp lực âm – 20 cmHg.
• Theo dõi màu sắc tính chất, lượng khí – dịch ra.
• Thường sau 24 – 48 giờ sau phẫu thuật, nếu không có khí – dịch ra nên kẹp ống trong 24 giờ. Kiểm tra lại bằng siêu âm ngực, nếu không có dịch nên rút ống dẫn lưu màng phổi.
d. Rối loạn nước và điện giải:
tất cả bệnh nhân hậu phẫu lồng ngực đều phải nuôi ăn tĩnh mạch 2-3 ngày đầu. Lượng dịch cung cấp phải bao gồm lượng dịch mất qua ống dẫn lưu màng phổi, ống thông dạ dày, kèm nhu cầu nước cơ bản hàng ngày, đảm bảo lượng nước tiểu > 1ml/kg/giờ. Thử ion đồ và điều chỉnh các rối loạn về điện giải.
e. Rối loạn đông máu:
gặp ở trẻ có bệnh nền rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc bệnh nhân có truyền máu khối lượng lớn khi phẫu thuật. Biểu hiện lâm sàng: ngoài ống dẫn lưu chảy máu còn chảy máu nhiều nơi, đặc biệt vết mổ – vết chích. Cần xét nghiệm chức năng đông máu, định lượng các yếu tố đông máu và dung tích hồng cầu. Tùy rối loạn được phát hiện bệnh nhân cần được truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu đậm đặc, hoặc Vitamin K1. Hội chẩn thêm với chuyên khoa huyết học đối với các rối loạn phức hợp.
f. Dò miệng nối:
biến chứng nặng sau phẫu thuật nối teo thực quản. Nguyên nhân: miệng nối căng, thiếu tưới máu do bóc tách thực quản quá rộng. Ngoài ra nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ cũng là yếu tố thuận lợi. Thường xảy ra vào ngày thứ 5-6 hoặc muộn hơn. Triệu chứng: nước bọt hoặc thức ăn thoát qua ống dẫn lưu ngực. Chẩn đoán xác định bằng chụp cản quang với lipiodol. Biến chứng nặng gây tử vong là viêm trung thất. Điều trị: hút dẫn lưu lồng ngực, kháng sinh toàn thân và nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn. Hội chẩn lại với BS ngoại khoa.
g. Tổn thương thần kinh hoành
• Nguyên nhân: các can thiệp vùng cuống phổi có thể gây tổn thương thần kinh hoành và thần kinh quặt ngược.
• Biểu hiện:
– Tổn thương thần kinh hoành thường phát hiện chủ yếu trên X-quang ngực bằng hình ảnh vòm hoành một bên cao bất thường (nhão cơ hoành).
– Tổn thương thần kinh quặt ngược chỉ có thể phát hiện sau khi rút NKQ. Nếu tổn thương cả hai bên, ngay sau khi rút nội khí quản bệnh nhân sẽ khó thở thanh quản nặng ngay tức thì. Nếu tổn thương một bên, bệnh nhân sẽ khàn tiếng sau khi rút nội khí quản. Xử trí: đặt lại NKQ và hội chẩn chuyên khoa Tai mũi họng.
h. Điều trị bệnh căn nguyên: như kháng sinh, các thuốc hóa trị liệu khác.
k. Các chăm sóc hỗ trợ
• Xoay trở tư thế mỗi 2 giờ, giúp dẫn lưu dịch và tránh nguy cơ xẹp phổi.
• Vật lý trị liệu hô hấp ngay khi có thể. Nên cho thêm thuốc giảm đau nếu cần.
• Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa khi cho phép. Thời gian đầu cho ăn qua sonde dạ dày để đảm bảo kiểm soát lượng nhập và cung cấp đủ năng lượng, Protein cho quá trình lành vết thương.
4. Theo dõi
a. Lâm sàng
• M, HA, nhịp thở, tím tái, SaO2, tri giác.
• Nước tiểu từ sau mổ.
• Mắc máy theo dõi điện tim.
• Theo dõi dẫn lưu màng phổi.
b. Cận lâm sàng
• Hct/6 giờ nếu có biểu hiện xuất huyết.
• Khí máu nếu có suy hô hấp.
• Trong các trường hợp có dẫn lưu màng phổi cần chụp X-quang ngực kiểm tra sau khi lâm sàng hết dấu hiệu tràn khí, dịch màng phổi (sau khi kẹp dẫn lưu màng phổi 8-12 giờ) để chỉ định rút dẫn lưu màng phổi.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
