PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỠ NIỆU ĐẠO Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
• Vỡ niệu đạo là tình trạng niệu đạo bị tổn thương do chấn thương.
• Nguyên nhân chấn thương:
– Chấn thương từ bên trong niệu đạo: nong niệu đạo, đặt ống soi bàng quang lạc đường làm niệu đạo bị tổn thương.
– Chấn thương từ bên ngoài niệu đạo: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt (niệu đạo tổn thương do bị kẹp giữa lực bên ngoài và khớp mu).
• Thường gặp vỡ niệu đạo nam hơn vỡ niệu đạo nữ (vì niệu đạo nữ ngắn).
Niệu đạo nam gồm:
– Niệu đạo trước: đi từ miệng sáo tới niệu đạo hành được bao bọc bởi vật xốp, là thành phần cương của dương vật.
– Niệu đạo sau: đi từ cổ bàng quang tới niệu đạo hành, không có vật xốp bao bọc. Niệu đạo sau nằm ở ngã ba niệu – sinh dục nên khi bị tổn thương có thể ảnh hưởng đến kiểm soát nước tiểu và khả năng sinh dục về sau.
• Vỡ niệu đạo là một cấp cứu niệu khoa. Một thương tổn ở niệu đạo sẽ lành bằng các mô sẹo và sẹo xơ sẽ làm hẹp niệu đạo, một biến chứng khó điều trị.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh: bệnh nhân nhập viện vì bị té ngồi trên một vật cứng (be thuyền, cầu khỉ), sau đó thấy đau nhói ở tầng sinh môn, ra máu ở lỗ tiểu và bí tiểu; hoặc nhập viện vì bí tiểu và bị choáng sau tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt.
b. Khám lâm sàng
• Các triệu chứng của choáng: mạch nhanh, huyết áp tụt.
• Vỡ niệu đạo trước: máu ra ở miệng sáo, vết bầm tím hình cánh bướm ở tầng sinh môn lan đến bìu. Nếu lấy ngón tay ấn nhẹ vào điểm niệu đạo ở tầng sinh môn, bệnh nhân thấy đau nhói, đồng thời có máu chảy ra ở miệng sáo. Khám hạ vị thấy có cầu bàng quang do bệnh nhân bí tiểu.
• Vỡ niệu đạo sau: vết máu còn đọng lại ở lỗ sáo; đau nhói ở mỏm tiền liệt tuyến khi thăm trực tràng; có máu ra theo găng tay trong trường hợp kèm rách trực tràng; có thể có cầu bàng quang.
• Các triệu chứng của gãy xương chậu: đau nhói khi ấn vào khớp mu, máu bầm vùng bẹn bìu.
• Tìm các triệu chứng của tổn thương phối hợp: vỡ bàng quang, rách trực tràng.
c. Cận lâm sàng
• Siêu âm:
phát hiện khối máu tụ quanh tiền liệt tuyến, quanh bàng quang, ngoài ra còn đánh giá tình trạng bàng quang.
• X-quang khung chậu:
biến dạng khung chậu. Không nên chụp UCR trong cấp cứu vì nguy cơ gây nhiễm trùng khối máu tụ kín.
2. Chẩn đoán xác định
a. Vỡ niệu đạo trước: dựa vào lâm sàng, vết bầm hình cánh bướm là một triệu
chứng rất điển hình của vỡ niệu đạo trước ở tầng sinh môn.
• Vỡ niệu đạo trước không hoàn toàn: bệnh nhân không bí tiểu.
• Vỡ niệu đạo trước hoàn toàn: bệnh nhân bị bí tiểu, ra máu nhiều ở lỗ sáo.
• Vỡ niệu đạo trước có biến chứng nhiễm trùng tầng sinh môn do ngấm nước tiểu (Phegmon urineux): do bệnh nhân đến muộn, bàng quang quá căng, nước tiểu sẽ rỉ xuống niệu đạo tràn qua lỗ thủng đến ổ máu tụ vùng tầng sinh môn gây nên tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
b.Vỡ niệu đạo sau: khác với trường hợp vỡ niệu đạo trước, các triệu chứng lâm sàng của vỡ niệu đạo sau thường không điển hình.
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
• Vỡ niệu đạo sau đơn thuần:
vỡ niệu đạo kèm gãy xương chậu.
• Vỡ niệu đạo sau phức tạp:
ngoài gãy xương chậu và vỡ niệu đạo, bệnh nhân còn bị vỡ bàng quang, vỡ mặt trước trực tràng dưới phúc mạc, và đứt cơ vòng hậu môn (điều trị sẽ phức tạp, tử vong cao và dễ có nhiều di chứng).
3. Chẩn đoán phân biệt
Choáng + tiểu máu của vỡ thận, vỡ bàng quang.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
• Điều trị nhằm hồi sức chống choáng, chống nhiễm trùng và giải quyết các thương tổn do vỡ niệu đạo gây ra.
• Từng tình huống có thái độ xử trí khác nhau.
2. Điều trị trước phẫu thuật
Hồi sức chống choáng, chống nhiễm trùng, nhiễm độc.
3. Điều trị phẫu thuật
3.1. Nguyên tắc phẫu thuật
• Phẫu thuật nhằm tái tạo sự lưu thông của niệu đạo, theo dõi và giải quyết biến chứng hẹp niệu đạo về sau.
• Điều trị các tổn thương phối hợp (gãy xương chậu, vỡ bàng quang, vỡ trực tràng…).
3.2. Vỡ niệu đạo trước
a. Vỡ niệu đạo trước không hoàn toàn: theo dõi (thường niệu đạo bị ra máu tươi trong 6 – 8 giờ, sau đó tự hết, đi tiểu gần như bình thường, đôi lúc cảm thấy buốt rát ở niệu đạo lúc tiểu).
b. Vỡ niệu đạo trước hoàn toàn
• Xử trí cấp cứu: dẫn lưu trên xương mu hoặc mở bàng quang ra da. Không nên đặt thông tiểu (vì rất khó đặt được và vì nguy cơ nhiễm trùng ổ máu tụ kín).
• Xử trí kế tiếp: 14 ngày sau cho chụp UCR (khi khối máu tụ tan gần hết và chỗ niệu đạo bị vỡ bắt đầu lành):
– Nhẹ:
niệu đạo thông, thuốc cản quang vào được bàng quang và đặt thông tiểu vào được bàng quang => lưu thông tiểu trong 15 ngày (thường sau khi rút thông bệnh nhân sẽ đi tiểu được).
– Nặng:
nếu thấy thuốc cản quang không vào được bàng quang và tràn ra ổ máu tụ => không nên cố gắng đặt thông (vì sẽ làm cho niệu đạo chảy máu trở lại) mà nên chờ để phẫu thuật tái tạo niệu đạo.
– Thời điểm phẫu thuật:
tốt nhất là 3 tuần sau chấn thương (khi đó tổ chức của niệu đạo được phục hồi chắc chắn, chỗ vật xốp bị dập không còn chảy máu nữa, tổ chức dập nát sẽ được phân định rõ với tổ chức lành thuận lợi cho việc cắt lọc).
– Kỹ thuật mổ:
nếu niệu đạo bị đứt đoạn ngắn (<1,5 cm) => khâu nối niệu đạo tận tận theo kiểu Marion; nếu niệu đạo bị đứt đoạn dài (> 2 cm) => mổ một thì (tái tạo niệu đạo bằng vạt da có cuống mạch) hoặc mổ hai thì (thì 1, đưa hai đầu niệu đạo ra da; thì 2, dùng vạt da ở bìu hay ở tầng sinh môn cuốn ống, bắc cầu qua hai đầu niệu đạo).
c. Vỡ niệu đạo trước có biến chứng nhiễm trùng tầng sinh môn do ngấm nước tiểu
• Xử trí cấp cứu: hồi sức chống choáng và chống nhiễm trùng; mở bàng quang ra da; dẫn lưu (bổ đôi bìu ở đường giữa, xẻ cho tới niệu đạo để dẫn lưu nước tiểu, máu tụ và các dịch hoại tử).
• Xử trí kế tiếp: như bước xử trí kế tiếp của vỡ niệu đạo trước hoàn toàn ở trên.
3.3. Vỡ niệu đạo sau
a. Xử trí cấp cứu
• Vỡ niệu đạo sau đơn thuần :
– Khối máu tụ chưa bị nhiễm trùng: mở bàng quang ra da; cho bệnh nhân nằm yên trên ván cứng để tránh di lệch xương chậu; không cần giải quyết gì đối với khối máu tụ (sẽ tự tan).
– Khối máu tụ bị nhiễm trùng:
mở bàng quang ra da; dẫn lưu ổ máu tụ (để tránh viêm nhiễm ổ xương gãy và sẹo xơ gây khó khăn cho tái tạo niệu đạo sau này).
• Vỡ niệu đạo sau phức tạp: mở bụng thám sát và xử lý các thương tổn kết hợp bên trong như vỡ ruột non, vỡ bàng quang. Chỉnh lại các di lệch của xương chậu. Hút sạch ổ máu tụ quanh bàng quang và dẫn lưu Fullerton. Nếu có vỡ trực tràng => làm hậu môn tạm.
b. Tái tạo niệu đạo
• Trước khi mổ cần chụp UCR để xác định chỗ đứt hoặc chỗ hẹp niệu đạo.
• Tái tạo niệu đạo sớm:
– Thời điểm mổ: 01 tuần sau chấn thương (để hạn chế chảy máu ổ gãy).
– Kỹ thuật: rạch da vùng tầng sinh môn, bộc lộ chỗ niệu đạo bị đứt; lấy hết khối máu tụ và giải phóng tiền liệt tuyến (kết hợp đường mổ tầng sinh môn và đường mổ cũ trên khớp mu); khâu nối niệu đạo hành (đầu xa của niệu đạo bị đứt) với mỏm tiền liệt tuyến.
• Tái tạo niệu đạo muộn:
– Thời điểm mổ: 2 tháng sau chấn thương (khi khối máu tụ tan hết và xương chậu lành tốt).
– Kỹ thuật: áp dụng phẫu thuật Badenoch (niệu đạo trước sẽ thông suốt đến niệu đạo sau và bắc cầu qua chỗ phần niệu đạo màng bị đứt và bị xơ hẹp).
+ Bóc tách niệu đạo hành ra khỏi hai vật hang cho đến góc bìu. Đính đầu của niệu đạo hành vào thông Foley.
+ Cho thông Foley vào bàng quang và bơm bong bóng. Niệu đạo hành sẽ chui vào niệu đạo tiền liệt tuyến và sẽ được cố định ở tư thế đó.
4. Điều trị sau phẫu thuật
• Tiếp tục hồi sức sau mổ.
• Chăm sóc vết mổ: thay băng mỗi ngày.
• Rút dẫn lưu khi không còn hoạt động (thường 48-72 giờ sau mổ).
• Rút thông tiểu: 7-14 ngày (vỡ niệu đạo trước),14-21ngày (vỡ niệu đạo sau).
• Cắt chỉ sau 7 ngày (nếu chỉ không tan).
• Thời gian nằm viện: 7- 14 ngày (vỡ niệu đạo trước),14 – 21 ngày (vỡ niệu đạo sau).
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
1. Theo dõi biến chứng
• Hẹp niệu đạo: khi bệnh nhân tiểu tia yếu, nhỏ; đặt thông tiểu không qua được, X-quang niệu đạo ngược dòng có dấu hiệu hẹp niệu đạo => nong niệu đạo (chú ý nong nhẹ nhàng, cẩn thận tránh gây thêm thương tổn cho niệu đạo hoặc lạc đường); hoặc cắt đốt chỗ hẹp qua máy nội soi + đặt thông tiểu làm nòng để niệu đạo lành quanh ống thông.
• Rò niệu đạo – trực tràng => vá rò.
• Rò niệu đạo – âm đạo ở nữ => vá rò.
• Nguy cơ sau tạo hình niệu đạo sau: tiểu không kiểm soát (4%); liệt dương (5%o); hẹp tái phát (10%).
2. Tái khám
• Tái khám định kỳ: 1-2 tuần, 1 – 2 tháng, 6 tháng, 1-2 năm.
• Bệnh nhân cần được theo dõi vì nguy cơ hẹp niệu đạo về sau. Nong niệu đạo kiểm tra định kỳ 6 tháng một lần trong 2 năm.
| Vấn đề | Mức độ chứng cứ |
| Xử trí cấp cứu vỡ niệu đạo trước hoàn toàn: nên dẫn lưu trên xương mu hoặc mở bàng quang ra da | Mức độ I, Management of pediatric trauma. William L. Buntain, M.D. |
| Tái tạo niệu đạo muộn: Thời điểm mổ 2 – 6 tháng sau chấn thương. | Mức độ II, Management of pediatric trauma. William L. Buntain, M.D.
|
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
