THỞ MÁY – CAI MÁY Ở TRẺ EM

THỞ MÁY – CAI MÁY Ở TRẺ EM

Thở máy là biện pháp hỗ trợ hô hấp, nhờ vào máy thở để đảm bảo sự thông khí cho bệnh nhân suy hô hấp. Mục tiêu của thở máy là tối ưu hóa trao đổi oxy và CO2, đảm bảo thông khí phế nang, cải thiện oxygen hóa máu, giảm công thở và phối hợp tốt giữa máy thở với bệnh nhân.

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ MÁY THỞ

1. Các phương thức thở

a. Phương thức kiểm soát hoặc A/C (assist/control)

Máy kiểm soát nồng độ oxy, tần số thở, thời gian hít vào và áp lực hít vào (kiểm soát áp lực: pressure control) hoặc thể tích khí hít vào (kiểm soát thể tích: volume control). Nhịp thở được khởi động do máy là nhịp thở control, còn nhịp thở khởi động do bệnh nhân trigger là nhịp thở assist.

b. Phương thức hỗ trợ (support)

Bệnh nhân tự thở một phần, máy hỗ trợ một phần áp lực hoặc thể tích, còn gọi là thông khí ngắt quãng bắt buộc đồng bộ (SIMV). Nhịp thở do máy (gọi là nhịp thở mandatory) có thể kiểm soát theo kiểu thể tích hoặc áp lực, còn nhịp thở bệnh nhân tự thở (gọi là nhịp thở spontaneous) có thể kèm hỗ trợ áp lực (pressure support: PS) hoặc không.

c. Phương thức tự thở (spontaneous)

Bệnh nhân kiểm soát tần số thở, thời gian hít vào. Bao gồm có 2 loại: có hỗ trợ hít vào (PS) và áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) thì gọi là pressure support, không hỗ trợ hít vào chỉ có PEEP thì gọi là CPAP.

2. Thở áp lực và thở thể tích

Ưu và khuyết điểm của thở áp lực và thể tích.

KIỂM SOÁT ÁP LỰC	KIỂM SOÁT THỂ TÍCH
Cài đặt	Áp lực hít vào Thời gian hít vào	Thể tích khí lưu thông (Vt) Lưu dòng
Máy thở cung cấp thể tích	Tùy thuộc độ đàn của phổi và sức cản đường thở	Hằng định
Áp lực hít vào	Hằng định	Tùy thuộc độ đàn của phổi và sức cản đường thở
Thoát khí qua NKQ	Có thể bù trừ	Dễ thoát khí
Chỉ định	Tất cả trẻ Chọn lựa ưu tiên: • Trẻ nhỏ < 10kg • Bệnh lý tổn thương nặng phế nang	Trẻ > 10 kg

II. CHỈ ĐỊNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN THỞ MÁY
1. Chỉ định đặt nội khí quản thở máy
• Ngừng thở, cơn ngừng thở.
• Thở không hiệu quả, thiếu oxygen máu nặng.
• Sốc nặng.
• Hậu phẫu lồng ngực, bụng trong những giờ đầu.
• Tăng áp lực nội sọ (mục tiêu tăng thông khí giảm phù não).
• Khí máu: PaO2 < 60 mmHg với thở oxy, CPAP hoặc PaCO2 > 50 mmHg.
2. Đặt nội khí quản
• Đặt nội khí quản cấp cứu nên đặt qua đường miệng vì nhanh hơn và kỹ thuật
tương đối dễ so với đường mũi.
• Trẻ nhỏ < 6 tuổi không cần ống nội khí quản có bóng chèn.
• Kích thước ống nội khí quản: cỡ ống NKQ (ID) = 4 + (tuổi/4).
• Độ sâu của chiều dài ước lượng đặt qua miệng(cm) = ID x 3.

3. Thuốc an thần và dãn cơ đặt nội khí quản

Thuốc	Liều tiêm tĩnh mạch (mg/kg)	Bắt đầu tác dụng (phút)	Lưu ý
Diazepam	0,2-0,3	3-5
Midazolam	0,1	3-5
Ketamin	1-2	2-3	Tăng, AL nội sọ Tăng nhịp tim, HA
Morphin	0,1	5-15	Tụt HA
Propofol	1-3	0,5-2	Tụt HA
Fentanyl	2-5	3-5
Vecuronium	0,1	2-3	Tăng nhịp tim

III. QUI TRÌNH TIẾN HÀNH THỞ MÁY

Các bước tiến hành thở máy:
• Đánh giá bệnh nhân.
• Chọn máy thở và phương thức thở.
• Đặt thông số ban đầu và mức báo động.
• Điều chỉnh thông số máy thở cho phù hợp.
• Theo dõi bệnh nhân sau thở máy.
• Cai máy thở.
1. Đặt thông số ban đầu
1.1. Đánh giá bệnh nhân
• Tuổi và cân nặng: giúp chọn máy, kiểu thở và thể tích khí lưu thông.
• Bệnh lý: để chọn phương thức thở và cách đặt các thông số.
• Khám lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn, tri giác, SaO2, phế âm.
• Kết quả khí máu và PaO2/FiO2.
• X-quang phổi: đánh giá tổn thương phổi, vị trí nội khí quản, có tràn khí màng
phổi hay không.
1.2. Chọn phương thức thở
• Phương thức kiểm soát hoặc hỗ trợ:
– Thở kiểm soát:
+ Thở kiểm soát thường chọn lựa khi bắt đầu giúp thở.
+ Ngừng thở hoàn toàn, hoặc dùng thuốc ức chế hô hấp hoặc cần tăng
thông khí ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ.
– Thở hỗ trợ: còn tự thở hoặc cai máy.

• Chọn thở thể tích hoặc áp lực:

– Cân nặng < 10 kg hoặc có tổn thương phổi: thở áp lực.

– Cân nặng > 10 kg, không có tổn thương phổi: thở thể tích hoặc áp lực.

1.3. Đặt thông số ban đầu

Khi bắt đầu thở máy nên chọn phương thức kiểm soát (control) hoặc A/C (assist/ control). Nếu bệnh nhân còn tự thở thì dùng thuốc an thần hoặc dãn cơ.

• Thể tích khí lưu thông (VT):

– Thông thường từ 7 – 10 ml/kg.

– Bệnh thần kinh, cơ: VT = 10-15 ml/kg hay 10 ml/kg ± sigh (thở sâu).

– Bệnh lý phổi (ARDS): VT thấp (6-8 ml/kg) do phòng ngừa biến chứng chấn thương phổi do áp lực cao.

– Hậu phẫu cắt phổi: giảm VT tương ứng với thể tích phổi bị cắt.

• Nồng độ oxy khí hít vào (FiO2):

– Bằng mức FiO2 ước lượng khi bóp bóng có hiệu quả hoặc FiO2 40%.

– Ngoại trừ bệnh nhân tím tái nặng đặt FiO2 100%, sau đó giảm dần giữ SpO2 vào khoảng 95%.

• Tần số thở (RR): thường theo tuổi bệnh nhân

– Sơ sinh: 30-40 lầnhút.

– Trẻ nhũ nhi (2 tháng – 2 tuổi): 30 lầnhút.

– Trẻ em 2 -10 tuổi: 20-25 lầnhút.

– Trẻ lớn > 10 tuổi: 15-20 lầnhút.

– Trẻ sơ sinh suy hô hấp không đáp ứng với phương thức thở thông thường, nên xem xét thở tần số cao hoặc thở rung tần số cao.

• Thời gian hít vào (Ti) và tỉ lệ thời gian hít vào/thở ra (I/E)

– Thở áp lực:

+ Thời gian hít vào tối thiểu 0,5 giây.

+ Thời gian hít vào trẻ sơ sinh: 0,5-0,7 giây.

+ Trẻ em: 0,8-1 giây.

+ Trẻ lớn: 1-1,2 giây.

– Thở thể tích:

+ Tỉ lệ I/E bình thường là 1/2.

+ Tỉ lệ I/E kéo dài (1/3 – 1/4) trong các bệnh lý tắc nghẽn đường thở.

+ Tỉ lệ I/E đảo ngược (1/1,5 đến 1/1) trong các bệnh lý có shunt phổi cao như bệnh màng trong, ARDS.

• Áp lực hít vào (Pi): chỉ đặt trong các phương thức thở áp lực. Đặt Pi khởi đầu bằng với áp lực đo được khi bóp bóng có hiệu quả hoặc bắt đầu với áp lực 15 cmH2O tăng dần lên tối đa 25 cmH2O cho đến khi lồng ngực bệnh nhân nhô đều trong thì hít vào và VT đạt < 10ml/kg (thường Pi không quá 30 cmH2O). ;1

• Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP):

– Thông thường đặt 4-5 cmH2O để tránh nguy cơ xẹp phổi.

– Mức PEEP tối ưu tùy thuộc theo PaO2/FiO2. Trong những bệnh lý giảm compliance (ARDS) có thể tăng PEEP cao ≥ 10 cmH2O.

– Trong các bệnh lý tắc nghẽn đường thở khi xác định có auto-PEEP nếu > 6 cmH2O, đặt PEEP ở 75% mức auto-PEEP, nếu < 6cmH2O, đặt PEEP = 4cmH2O.

Lưu lượng khí (Flow-rate): chọn flow-rate thường gấp 3 – 4 lần thể tích phút:

– Sơ sinh: 3-6 Lhút.

– Trẻ nhỏ: 10-15 Lhút.

– Trẻ lớn: 30-40 Lhút.

– Một số máy thở có flow-rate tự động không cần điều chỉnh.

Mức trigger sensitivity:

– Trigger áp lực thường đặt ở mức -2 cmH2O.

– Trigger dong thường bệnh nhân dễ chiụ hơn và đặt ở mức 1-2 líth.

Thông số	Bệnh thần kinh, cơ	Tổn thương phổi	Suyễn
Phương thức kiểm soát hoặc A/C	Thể tích hoặc áp lực (trẻ lớn) Áp lực (trẻ nhỏ)	Áp lực	Áp lực
Tần số	Nhịp thở theo tuổi	↑ Nhịp thở theo tuổi (+ 5-10 nhịp)	↓ Nhịp thở theo tuổi
FiO2 ban đầu (%)	40	100	100
Thể tích khí lưu thông (VT) ml/kg)	10	6-8	6-8
Áp lực hít vào (cm H2O)	15-20	15-25	15-25
Tỉ lệ I/E	1/2	1/2 → 1/1	1/2 → 1/3
PEEP (cmH2O)	4	5-10	75% auto PEEP

1.4. Đặt các mức báo động

• Mức báo động thể tích:

– Thở kiểm soát: mức báo động thể tích bằng ± 20%.

– Thở hỗ trợ: mức báo động thể tích bằng ± 30%.

• Mức báo động áp lực:

– Mức báo động áp lực cao: trên mức áp lực đặt 5-10 cm H2O hoặc không vượt quá 40 cm H2O.

– Mức báo động áp lực thấp: cao hơn mức PEEP 5-10 cmH2O.

• Mức báo động FiO2: ± 5%.

• Báo động ngừng thở: 15-30 giây.

Nguyên tắc điều chỉnh thông số máy thở:

Thông số	PaO2	PaCO2
↑ Thể tích khí lưu thông	↑	↓
↑ Áp lực hít vào	↑	↓
↑Tần số máy thở	↑	↓
↑FiO2	↑	Không thay đổi
↑Thời gian hít vào	↑	Không thay đổi
↑ PEEP	↑	Không thay đổi

• Ưu tiên điều chỉnh rối loạn nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. Mỗi lần chỉ nên điều chỉnh 1 thông số.

• Theo dõi và điều chỉnh các thông số tùy theo đáp ứng lâm sàng và khí trong máu sau 30 phút. Trong trường hợp khó điều chỉnh, cần thử khí máu nhiều lần, nên đặt catheter động mạch để lấy mẫu máu xét nghiệm khí máu.

2.1. Nếu PaO2 hoặc SpO2 thấp

• Mục tiêu: giữ PaO2 ở mức 80 – 100 mmHg hoặc SpO2 ≥ 95%.

• Trường hợp suy hô hấp nặng như ARDS chỉ cần PaO2 ≥ 60 mmHg hoặc SaO2 ≥ 90% ;

• Các bước theo thứ tự:

– Tăng FiO2 mỗi 10% mỗi 5 phút tối đa FiO2 60% (không tăng FiO2 quá 60%).

– Nếu SpO2 < 95% tăng PEEP mỗi 2 cmH2O mỗi 15-30 phút tối đa PEEP 10 cm H2O.

– Tăng Pi mỗi 2 cm H2O mỗi 15-30 phút tối đa Pi 30cm H2O.

– Tăng thời gian hít vào Ti, I/E:1 /1,5 hoặc 1/1 (không đảo ngược quá 1/1).

• Thất bại với điều chỉnh thông số nói trên:

– Tăng FiO2 tối đa 100%.

– Hội chẩn với bác sĩ chuyên viên có nhiều kinh nghiệm thở máy.

2.2. Điều chỉnh PaCO2

• Mục tiêu giữ PaCO2 khoảng 35 – 45 mmHg và pH > 7,28. Ngoại trừ trường hợp suy hô hấp mạn PaCO2 có thể cao hơn và trường hợp tăng thông khí để điều trị tăng áp lực nội sọ PaCO2 ở mức 25 – 30 mmHg.

• Khi PaCO→ > 45 mmHg kèm pH máu < 7,28. Xử trí theo thứ tự:

– Tăng tần số thở: tăng mỗi 5 nhịp mỗi 15 phút, tối đa 3 lần.

– Tăng thông khí bằng cách tăng thể tích khí lưu thông hoặc tăng Pi.

– Trường hợp bệnh lý co thắt phế quản nên đặt thời gian thở ra kéo dài (I/E = 1/3).

• Khi PaCO2 < 35 mmHg hoặc pH > 7,45, thường do đặt tần số thở cao hoặc do bệnh nhân tự thở. Xử trí:

– Nếu bệnh nhân tự thở tốt, xem xét khả năng cai máy.

– Nếu bệnh nhân tự thở nhưng lâm sàng và khí máu không ổn định (do stress, do đau, do toan chuyển hóa…):

+ Nếu do đặt tần số thở cao sẽ giảm bớt tần số thở: giảm mỗi 5 nhịp mỗi 15 phút, tối đa 3 lần.

+ Nếu do tự thở nhanh: cần cho thuốc ức chế hô hấp thêm.

2.3 Thất bại với các điều chỉnh thông số kể trên

Xem xét chỉ định:

• Thở máy huy động phế nang trong trường hợp ARDS.

• Thở máy rung tần số cao ở trẻ sơ sinh.

3. Các điều trị khác

3.1. Dinh dưỡng

• Khi bắt đầu thở máy thường nuôi ăn tĩnh mạch. Thành phần dinh dưỡng cần có lipide, không nên cung cấp toàn bộ năng lượng bằng Glucose để hạn chế tăng CO2.

• Khi bệnh nhân ổn định thường sau 24 giờ thở máy:

– Nuôi ăn qua sonde dạ dày hoặc nuôi ăn tĩnh mạch một phần.

– Chế độ sữa dinh dưỡng kèm bột 10% xử lý men hoặc Enalac 25%.

– Chia nhỏ bữa ăn, nhỏ giọt chậm khoảng 1-2 giờ.

3.2. Mở khí quản

• Chỉ định mở khí quản ở bệnh nhân thở máy dài ngày ở trẻ em còn bàn cãi. Thời điểm mở khí quản chỉ được đặt ra sau khi thở máy từ 7 – 10 ngày.

• Lợi điểm của mở khí quản là dễ chăm sóc, dễ hút đờm, giảm khoảng chết nhưng phải dùng ống nội khí quản bằng nhựa có bóng chèn để tránh thoát khí và hiện nay với những tiến bộ về kỹ thuật chăm sóc vẫn cho phép hút đờm qua nội khí quản dễ dàng.

Thực tế, nhiều trường hợp vẫn có thể giúp thở trên 1 tháng qua nội khí quản, mà biến chứng sẹo hẹp hiếm xảy ra. Khi có biến chứng sẹo hẹp thì phải mở khí quản.

3.3. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân thở máy

a. Theo dõi

Theo dõi bệnh nhân thở máy:

• Lâm sàng mỗi 15 phút trong giờ đầu. Sau đó nếu ổn mỗi 1-2 giờ.

– Dấu hiệu sinh tồn, tái tím, thở gắng sức.

– Di động lồng ngực.

– Phế âm 2 bên phổi.

– SpO2..

– Phối hợp đồng bộ bệnh nhân và máy thở, không chống máy.

– Mức độ an thần.

– Bệnh nhân đáp ứng tốt: nằm yên, da niêm hồng, không chống máy, dấu sinh hiệu ổn, SpO2 92-96%, khí máu trong giới hạn bình thường.

• Ong nội khí quản: chiều dài, cố định.

• Khí máu sau 30 phút – 1 giờ để điều chỉnh thông số. Sau đó nếu bệnh nhân hồng hào, mạch, huyết áp, SpO2 bình thường thì chỉ cần theo dõi SpO2 và PCO2 cuối thì thở ra bằng capnometer nếu có.

• Thông số máy thở:

– VTE: thể tích khí lưu thông thở ra, đặc biệt là phương thức thở thể tích. Mục đích phát hiện sự thoát khí qua nội khí quản, thể tích khi máy bơm vào không vào hết phổi.

+ Giảm VTE:

• Khi thở thể tích chứng tỏ thoát khí qua nội khí quản nhiều, cần đặt nội khí quản cỡ lớn hơn hoặc nội khí quản có bóng chèn.

• Khi thở áp lực chứng tỏ máy không bù trừ nổi lượng khí thoát qua nội khí quản hoặc giảm độ đàn, tăng sức kháng đường thở.

+ Tăng VTE: thường xảy ra khi bệnh nhân cải thiện, xem xét chỉ định cai máy thở, hoặc chống máy.

– PIP:

+ Khi thở thể tích PIP sẽ thay đổi tùy độ đàn của phổi và sức cản đường thở.

+ Tăng PIP: giảm độ đàn (xẹp phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi) hoặc tăng sức cản (co thắt phế quản, tắc nội khí quản).

– Nhịp thở của máy thở:

+ Nhịp thở của máy thở cao hơn cài đặt chung: bệnh nhân có thêm nhịp tự thở.

+ Kèm chống máy: thuốc ức chế hô hấp.

+ Cải thiện lâm sàng, SpO2: xem xét chi định cai máy thở.

+ Biểu đồ dạng sóng trên máy thở.

• Độ ẩm và ấm khi hít vào qua quan sát mức độ hơi nước đọng lại trên dây máy thở. Nếu hơi nước đọng thành giọt chứng tỏ độ ẩm quá cao, cần giảm nhiệt độ.

• Báo động máy thở.

b. Chăm sóc

• Phòng ngừa nhiễm khuẩn thở máy:

– Nằm đầu cao 30°.

– Tuân thủ các biện pháp cơ bản phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện.

– Khử khuẩn máy thở, thay dây máy thở đúng qui trình.

– Vô khuẩn khi hút đờm, thủ thuật.

– Vệ sinh răng miệng.

– Cai máy thở kịp thời, sớm thở không xâm lấn.

• Hút đờm.

• Vật lý trị liệu hô hấp, xoay trở mỗi 2 giờ.

4. Điều trị các biến chứng

4.1. Biến chứng

BIẾN CHỨNG	NGUYÊN NHÂN	DẤU HIỆU
1	Chấn thương do áp lực hoặc thể tích	Áp lực hoặc thể tích quá cao	↓ PaO2, ↓ di động lồng ngực, ↓ âm thở, bóp bóng nặng tay
2	Tràn khí màng phổi	Áp lực/thể tích quá cao Chống máy Bóp bóng khi hút đờm hoặc máy báo động hoặc cúp điện	Đột ngột tái tím, ↓ SpO2 Phế âm giảm 1 bên
3	Tụt ống nội khí quản	Cố định NKQ không chắc (không dùng băng keo co-dãn để cố định) khi chuyển bệnh nhân	Đột ngột tái tím, ↓ SpO2 _ Máy báo động áp lực thấp
4	Ngộ độc oxy	FIO2 cao > 60%	Loạn sản phế quản phổi Bệnh lý võng mạc trẻ sơ sinh
BIẾN CHỨNG	NGUYÊN NHÂN	DẤU HIỆU
5	Xẹp phổi	Tắc đờm ở phế quản Không vật lý trị liệu hô hấp	↓ PaO2, di dộng lồng ngực không đối xứng, ↓ âm thở ↓ Vt, ↑ nhu cầu oxy X-quang: xẹp phổi
6	Thiếu oxy	Tím tái, ↓ SpO2, vật vã kích thích
7	ứ CO2	Vật vã kích thích ↑ PaCO2
8	Viêm phổi thở máy	Dụng cụ và kỹ thuật không vô trùng	Sốt, đờm có mủ I bạch cầu
9	Ống NKQ vào 1 bên phổi	Ống NKQ quá sâu Cố định NKQ không chắc (không dùng băng keo co-dãn để cố định)	Phổi ↓ phế âm 1 bên, ↓ di dộng lồng ngực 1 bên, ↓ Vt ↓ SpO2
10	Chống máy	Không an thần, dãn cơ bệnh nhân còn tự thở Cài đặt phương thức thở, thông số không phù hợp	Vật vã, tím tái ↓ SpO2 Máy báo động áp lực cao
11	Sốc	Cài đặt PEEP cao > 10 CmH20	Mạch nhanh, tụt huyết áp do lượng máu về tim giảm
12	Sẹo hẹp khí quản	Đặt nội khí quản kéo dài Ống nội khí quản to Phù khí quản	Khó thở, thở rít khi hít vào

4.2. Điều trị biến chứng

• Điều trị chống máy:

– Dấu hiệu: ho sặc sụa, tái tím, vã mồ hôi, thở co lõm ngực, thở ngực bụng ngược chiều, mạch nhanh, huyết áp cao…

– Nguyên nhân: bệnh nhân tự thở do hết tác dụng hoặc không đủ liều thuốc an thần, dãn cơ hoặc nội khí quản nghẹt, vào sâu, cắn ống, tràn khí màng phổi, xẹp phổi. Hoặc do đặt chế độ thở hoặc các thông số chưa phù hợp.

– Xử trí: tách rời khỏi máy và bóp bóng với FiO2 100%, hút đờm, điều chỉnh thông số cho phù hợp, dùng thuốc an thần, dãn cơ. Tránh đặt mức trigger trên – 4cm H2O để ức chế nhịp thở.

– Liều lượng thuốc an thần, dãn cơ (TM):

Thuốc	Thời gian tác dụng (phút)	Liều đầu (mg/kg)	Liều duy trì (mg/ kg/giờ)
An thần: Diazepam	15-60	0,2-0,3	0,1-0,3
Midazolam	30-40	0,1	0,05-0,1
Morphin	240-300	0,1
Dãn cơ: Vecuronium	30	0,1	0,05-0,1
Atracurium	30	0,5	0,5-1
Pancuronium	60	0,1-0,15	0,05-0,1

– Kết hợp

+ Diazepam hoặc Midazolam với Morphin thường được sử dụng phối hợp Midazolam 0,05-0,3 mg/kg và Morphin 0,1-0,2 mg/kg bắt đầu tác dụng sau 3-5 phút và thời gian tác dụng từ 1-5 giờ.

+ Morphin: chống chỉ định trong trường hợp sốc.

• Tuột ống nội khí quản:

– Do cố định ống không tốt, nên dùng băng keo co dãn để cố định ống NKQ, có thể dùng thêm chỉ cột ống NKQ.

– Bệnh nhân tím tái, không có nhịp thở của máy, máy báo động thể tích thở ra thấp.

– Xử trí: bóp bóng qua mặt nạ, đặt lại ống NKQ mới.

• Tắc nghẽn ống nội khí quản:

– Do gập ống, cắn ống, nghẹt ống NKQ do đờm, ống NKQ sâu.

– Dấu hiệu: bứt rứt, máy báo động áp lực đường thở cao.

– Xử trí: điều chỉnh lại ống NKQ, hút đờm. Nếu cần, đặt lại ống NKQ mới.

• Tràn khí màng phổi:

– Đặt áp lực hay thể tích khí lưu thông quá cao, ức chế hô hấp không tốt, chống máy.

– Dấu hiệu: đột ngột tím tái, vật vã, lồng ngực một bên nhô cao hơn, phế âm nghe giảm hay mất một bên, có thể kèm tràn khí dưới da.

– Xử trí: X-quang phổi, đặt dẫn lưu khí màng phổi cấp cứu, điều chỉnh lại các thông số cho phù hợp.

• Xẹp phổi:

– NKQ sâu, nghẹt đờm, không xoay trở thường xuyên.

– Dấu hiệu: phế âm giảm hay mất một bên.

– Xử trí: Vật lý trị liệu, hút đờm, dẫn lưu theo tư thế, xoay trở bệnh nhân mỗi 2 giờ.

• Viêm phổi bội nhiễm: kháng sinh (xem phác đồ nhiễm trùng bệnh viện).

5. Xử trí báo động máy thở

Nguyên tắc xử trí máy báo động:

• Tách rời máy thở, bóp bóng khi bệnh nhân có dấu hiệu nguy kịch tái tím.

• Tìm và xử trí nguyên nhân báo động khi không có dấu hiệu cấp cứu.

• Tách rời máy thở bóp bóng và nhờ giúp đỡ khi không xử trí được nguyên nhân báo động.

Báo động	Nguyên nhân	Xử trí
Ngừng thở	– Máy không hoạt động – Tuột NKQ, tuột hở dây thở	– Bóp bóng qua nội khí quản – Bóp bóng qua mask – Gọi giúp đỡ và báo BS ngay
Áp lực cao	Nội khí quản: – Nghẹt đờm – NKQ vào sâu 1 bên phổi – Cắn ống – Gập ống NKQ	– Hút đờm – Cố định lại nội khí quản theo mức đánh dấu – Đặt airway – Sửa lại ống nội khí quản
Chống máy	Tách bệnh nhân ra khỏi máy, bóp bóng với FiO2 100%, báo bác sĩ cài đặt lại thông số hoặc cho thuốc an thần
Cài giới hạn báo động trên quá thấp	Cài lại giới hạn báo động đúng
Áp lực thấp	– Tuột NKQ – Tuột, hở hệ thống dây thở – Cài giới hạn báo động dưới quá cao	– Bóp bóng qua mask, phụ bác sĩ đặt NKQ – Gắn lại hệ thống dây thở – Cài lại giới hạn báo động đúng
Oxy nguồn thấp	Nguồn oxy giảm hoặc hết	– Tách bệnh nhân ra khỏi máy bóp bóng – Thay bình oxy hoặc tăng áp lực nguồn oxy

IV. CAI MÁY

1. Định nghĩa

Là quá trình tập cho bệnh nhân thở máy có thể thở lại bình thường không cần hỗ trợ hô hấp. Các bước giảm dần các thông số máy thở theo thứ tự ưu tiên trước cai máy:

• Giảm dần PIP còn < 35cm H2O.

• Giảm dần FiO2 còn < 60%.

• Giảm dần I-tiime còn < 50%.

• Giảm dần PEEP còn < 8cm H2O.

• Giảm dần FiO2 còn < 40%.

• Giảm dần PEEP, PIP, thời gian I và nhịp thở.

• Xem xét chuyển sang thở hỗ trợ nếu đang thở kiểm soát để cài mai thở.

2. Điều kiện cần thiết cho bệnh nhân chuẩn bị cai máy

• Bệnh nguyên gây suy hô hấp đã được ổn định.

• Tri giác cải thiện tốt, hoặc không còn gồng giật.

• Bệnh nhân có nhịp tự thở đều, tốt, phản xạ ho đủ mạnh.

• Tình trạng oxy máu tốt:

– SpO2 ≥ 95% với FiO2 ≤ 40%.

– pEeP ≤5 cm H2O, Pi ≤ 18 cmH2O.

– Khí máu: PO2 ≥ 80mmHg/FiO2≤ 40%, PCO2 = 35 – 40mmHg.

PaO2/FiO2 ≥ 300

• Tình trạng huyết động học ổn định:

– Không hoặc đang sử dụng thuốc vận mạch – tăng co cơ tim liều thấp.

– Mạch, huyết áp trong giới hạn bình thường.

• Không sốt hoặc sốt nhẹ (nhiệt độ < 38oC) không thiếu máu (Hct > 30%).

• X-quang phổi: cải thiện, ít hoặc không còn thâm nhiễm.

• Tình trạng dinh dưỡng tốt, không thiếu máu (Hct > 30%), nuôi ăn qua sonde dạ dày dung nạp tốt.

3. Qui trình cai máy

• Ngừng tất cả các thuốc dãn cơ, an thần ít nhất 2 giờ.

• Ngừng ăn qua sonde dạ dày ít nhất 2 giờ.

• Tiến hành cai máy vào buổi sáng có đủ nhân viên, có bác sĩ nhiều kinh nghiệm.

• Bệnh nhân có dấu hiệu thất bại cai máy phải cho thở máy lại ngay.

4. Cách thức cai máy

4.1. Giúp thở thời gian ngắn < 48 giờ

• Tập thở qua ống (T) 30 phút.

• Nếu tỉnh táo, lực thở tốt, SaO2 ≥ 95%, khí máu sau 30 phút bình thường → Có thể rút nội khí quản ngay không qua giai đoạn cai máy.

a. Bệnh thần kinh trung ương hoặc thần kinh cơ: cai máy qua ống (T):

• Lưu lượng oxy 3 – 6 lít/phút.

• Thời gian thở ống (T): bắt đầu thời gian ngắn 15 phút mỗi 4 giờ (từ 8 giờ – 20 giờ) sau đó mỗi ngày tăng dần lên.

• Khi bệnh nhân tự thở tốt, SpO2 ≥ 95% trong 24 giờ sẽ tiến hành rút NK.

• Ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém.

• Khuyết điểm: bệnh nhân sử dụng công thở nhiều dễ kiệt sức, dễ tắc đờm và điều dưỡng phải theo dõi sát, tập cho bệnh nhân.

4.2. Giúp thở thời gian dài ≥ 48 giờ → tiến hành cai máy

a. Bệnh thần kinh trung ương hoặc thần kinh cơ: cai máy qua ống (T):

• Lưu lượng oxy 3 – 6 líthút.

• Thời gian thở ống (T): bắt đầu thời gian ngắn 15 phút mỗi 4 giờ (từ 8 giờ – 20 giờ) sau đó mỗi ngày tăng dần lên.

• Khi bệnh nhân tự thở tốt, SpO2 ≥ 95% trong 24 giờ sẽ tiến hành rút NK.

• Ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, không tốn kém.

• Khuyết điểm: bệnh nhân sử dụng công thở nhiều dễ kiệt sức, dễ tắc đờm và điều dưỡng phải theo dõi sát, tập cho bệnh nhân.

b. Bệnh lý tại phổi: cai máy qua Pressure Support/CPAP

• Cai máy qua Pressure Support: có thể tập thở hỗ trợ áp lực trong vòng 1 giờ ở những ngày đầu:

– Nhịp thở do bệnh nhân tự kiểm soát.

– Áp lực hỗ trợ mỗi ngày giảm dần tuỳ sức cơ của bệnh nhân.

– Ban đầu 12-15 cmH2O, giảm dần 1-2 cmH2O mỗi 2-6 giờ mục tiêu đạt 5-7 ml/kg cho đến khi còn khoảng 5-8 cmH2O có thể chuyển qua thở CPAP qua nội khí quản.

• Cai máy qua CPAP:

– Ban đầu cho CPAP qua nội khí quản.

– Áp lực 4-6 cmH2O, FiO2 bằng hoặc cao hơn FiO2 đang thở máy 5- 10%:

+ Nếu bệnh nhân tự thở yếu, vật vã, vã mồ hôi, tím tái → cho thở máy lại. + Nếu bệnh nhân thở tốt: chuẩn bị rút nội khí quản và thở CPAP qua mũi.

4.3. Theo dõi khi cai máy

Trong khi bệnh nhân cai máy điều dưỡng phải ở cạnh giường theo dõi và động viên bệnh nhân dấu hiệu thất bại cai máy, phải cho thở máy lại ngay.

Dấu hiệu thất bại với test tự thở:

• Vã mồ hôi, bứt rứt vật vã.

• Nhịp thở tăng (> 20% theo tuổi).

• Nhịp tim tăng.

• Huyết áp tăng hay tụt.

• Rút lõm ngực.

• SaO2 < 92%, tím tái.

• Khi máu xấu hơn.

4.4. Rút nội khí quản

• Rút nội khí quản vào buổi sáng.

• Ngừng cử sữa gavage trước đó ít nhất 3 giờ.

• Bệnh nhân cần nằm đầu cao.

• Hút đờm qua nội khí quản, qua mũi miệng trước khi rút nội khí quản.

• Bóp bóng với FiO2 =100% 4-6 nhịp thở.

• Rút nội khí quản, bảo bệnh nhân ho mạnh trong khi rút ra.

• Thở CPAP hay oxy sau khi rút nội khí quản.

• Theo dõi bệnh nhân:

– Nếu có dấu hiệu khó thở thanh quản: thở rít, co rút lõm trên ức và liên sườn → khí dung Adrenalin 2 – 5ml/lần + tiếp tục Dexamethason tĩnh mạch đủ 3 ngày.

5. Nguyên nhân thất bại của cai máy

a. Bệnh chính gây suy hô hấp cơn nặng.

b. Bệnh nhân tự thở yếu, không hiệu quả

• Căn nguyên chưa điều trị triệt để.

• Dinh dưỡng kém, suy dinh dưỡng, teo cơ hô hấp.

• Bệnh lý đi kèm: suy tim, thiếu máu, sốt, nhiễm trùng bệnh viện do thở máy.

b. Tắc đờm, xẹp phổi

• Tăng tiết đờm do viêm phổi bệnh viện.

• Ho không hiệu quả do sức cơ còn yếu.

• Xẹp phổi diện rộng do tắc đờm sẽ làm BN dễ thất bại cai máy.

d. Phù thanh quản sau rút nội khí quản

• Do giúp thở thời gian dài + đặt lại nội khí quản nhiều lần.

• Xử trí:

– Thuốc: Dexamethason TM phối hợp Adrenalin khí dung.

– Nếu thất bại đặt NKQ lại, chờ một giai đoạn sau sẽ cai máy lại.

– Nếu thất bại > 2 lần rút NKQ: hội chẩn TMH xem xét chỉ định nội soi, mở khí quản.

e. Sẹo hẹp khí quản

• Do giúp thở thời gian dài + đặt lại nội khí quản nhiều lần.

• Xử trí: hội chẩn TMH xem xét chỉ định soi, mở khí quản.

LƯU ĐỒ CAI MÁY THỞ

<p

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com