PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KETONE DO TIỂU ĐƯỜNG Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
Nhiễm ketone acid là tình trạng tăng đường huyết kèm xuất hiện thể ketone trong máu, nước tiểu và toan chuyển hóa ở bệnh nhân tiểu đường.
Ở trẻ em nhiễm ketone acid có thể là biểu hiện đầu tiên của tiểu đường, đối với các bệnh nhân đã được chẩn đoán tiểu đường trước đó thì nhiễm ketone acid thường xảy ra sau nhiễm trùng, chấn thương, hay điều trị insulin không đúng.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi bệnh
• Sụt cân, ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều
• Trẻ đã bị tiểu đường: liều lượng insulin, giờ tiêm cuối cùng, chế độ ăn uống.
• Yếu tố thúc đẩy: sốt, chấn thương, ngừng inssulin đột ngột.
b. Khám lâm sàng
• Dấu hiệu sinh tồn.
• Đánh giá mức độ mất nước:
– Nhẹ (< 4%): không triệu chứng.
– Trung bình (4 – 6%): khát, mắt trũng.
– Nặng (> 7%): mạch nhanh, tụt huyết áp, sốc.
• Dấu hiệu nhiễm toan: thở nhanh sâu kiểu Kussmaull, hơi thở mùi aceton.
• Tri giác: lơ mơ, mê.
• Tìm ổ nhiễm trùng.
• Cân bệnh nhân để tính lượng dịch cần bù và liều insulin chính xác.
c. Cận lâm sàng
• CTM.
• Dextrostix, Uristix (ketone, glucose), TPTNT.
• Đường huyết (1 mg% = 0,0555 mmol/L hoặc 1 mmol/L = 18 mg%).
• Ion đồ.
• Osmolarity máu nếu được.
• Khí máu động mạch, hoặc pH và HCO3- máu tĩnh mạch nếu không lấy được máu động mạch.
• Cấy máu nếu có sốt.
• Theo dõi ECG (sóng T để theo dõi Kali máu).
• HbA1C (+): tăng đường huyết mạn tính.
2. Chẩn đoán xác định
• Tiền sử: tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều hoặc tiền sử tiểu đường.
• Lâm sàng: dấu mất nước, thở nhanh sâu, rối loạn tri giác.
• Cận lâm sàng:
– Đường huyết ≥ 13,88 mmol/l (250 mg%).
– Nước tiểu: glucose(+), ketone(+).
– Toan huyết: pH < 7,3; HCO3
– < 15 mEq/L.
3. Chẩn đoán phân biệt
• Tăng đường huyết và tăng áp lực thẩm thấu trong tiểu đường: dấu hiệu mất nước kèm đường huyết cao > 33,3 (600 mg%), tăng áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsm/L, pH máu bình thường.
• Tiêu chảy mất nước.
• Ngộ độc salicylate (toan chuyển hóa).
• Hạ đường huyết: hôn mê, không dấu mất nước, đường huyết giảm.
III. ĐIỀU TRỊ
Để điều trị thành công nhiễm ketone do tiểu đường phải thường xuyên theo dõi dấu hiệu lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng nhằm đưa ra các quyết định thay đổi điều trị như là lượng, tốc độ, loại dịch truyền và liều lượng insulin. Không được ngừng insulin đột ngột ngay cả khi có hạ đường huyết. Phù não là biến chứng thường gặp do cho dư dịch hoặc hạ đường huyết quá nhanh.
1. Nguyên tắc điều trị
• Điều trị mất nước.
• Insulin truyền tĩnh mạch dễ hạ đường huyết và điều trị toan máu.
• Điều trị rối loạn điện giải.
• Phòng ngừa và điều trị biến chứng phù não, hạ đường huyết, hạ Kali máu.
• Tìm và điều trị nguyên nhân nhiễm trùng nếu có.
2. Điều trị ban đầu
2.1. Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở, thở oxy
2.2. Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch
• Đường 1: bù dịch.
• Đường 2: truyền insulin.
2.3. Xét nghiệm
• Lấy máu xét nghiệm: Dextrostix, đường huyết, ion đồ, BUN, creatinin, khí máu, CTM.
• Nước tiểu: đường, ketones (dùng uristix).
2.4. Bù dịch và điều chỉnh rối loạn điện giải (đường truyền 1)
• Bệnh nhân có sốc: bắt đầu truyền Normal saline 20 ml/kg TTM nhanh cho đến khi ra sốc và duy trì Normal saline 10 ml/kg/giờ x 2 giờ. Thường Normal saline được truyền duy trì nhiều giờ sau đó, trung bình 8 – 12 giờ.
• Bệnh nhân không sốc:
– Tính độ mất nước:
+ Mất nước ≥ 7%: truyền Normal saline 10 ml/kg/giờ đầu trong 1 – 2 giờ, sau đó đánh giá lại truyền duy trì.
+ Mất nước < 7%: lượng dịch bù trong 24 giờ bằng 80% nhu cầu cơ bản
+ dịch mất # 5% cân nặng. Thường sẽ điều chỉnh trong vòng 48 giờ. Dung dịch được chọn ban đầu là Latate Ringer hoặc Normalsaline, sau đó duy trì với saline 0,45% trong Dextrose 5%.
• Bù Kali: mục tiêu giữ Kali máu trong khoảng 4 – 5 mEq/L. Sau khi đã truyền insulin và bệnh nhân có nước tiểu:
– Kali máu thấp ≤ 3,5 mEq/L: kali 40 mEq/L.
– Kali máu bình thường 3,5 – 5 mEq/L: Kali 20 mEq/L (Kali trong máu có thể bình thường khi tổng lượng Kali trong cơ thể giảm do toan máu, Kali ra ngoài tế bào).
– Kali máu cao > 5 mEq/L: không pha thêm Kali.
2.5. Insulin (đường truyền 2)
• Insulin được dùng là insulin tác dụng nhanh (insulin ordinaire).
• Liều insulin trong phác đồ chỉ có tính cách hướng dẫn và tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, đường huyết, đường niệu mỗi 1 – 2 giờ, sẽ điều chỉnh liều insulin tương ứng.
• Bắt đầu điều trị insulin ngay khi bắt đầu bù dịch chống sốc.
• Insulin tác dụng nhanh (Insuline ordinaire): liều bắt đầu 0,1 U/kg/giờ truyền qua bơm tiêm tự động và qua đường truyền riêng, mục tiêu để đạt tốc độ giảm đường huyết chậm 70 – 100 mg%/giờ. Không nên giảm đường huyết quá nhanh (> 100 mg/dl/giờ) gây phù não.
• Thử lại đường huyết mỗi 1– 2 giờ, mục tiêu luôn giữ đường huyết ở mức 150 – 200 mg%, nếu đường huyết giảm ≤ 13,88 mmol/L (250 mg%) pha thêm Glucose trong lúc vẫn tiếp tục truyền insuline 0,1 U/kg/giờ, không được ngừng đột ngột insulin, ngay cả khi có hạ đường huyết mà bệnh nhân còn nhiễm toan.
– Đường huyết 90 – 150 mg/dl: Saline 0,45% + Dextrose 10%.
– Đường huyết 8,3 – 11,1 mmol/L (15000 mg/dl): Saline 0,45% + Dextrose 5%.
– Đường huyết < 45 mg/dl hoặc đường huyết từ 45 – 70 mg/dl kèm dấu hiệu lâm sàng hạ đường huyết (vã mồ hôi, run tay chân, tim nhanh, rối loạn tri giác): Dextrose 30% liều 1 ml/kg tĩnh mạch, sau đó truyền duy trì Dextrose 10% + saline 0,45%.
• Công thức pha Insulin:
– Pha 50 đơn vị Insulin trong Normal saline cho đủ 50 ml (1 đv/1ml).
+ Truyền tốc độ 0,1 U/kg/giờ # (0,1 x cân nặng) ml/giờ.
+ Ví dụ: bệnh nhân 20 kg, pha 50 đơn vị Insulin trong Normal saline cho đủ 50 ml, nếu muốn tốc độ truyền là 0,1U/kg/giờ thì truyền tốc độ 0,1 x 20 = 2 ml/giờ.
– Insulin nên truyền bằng bơm tiêm tự động qua đường truyền riêng.
• Chuyển sang Insulin TDD:
– Khi đường huyết ổn định trong nhiều giờ ở mức 8,3 – 11,1 mmol/L (150 – 200 mg%) kèm hết triệu chứng toan máu pH > 7,3 và HCO3- > 15 mmol/L thì chuyển sang Insulin TDD và chỉ ngừng truyền Insulin sau 30 phút TDD Insulin.
– Nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán tiểu đường trước đây thì liều TDD cần tham khảo liều bệnh nhân đang điều trị trước.
2.6. Điều trị biến chứng
• Phù não thường xảy ra ở trẻ em hơn người lớn, tỷ lệ 1%, xuất hiện ở 6 -12 giờ đầu sau khi điều trị. Phù não tử vong cao, chiếm 50 – 60% nguyên nhân tử vong nhiễm ketone tiểu đường.
• Các yếu tố nguy cơ: trẻ nhỏ < 5 tuổi, nhiễm ketone lần đầu, tăng urê máu, PaCO2 < 20 mmHg, Natri máu giảm, bù dịch nhiều, dùng insuline liều cao, điều trị toan máu với Bicarbonate ưu trương.
• Chẩn đoán:
– Lâm sàng: nhức đầu, nôn ói, rối loạn tri giác xấu hơn, nhịp tim chậm, cao huyết áp, đồng tử không đều hoặc dãn to, mất phản xạ ánh sáng.
– CT scanner (nếu có, đề chẩn đoán phân biệt xuất huyết não): hình ảnh phù não.
• Xử trí:
– Nằm đầu cao.
– Mannitol 20% 0,5 g/kg TTM trong 30 phút – 1 giờ.
– Hạn chế dịch 70% nhu cầu.
– Xem xét chỉ định đặt nội khí quản thở máy tăng thông khí.
• Toan máu:
– Thường tự điều chỉnh sau bù dịch và insulin, thường bệnh nhân cải thiện đường huyết trước toan máu.
– Bicarbonate có thể tăng nhiễm toan cho não (khi CO2 phóng thích từ Bicarbonate qua hàng rào máu não dễ hơn là Bicarbonate).
– Chỉ cho Bicarbonate khi toan máu nặng: pH < 7,1 hay HCO3- < 5 mEq/L và không cải thiện sau vài giờ bù dịch và truyền insulin.
– Liều bicarbonate: 1 mEq/kg trong 30 – 60 phút.
• Hạ đường huyết:
– Do dùng quá liều insulin.
– Xử trí: Dextrose 30% 1 ml/kg TMC. Sau đó truyền Glucose 10% trong saline 0,45%.
– Không được ngừng hoặc giảm liều insulin dưới 0,05 U/kg/giờ.
– Phòng ngừa bằng cách pha thêm glucose vào chai dịch truyền khi đường huyết < 13,88 mmol/L (250 mg%).
• Điều trị nguyên nhân thúc đẩy:
Nhiễm trùng: kháng sinh tùy loại nhiễm trùng.
3. Điều trị tiếp theo
• Khi bệnh nhân tỉnh táo, đường huyết ổn định sau nhiều giờ, hết toan máu thì chuyển sang insulin tiêm dưới da và bắt đầu cho chế độ ăn tiểu đường (xem phác đồ tiểu đường).
• Tiêm dưới da insulin 30 phút trước khi ngừng truyền insulin để tránh tăng đường huyết khi insulin dưới da chưa có tác dụng.
• Thời gian trung bình đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng nhiễm Ketone máu là 36 – 48 giờ.
4. Theo dõi
• Dấu hiệu sinh tồn, tri giác.
• Lượng xuất nhập mỗi 1-2 giờ trong giai đoạn hồi sức sốc, sau đó mỗi 6–8 giờ.
• Dextrostix mỗi giờ trong giai đoạn bệnh nhân còn hôn mê và đường huyết > 13,88 mmol/L (250mg%), sau đó mỗi 4 giờ.
• Uristix: đường niệu, ketones niệu mỗi 1-4 giờ. Khoa hồi sức cần được trang bị dụng cụ thử đường máu và đường niệu, cetôn trong nước tiểu bằng que.
• Đường huyết mỗi 4 giờ hoặc khi kết quả Dextrostix tăng hay giảm nhanh bất thường, hay kết quả không tương xứng giữa Dextrostix và Uristix.
• Ion đồ.
• Khí máu trong giai đoạn bệnh nhân còn nhiễm toan hoặc suy hô hấp.
• Theo dõi ECG (sóng T).
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
