PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THỞ MÁY SƠ SINH
I. ĐẠI CƯƠNG THỞ MÁY SƠ SINH
1. Mục tiêu giúp thở
Ổn định lâm sàng và khí máu ở mức FiO2 và áp lực thấp nhất.
2. Các phương thức thở dùng cho trẻ sơ sinh
a. Thở máy thông thường, kiểm soát áp lực (Pressure Control):
dùng cho tất cả bệnh lý gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Chế độ này kiểm soát được áp lực, thời gian hít vào, thở ra; nhưng không kiểm soát được thể tích khí lưu thông (Vt), không thể tự động thích ứng khi độ đàn phổi thay đổi. Do đó nếu bệnh nhân tự thở ra vào giai đoạn có nhịp máy sẽ không đảm bảo khí lưu thông và tăng nguy cơ dò khí.
b. Thở máy tần số cao (High frequency ventilation (HFV): có 3 loại:
• High frequency positive pressure ventilation (HFPPV): có thể áp dụng tại khoa.
• High frequency jet ventilator (HFJ): ít dùng vì gây bẫy khí do thở ra thụ động.
• High frequency oscillator (HFO): hiện đang được ưa chuộng.
HFPPV: thở máy cơ học ở tần số 60 – 150 lần/phút. Vt= 4ml/kg; I/E < 0,3; thở ra thụ động. HFPPV có lợi điểm hạn chế tình trạng chống máy, giảm nhu cầu xử dụng thuốc an thần
HFJ: tần số 100 – 600lần/phút, thở ra thụ động, do đó có thể bị ứ CO2 HFO: thở máy tần số cao (f = 5 – 30Hz,, tức 300 – 1500 lần/phút) với thể tích khí lưu thông bằng hoặc nhỏ hơn khoảng chết giải phẫu (2 – 3ml/kg), thở ra chủ động. Kiểu thở này cho phép dùng MAP cao để tránh xẹp phế nang, từ đó cải thiện tỷ lệ thông khí tưới máu. HFV có thể đảm bảo đủ thông khí mà vẫn tránh được thay đổi thể tích phổi nhiều và tránh được tổn thương phổi kèm. Vì vậy, HFV có thể lợi ích trong khí phế thũng mô kẽ phổi và tràn khí màng phổi.
HFV có chỉ định khi thất bại với chế độ thở máy thông thường, đặc biệt khi dò khí, khí phế thũng mô kẽ phổi. Tuy nhiên, máy đắt tiền.
II. CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY
1. Thở hước, ngừng thở
2. Thất bại với thở CPAP
a. Cơn ngừng thở
(> 15 giây kèm nhịp tim < 100/phút hay tím) # 3 cơn/giờ với Caffein/Theophyllin.
b. SpO2 < 85% hay PaO2 < 50 mmHg khi FiO2 # 60% (trừ bệnh tim bẩm sinh tim).
c. PaCO2 > 60 mmHg kèm pH < 7,2.
3. Suy hô hấp hậu phẫu
III. THỰC HÀNH THỞ MÁY
Khi cài đặt trị số áp lực hít vào tối đa ban đầu PIP (PIP = IP + PEEP), nên tùy thuộc vào áp lực đo được trên bóp bóng, tùy thuộc vào từng bệnh nhân và bệnh lý.
1. Cài đặt thông số ban đầu
• Mode thở:
– Kiểm soát hoàn toàn: PC. Chỉ định ở trẻ không tự thở.
– Hỗ trợ: SIMV/PS. Chỉ định ở trẻ có tự thở.
• Cai máy:
– CPAP/PS: hỗ trợ hai áp lực.
– CPAP máy: hỗ trợ áp lực dương cuối thì thở ra.
Các trường hợp không tổn thương phổi:
• Mode Pressure Control.
• Tần số 30 – 40 lần/phút, Ti 0,4 – 0,5s, I/E ½.
• IP = 10 – 15 cmH2O để đạt VT từ 6-8 ml/kg
• PEEP = 4 cmH2O.
Các trường hợp bệnh lý:
• Bệnh màng trong:
– Do time constant trẻ bệnh màng trong thấp, nên cài đặt Ti ngắn, từ 0,24 – 0,4s.
– PEEP cao = 5 – 6 cmH2O.
– Tần số thở máy cao 40 -60 lần/phút.
– PIP từ 15 – 20 cmH2O sao cho Vt từ 4 – 6 ml/kg.
– Chấp nhận PCO2 cao hơn trị số sinh lý để giảm chấn thương áp lực.
• Hội chứng hít phân su:
– Te đủ: 0,5 – 0,7 giây. Nếu có bẫy khí, tăng Te lên 0,7 – 1 giây.
– PEEP trung bình = 5 cmH2O giúp giảm tắc nghẽn, giảm tình trạng bẫy khí.
• Thoát vị hoành:
– Nên giữ IP ở mức thấp nhất để tránh tai biến tràn khí màng phổi bên không thoát vị.
– Nếu không có máy rung tần số cao, có thể dùng thở máy thông thường áp
lực dương tần số cao:
+ Mode HFPPV.
+ Tần số 100 lần/phút, Ti 0,3s, I/E 1/1.
+ PIP = 20 cmH2O.
+ PEEP = 0 cmH2O.
• Bệnh phổi mạn:
– Cài đặt thông số tối thiểu giữ SaO2 = 90% – 92%, chấp nhận PaCO2 cao
55- 65 mmHg, pH > 7,25.
– Tần số thấp 20 – 40 lần/phút, Ti dài 0,5 – 0,7s, I/E 1/3 – 1/2.
– IP thấp = 20 – 30 cmH2O để đạt VT từ 5 -8 ml/kg
– PEEP = 5 – 8 cmH2O.
2. Tóm lược các thông số cài đặt ban đầu và điều chỉnh thông số
|
IP (cmH2O) |
PEEP (cmH2O) |
RR (l/p) |
Ti (s) |
I/E |
|
|
Bệnh màng trong: |
14 – 20 |
5 – 6 |
60 |
0,4 |
1/1 |
|
Điều chỉnh |
8 |
80 -100 |
1/1 |
||
|
Hội chứng hít phân su: |
20 – 25 |
5 |
40 |
0,5 |
1/2 |
|
Điều chỉnh |
30 |
8 |
1/3 |
||
|
Thoát vị hoành: |
15 – 20 |
5 |
40 |
0,5 |
1/2 |
|
Điều chỉnh |
0 |
100 |
0,3 |
1/1 |
|
|
Bệnh phổi mạn: C ↓ R ↑ |
20 |
5 |
20 |
0,5-0,7 |
1/3-1/2 |
|
Điều chỉnh |
30 |
8 |
40 |
IV. ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ MÁY THỞ THEO KHÍ MÁU
Thử khí máu động mạch sau cài đặt thông số thở máy ban đầu từ 30 – 60 phút. Mục tiêu duy trì PaCO2 trong khoảng 35 – 55 mmHg và pH > 7,25 và PaO2 trong khoảng 50-80 mmHg (SpO2 = 88-95%).
1. Liên quan giữa các thông số máy thở và khí máu
|
PaCO2 |
PaO2↑ |
|
|
↑ |
↓ |
↑ FiO2 |
|
↑PEEP |
↑ RR |
↑ PEEP |
|
↑ PIP |
↑ Ti |
|
|
↑Te |
↑ PIP |
|
2. Điều chỉnh thông số máy thở theo khí máu
V. CAI VÀ NGỪNG THỞ MÁY
1. Điều kiện cai và ngừng thở máy
a. Bệnh nhân không tổn thương phổi
• Sinh hiệu ổn định.
• Tỉnh, có nhịp tự thở.
• Cai máy sau 1-2 giờ và rút nội khí quản sau vài giờ hay 1-2 ngày.
b. Bệnh có tổn thương phổi
• Thông số máy thở ở chế độ kiểm soát: thông số máy thở: FiO2 < 50%, PIP <
20 cmH2O mà VT > 6 ml/kg, MV > 300 ml/kg/phút.
• Bệnh nguyên ổn định.
• Cung cấp đủ năng lượng.
• Kiểm soát nhiễm trùng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết.
• Điều chỉnh thiếu máu: Hct > 36 – 45%.
• Không rối loạn nước điện giải kiềm toan.
• Khí máu ổn định: pH > 7,3; PaCO2 < 50 mmHg; PaO2 > 60 mmHg.
• Không xẹp phổi.
2. Tiến hành cai và ngừng thở máy
• Sau khi giảm dần hai thông số có hại cho phổi nhiều nhất ở chế độ kiểm soát:
– Giảm FiO2 mỗi 10% đến < 40%.
– Giảm PIP mỗi 2 cmH2O đến < 15 cmH2O.
– Tiến trình giảm thông số ít một và đều đặn được chọn hơn là giảm nhanh và đột ngột
– Chuyển chế độ thở SIMV/PS
• Cai SIMV:
– Ngừng TTM Morphin > 6 giờ
– Giảm tần số thở mỗi 5 lần/phút đến 20 lần/phút.
• Ngừng thở máy:
– Khi FiO2 < 40% và PIP < 15 cmH2O; tần số thở máy < 20 l/ph.
– Ổn định > 6 –12 giờ
• Chuẩn bị trước rút NKQ:
– Nếu thở máy > 7 ngày, đặt NKQ gây sang chấn hay đặt NKQ nhiều lần:
Dexamethason 1 mg/kg/ng chia mỗi 6 giờ TM 48 giờ trước và tiếp tục 24
giờ sau rút.
– Trẻ sanh non: điều trị tích cực trào ngược dạ dày thực quản nếu nghi ngờ.
Tấn công: Caffeine 7% 20 mg/kg (TB) trước 30 phút hoặc Diaphylline.
– 4,8% 6,5 mg/kg pha D5% TTM/30ph. Duy trì: Caffeine 7% 5 mg/kg (TB) hoặc
Diaphylline 4,8% 3 mg/kg pha D5% TTM/30ph trong 3 ngày.
– Hút đờm NKQ, hút mũi, đặt thông miệng – dạ dày trước rút.
– Nhịn ăn trước rút NKQ 4 giờ và sau rút ống NKQ 4 giờ.
• Rút NKQ và thở NCPAP:
– P = 6 cmH2O.
– FiO2 = 40%, sau đó giảm dần đến < 30% rồi giảm áp lực CPAP còn 4 – 5
cmH2O.
3. Theo dõi sau rút NKQ
• Theo dõi sát: nhịp thở, kiểu thở, mạch, SpO2 và KMĐM (sau 30 phút nếu có
dấu hiệu ứ CO2).
• Nếu trẻ ngừng Morphin # 6 giờ & ngừng thở sau rút NKQ: Naloxon 0,1mg/kg
(TMC).
• Nếu có dấu khó thở thanh quản (thở rít 2 thì, co lõm thượng ức): khí dung
Adrenalin 1% 2 ml pha 1 ml NaCl 9 ‰.
• Đặt lại NKQ:
– Thở hước, ngừng thở.
– Thất bại với thở CPAP:
+ Cơn ngừng thở (> 15 giây kèm nhịp tim < 100/phút hay tím) # 3 cơn/giờ
với Caffein/Theophyllin.
+ SpO2 < 85% hay PaO2 < 50 mmHg khi FiO2 # 60% (trừ bệnh tim bẩm
sinh tím).
– PaCO2 > 60 mmHg kèm pH < 7,2.
• Cai máy thất bại:
– Cai máy 2 lần thất bại, nếu không rõ nguyên nhân: nội soi tìm tổn thương
thanh quản và hạ thanh môn.
– Rút NKQ 3 lần thất bại không rõ nguyên nhân, dù thông số máy thở tối
thiểu: chỉ định mở khí quản.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
