PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC SƠ SINH TIỀN PHẪU
I. MỤC TIÊU
• Phát hiện và điều chỉnh các rối loạn về hô hấp, tuần hoàn, điện giải, toan kiềm, nhiễm trùng.
• Chẩn đoán xác định và chọn lựa thời điểm phẫu thuật thích hợp.
• Tiên lượng sau mổ.
II. CÔNG VIỆC CHẨN ĐOÁN
1. Khám lâm sàng
a. Suy hô hấp: thở nhanh, co lõm ngực nặng, tiếng rên, tím tái.
b. Rối loạn nước điện giải:
• Sốc giảm thể tích: da ẩm lạnh, mạch nhẹ, tim nhanh, thời gian phục hồi màu
da > 3 giây, thóp lõm, mắt trũng.
• Dấu mất nước: mắt trũng, thóp lõm, niêm mạc khô, dấu véo da mất chậm,
tiểu ít, tim nhanh.
c. Dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, mạch nhanh, thở nhanh, xuất huyết da…
d. Các dấu hiệu giúp chẩn đoán xác định: xem phác đồ tương ứng.
e. Tìm dị tật bẩm sinh đi kèm
• Âm thổi tim, chạm thận, thoát vị não-màng não, không hậu môn, teo thực quản và các dị tật khác.
• XQ phổi, siêu âm tim, não, bụng, tim: tùy thuộc vào dị tật nghi ngờ.
2. Cận lâm sàng
• CTM, TS-TC, Dextrostix, ion đồ.
• ĐMTB: khi có biểu hiện xuất huyết.
• Khí máu: suy hô hấp, viêm phúc mạc.
• X-quang phổi nếu có suy hô hấp.
• Xét nghiệm đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định (xem phác đồ tương ứng):
X-quang thực quản cản quang với lipiodol/Teo thực quản.
3. Thời điểm phẫu thuật
• Ổn định huyết động học, điện giải, kiềm toan.
• Một số bệnh có tiêu chuẩn cụ thể (xem phần IV).
III. ĐIỀU TRỊ
1. Suy hô hấp: một số trường hợp đặc biệt xem phần IV.
2. Sốc giảm thể tích
• Bù dịch Normal Saline liều 20ml/kg/trong 30 phút. Có thể lặp lại cho đến khi ra sốc. Không cần dùng các dung dịch keo khác.
• Nếu đã bù đủ dịch sau 2 giờ mà vẫn còn sốc, cần xem xét khả năng phối hợp sốc nhiễm trùng. Nên sử dụng thêm Dopamin.
3. Mất nước không sốc: bù dịch (xem bài rối loạn nước điện giải).
4. Rối loạn nước điện giải: xem phác đồ rối loạn điện giải sơ sinh.
5. Kiểm soát nhiễm trùng
• Kháng sinh ban đầu: điều trị NTH, viêm phổi hít, viêm phúc mạc.
– Ampicillin + Gentamycin + Cefotaxim.
– Nếu NTH nặng nghi NTBV: dùng Ciprofloxacin + Amikacin.
– Phối hợp Vancomycin trong Viêm ruột hoại tử.
– Metronidazol trong viêm phúc mạc nghi yếm khí.
• Sau đó sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
6. Các điều trị khác
• Dẫn lưu dạ dày.
• Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần.
• Kiểm soát thân nhiệt: đặc biệt ở trẻ non tháng, hở thành bụng.
• Điều trị vàng da.
IV. ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH ĐẶC BIỆT
1. Thoát vị hoành
a. Suy hô hấp
• Suy hô hấp nhẹ: thở oxy qua canuyn.
• Suy hô hấp vừa và nặng: đặt NKQ giúp thở hoặc thở CPAP qua NKQ. Không thở NCPAP hoặc bóp bóng qua mặt nạ. Giữ IP ở mức thấp nhất để tránh tai biến tràn khí màng phổi.
• An thần: Morphin 0,1mg/kg TDD. Tránh kích thích.
• Tránh chèn ép phổi bằng cách:
– Tư thế: nằm đầu cao, nghiêng về bên thoát vị.
– Dẫn lưu dạ dày.
• Theo dõi sự khác biệt SpO2 trước ống ĐM và sau ống ĐM; nếu >10% → Theo dõi cao áp phổi, chỉ số Oxy hóa máu (OI), và AaDO2.
b. Sốc
• Có thể sốc giảm thể tích kèm sốc tim.
• Nên bù dịch liều từ 10 – 20ml/kg/giờ và dùng Dopamin sớm.
c. Điều kiện mổ
• Khi huyết động và AaDO2 < 300 mmHg ổn định trong 24 – 48 giờ.
• Không nên mổ sớm trong 72 giờ đầu sau sanh.
• Đây là bệnh lý cần ổn định thật tốt suy hô hấp và huyết động trước mổ.
d. Quá chỉ định
• Tím không cải thiện với giúp thở.
• Sốc không hồi phục với hồi sức nội khoa.
• Tim bẩm sinh tím phức tạp.
e. Tiên liệu sau mổ
• Thoát vị hoành: có khả năng xuất hiện sốc và suy hô hấp khoảng 12 – 48 giờ sau một giai đoạn hậu phẫu “rất tốt”.
• Tiên lượng xấu khi:
– Tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da.
– Thở máy với MAP > 15 cmH2O hoặc PIP > 38 cmH2O hoặc OI > 40 kéo dài trong 3 giờ.
– PaO2 < 55 mmHg kéo dài hơn 3 giờ hoặc pH < 7,15 hoặc AaDO2 > 600 mmHg kéo dài trong 8 giờ.
2. Teo thực quản
a. Suy hô hấp
• Tư thế: nằm đầu cao 300, hút túi cùng trên thực quản liên tục áp lực – 10 cmH2O. Nếu không có điều kiện hút liên tục: nằm sấp để giảm hít dịch dạ dày.
• Nếu suy hô hấp: thở oxy qua canuyn, nếu không đáp ứng có thể cho thở NCAP với áp lực thấp. Giúp thở thường không hiệu quả và còn làm tăng nguy cơ viêm phổi hít nếu có dò khí thực quản.
b. Thời điểm phẫu thuật
• Không viêm phổi: nên phẫu thuật càng sớm càng tốt.
• Nếu có viêm phổi hít: tạm ổn định tình trạng suy hô hấp (lâm sàng và khí máu ổn định ở FiO2 <40%).
c. Quá chỉ định
• Cân nặng < 1.800g.
• Kèm dị tật bẩm sinh nặng: tim bẩm sinh tím hoặc suy tim nặng hoặc cao áp phổi nặng, Dị tật thận.
• Đa dị tật nặng.
d. Tiên liệu sau mổ
• Có khả năng hút dẫn lưu màng phổi khi phẫu thuật có rách màng phổi.
• Ngày thứ 1 sau mổ, nếu miệng trào nhiều nước bọt, có thể hút dẫn lưu trên miệng nối 1 cm để bảo vệ miệng nối.
• Trong 3 – 5 ngày đầu, nếu xuất hiện tràn khí màng phổi hoặc dẫn lưu miệng nối ra nước bọt: cần lưu ý dò miệng nối (đặc biệt trong trường hợp phẫu thuật viên ghi nhận miệng nối căng).
• Nếu có tràn khí màng phổi kèm suy hô hấp: dẫn lưu và hút màng phổi.
• Nếu dẫn lưu miệng nối ra nước bọt: nên tiếp tục lưu ống dẫn lưu thêm vài ngày.
3. Teo tắc ruột, viêm phúc mạc bào thai
a. Điều kiện mổ
• Ổn định tình trạng sốc, rối loạn nước điện giải.
• Điều trị ổn vàng da.
b. Quá chỉ định: kèm tim bẩm sinh tím nặng.
c. Chuẩn bị trước mổ: chú ý điều chỉnh sốc, mất nước, điện giải, đường huyết.
d. Tiên liệu sau mổ
• Thường thời gian hỗ trợ hô hấp sau phẫu thuật ngắn, trừ trường hợp bệnh nhân có sốc trước mổ, suy hô hấp do bệnh lý nội khoa (sanh non, nhẹ cân, nhiễm trùng huyết).
• Nguy cơ cao hạ thân nhiệt ở trẻ thoát vị thành bụng, thoát vị rốn to, sốc, mất nước trong và sau mổ.
4. Xoắn ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc
a. Điều kiện mổ
• Mổ cấp cứu: xoắn ruột.
• Mổ cấp cứu có trì hoãn (sau khi tạm ổn định tình trạng sốc và suy hô hấp nặng): thủng ruột, viêm phúc mạc.
• Phẫu thuật càng sớm càng tốt: hở thành bụng bẩm sinh, thoát vị rốn vỡ.
b. Quá chỉ định
• Sốc và suy hô hấp nặng không đáp ứng hồi sức nội khoa.
• Tim bẩm sinh tím nặng, trẻ <1.000g.
→ Cân nhắc chỉ định dẫn lưu tại chỗ.
c. Chuẩn bị trước mổ
• Dịch pha cần có Na+, K+ từ ngày đầu sau sanh do mất qua màng bụng, dịch dạ dày.
• Trong một số bệnh như hở thành bụng, viêm phúc mạc, tắc ruột: nên bù bằng dung dịch Half Saline và lượng Natri gấp 4,7 lần nhu cầu bình thường (Bình thường nhu cầu Na là 3 mEq/ngày).
• Lưu ý thường có toan chuyển hóa.
• Điều chỉnh hạ thân nhiệt.
d. Tiên liệu sau mổ: nguy cơ sốc giảm thể tích: xoắn ruột, viêm phúc mạc, teo tắc ruột có rối loạn huyết động học trước mổ hoặc chưa bù đủ dịch trước và trong khi mổ.
5. Hở thành bụng bẩm sinh
Chuẩn bị trước mổ:
• Tư thế: đầu cao 30, nghiêng bên (P). Hỗ trợ hô hấp: oxy canuyn, hoặc đặt NKQ giúp thở khi thất bại Oxy.
• Đánh giá mức độ tổn thương ruột.
|
Độ |
Mô tả |
|
I |
Không có phù và không có dính |
|
II |
Phù nhẹ và có tẩm nhuộm phân su |
|
III |
Độ II + Xơ dính nhiều ở ruột |
|
IV |
Độ III + Dấu thiếu máu nuôi ruột |
Bọc túi thoát vị trong túi nhựa vô trùng (túi nước tiểu/túi máu); nhỏ giọt Normal saline ấm.
Bù dịch: Normal saline 20ml/kg/30 phút – 1 giờ nếu nhập viện có sốc, đa hồng cầu. Tổng dịch ngày đầu 120 – 180ml/kg/ngày Kháng sinh.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
