NONG VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG BÓNG Ở TRẺ EM
1. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH
• Chỉ định:
– Hẹp tại van động mạch chủ với chênh áp tối đa qua van > 75 mmHg.
– Hẹp tại van động mạch chủ với chênh áp tối đa qua van > 60 mmHg và có lớn thất trái trên ECG, siêu âm.
– Hẹp tại van động mạch chủ có 1 trong các biểu hiện như: ngất, giảm cung lượng tim, rối loạn chức năng thất trái nặng với bất kỳ mức chênh áp qua van.
– Lưu ý:
+ Mức độ chênh áp qua van 75 mmHg thường tương ứng với mức độ hẹp van động mạch chủ nặng (diện tích mở van < 0,5 cm2/m2 da).
+ Mức độ chênh áp qua van phụ thuộc nhiều vào cung lượng tim (sức co bóp cơ tim, thể tích đổ đầy, thiếu máu, dùng thuốc, mức độ phì đại thất trái…).
+ Mức độ chênh áp qua van đo bằng siêu âm tim thường cao hơn so với đo bằng thông tim. Mức độ liên quan giữa kết quả thông tim và siêu âm tim không chính xác như trong hẹp van động mạch phổi.
• Chống chỉ định:
– Hẹp dưới van động mạch chủ hoặc thiểu sản cung động mạch chủ.
– Thiểu sản vòng van động mạch chủ.
– Hở van động mạch chủ mức độ trung bình đến nặng (siêu âm từ 3/4 đến 4/4, hoặc theo tiêu chuẩn của thông tim dựa vào chụp động mạch chủ).
– Tật tim phối hợp khác cần phẫu thuật.
– Bệnh lý toàn thân khác như: nhiễm trùng huyết hay đang nhiễm trùng nặng, rối loạn động máu.
2. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
• Các xét nghiệm:
– Siêu âm tim thành ngực: có 2 bản do 2 người khác nhau thực hiện. Yêu cầu siêu âm tim cần mô tả đầy đủ chi tiết như siêu âm tim khác, tuy nhiên, cần chú ý thêm các đặc điểm:
+ Vị trí hẹp động mạch chủ tại van, dưới van, trên van.
+ Kích thước vòng van động mạch chủ.
+ Kích thước vùng dưới van động mạch chủ.
+ Kích thước động mạch chủ lên, động mạch chủ ngang, eo và động mạch chủ xuống. Chú ý có hiện tượng phình ở động mạch chủ lên sau hẹp hay không.
+ Lá van động mạch chủ: số lượng, cấu trúc và khả năng vận động của lá van.
+ Mức độ hẹp dựa vào mức độ chênh áp qua van (nặng > 75 mmHg, trung bình 40 – 75 mmHg, nhẹ < 40 mmHg).
+ Mức độ hở van động mạch chủ.
+ Đánh giá thất trái: phì đại, lòng thất và chức năng tâm thu và tâm trương thất trái.
+ Đánh giá van 2 lá: mức độ hở, bất thường van 2 lá.
+ Vị trí và kích thước động mạch vành.
+ Các sang thương phối hợp khác.
– X-quang phổi.
– ECG.
– CTM.
– Nhóm máu ABO, Rh.
– TS.
– Đông máu toàn bộ.
– Chức năng gan.
– Chức năng thận.
– Ion đồ máu.
– HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV.
– Huyết thanh chẩn đoán giang mai.
– Test nhanh HIV.
• Kiểm tra:
– Tiền sử dị ứng, đặc biệt với thuốc cản quang.
– Khám gây mê đối với trẻ nhỏ, khám RHM.
• Công Tác Điều Dưỡng:
– Nhập viện trước thủ thuật 1 ngày, dặn nhịn ăn, làm vệ sinh. Giải thích và trấn an bệnh nhân.
– Ngày làm thủ thuật: lập đường truyền TM, truyền dung dịch có dextrose để tránh hạ đường huyết.
– Chuẩn bị dụng cụ cho thủ thuật:
+ Bộ dụng cụ nong van động mạch chủ: bóng nong áp lực thấp và áp lực cao đủ kích cỡ, double balloon, XXL balloon, bộ bơm bóng áp lực cao.
+ Sheath động mạch đủ kích cỡ.
+ Pitail 4F, 5F có marker để chụp buồng thất và động mạch chủ.
+ Ống thông MP 5F, JR 4F – 5F, dây dẫn đủ kích cỡ (0.035”, 0.025”, 0.018”, 0.014”), dây dẫn terumo, dây dẫn amplatz.
+ Máy tạo nhịp tạm thời, dây điện cực tạo nhịp tạm thời.
3. THỰC HIỆN THỦ THUẬT THEO PHƯƠNG PHÁP NGƯỢC DÒNG (RETROGRADE METHOD)
• Vệ sinh vùng bẹn 2 bên.
• Gây mê hoặc gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% (nếu cần).
• Chích ĐM đùi, luồn sheath 4 hoặc 5F. Chích TM đùi luồn sheath 5F.
• Chích heparin 50 – 100 UI/kg để đạt ACT > 200 s.
• Chích kháng sinh cefazolin 1 g (20 – 30 mg/kg) liều 1. Lặp lại liều 2 sau 6 – 8 giờ.
• Đưa ống thông JR 4 hoặc 5F + guide ái nước vào gốc động mạch chủ. Dùng dây dẫn terumo qua van động mạch chủ.
• Đưa Pigtail 4F hoặc 5F có marker vào thất trái để đo áp lực và chụp buồng thất trái. Có thể chỉ chụp gốc động mạch chủ để đánh giá mức độ hở van động mạch chủ và đo đường kính vòng van động mạch chủ. Tư thế chụp: mặt phẳng trán (view trước sau: LAO 150, cranial 150). Lượng cản quang: 1 – 2 ml/kg, thời gian chụp 1 – 2 giây.
• Ghi nhận hình dạng và đo kích thước vòng van động mạch chủ, trên van.Đánh giá mức độ hở van động mạch chủ. Ghi nhận những sang thương phối hợp.
• Chọn bóng nong: kích thước bóng khoảng 80 – 90% so với kích thước vòng van động mạch chủ (không bao giờ vượt quá đường kính vòng van động mạch chủ). Có thể tăng dần kích thước bóng (mỗi lần tăng 1 mm) cho đến khi đạt được hiệu quả. Nếu dùng kỹ thuật double balloon thì tính đường kính chung là Deff = (D1 + D2)/1,22. Chiều dài của bóng: tỷ lệ chiều dài của bóng so với đường kính của bóng phải > 3. Nếu bóng quá dài sẽ gây tổn thương van 2 lá và các dây chằng, nếu bóng quá ngắn sẽ khó khăn khi cố định bóng lúc nong. Lựa chọn loại bóng áp lực cao hoặc áp lực thấp tùy theo mức độ hẹp và dính của lá van.
• Đưa ống thông JR 4, 5F vào thất trái cùng với guide ái nước.
• Đưa dây dẫn dụng cụ hoặc các guidewire đầu J cứng khác (dây dẫn can thiệp 0.014”, 0.018”) vào thất trái. Cố định dây dẫn trong buồng thất trái.
• Đưa dây điện cực tạm thời vào buồng thất phải. Chuẩn bị máy tạo nhịp tạm thời với mode nhịp nhanh để tạo ra nhịp nhanh thất trong lúc nong bóng. Test máy tạo nhịp.
• Đưa bóng vào đúng vị trí của van động mạch chủ. Kích thích nhịp tim nhanh và bơm bóng nong động mạch chủ cùng lúc. Áp lực nong bóng tùy theo loại bóng sử dụng (2 – 8 atm). Có thể nong nhiều lần (1 – 4 lần) để đạt được hiệu quả mong muốn (khi không còn thấy eo). Thời gian mỗi lần nong càng ngắn càng tốt (mỗi chu kỳ bơm và nhả không nên kéo dài quá 10 giây). Nên cố định tốt bóng mỗi khi bơm và nhả bóng để tránh tổn thương lá van.
• Đưa pigtail vào đo áp lực thất trái và động mạch chủ để đánh giá mức độ chênh áp sau thủ thuật.
• Đưa pigtail chụp gốc động mạch chủ để đánh giá mức độ hở van động mạch chủ.
4. SAU THỦ THUẬT
• Rút sheath ĐM, băng ép cầm máu.
• Bất động chân bên thực hiện thủ thuật 24 giờ. Nên giữ BN ở tư thế nằm ngửa sau thủ thuật 4 – 6 giờ.
• Cho ăn lại sau 4 giờ hoặc khi bệnh nhân tỉnh táo.
• Phòng ngừa VNTMNT trong khoảng thời gian 6 tháng sau thủ thuật.
• Siêu âm tim, ECG, X-quang thực hiện sau thủ thuật 1 ngày, kiểm tra lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Nếu tốt, kiểm tra mỗi 3 – 5 năm.
5. NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
• Đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nên ưu tiên dùng bóng có kích thước nhỏ để phù hợp với mạch máu còn nhỏ ở những trẻ này.
• Đối với những trường hợp van động mạch chủ dày và dính nhiều, hoặc hẹp trên van kèm theo thường không thành công với bóng có áp lực thấp, khi đó, phải dùng thêm bóng có áp lực cao để có thể tách mép van.
• Những trường hợp hẹp van động mạch chủ quá nặng, phải dùng bóng nong động mạch thận hoặc bóng nong động mạch vành nong trước, rồi mới có thể đưa các bóng nong van động mạch phổi lên nong sau. Không nên cố gắng đưa bóng nong van động mạch phổi lên ngay từ đầu đối với những trường hợp hẹp rất nặng vì có nguy co tử vong cao.
• Những trường hợp khó, có thể dùng nhiều bóng với nhiều kích cỡ khác nhau để nong van động mạch phổi. Khi đó, kích cỡ bóng phải tăng dần để đạt được kết quả tối ưu.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
