PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT Ở TRẺ EM
I. ĐỊNH NGHĨA
Nhịp nhanh thất là một chuỗi liên tiếp > 3 xung động xuất phát từ thất, do cơ chế vòng vào lại hoặc ổ phát xung lạc chỗ.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Hỏi bệnh
• Tiền căn: bệnh tim, phẫu thuật tim, sử dụng các thuốc.
• Thời điểm xuất hiện triệu chứng và yếu tố khởi phát.
• Thời gian xảy ra các triệu chứng.
• Triệu chứng: mệt, khó thở, ho, quấy khóc, bú ăn kém, vã mồ hôi, lạnh tay chân, tiểu ít, phù, ngất.
2. Khám lâm sàng
• Đánh giá tình trạng huyết động: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác, nước tiểu, phục hồi màu da.
• Triệu chứng của suy tim.
• Khám tim tìm nhịp tim nhanh, bệnh tim thực thể.
• Khám toàn diện tìm nguyên nhân gây nhịp nhanh thất (xem phần chẩn đoán nguyên nhân).
3. Cận lâm sàng
• ECG.
• X-quang ngực thẳng.
• Siêu âm tim.
• lon đồ máu, đường huyết, chức năng thận. Khí máu động mạch khi có sốc hoặc suy hô hấp.
• Đo nồng độ thuốc trong máu khi nghi ngờ ngộ độc.
4. Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa vào ECG:
• Khởi phát và chấm dứt đột ngột.
• Tần số: 120 – 250 lần/phút.
• Nhịp đều hoặc không đều, nhưng không đều có qui luật.
• Khoảng ghép mở đầu trong các đợt nhịp nhanh thất giống nhau.
• Phức hợp QRS-T thường biến dạng: 1 dạng – 1 ổ hoặc đa dạng.
• Dẫn truyền nhĩ thất:
– Phân ly nhĩ thất hoặc
– Dẫn truyền ngược thất -nhĩ 1:1, 2:1, hoặc theo chu kỳ Wenckebach.
• Nhịp bắt được (capture beat) với hình dạng QRS bình thường, thỉnh thoảng xuất hiện trong chuỗi nhịp nhanh.
• Nhịp kết hợp (fusion beat) thỉnh thoảng xuất hiện trong chuỗi nhịp nhanh. Chú ý cần xác định:
• Nhịp nhanh thất đơn dạng hay đa dạng?
• Có QT dài trên ECG lúc chưa vô cơn nhịp nhanh thất?
5. Chẩn đoán phân biệt
Với cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (xem bài Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất).
6 . Chẩn đoán nguyên nhân
• Thiếu oxy máu, toan máu, hạ đường huyết, tăng kali, calci máu.
• Thay đổi thân nhiệt: chết đuối trong nước lạnh.
• Ngộ độc:
– Thuốc kích thích giao cảm: thuốc co cơ, noradrenalin, salbutamol (khí dung hoặc tĩnh mạch), theophyllin.
– Thuốc chống loạn nhịp: tất cả, đặc biệt nhóm IC và nhóm III (flecainid, sotalol).
– Thuốc trợ tim: digoxin.
– Thuốc chống trầm cảm: tricyclics, đặc biệt khi dùng chung với Amiodaron.
– Thuốc gây mê, gây nghiện: halothan, amphethamin, hallucinogens, mariịuana, nicotin, cocain, caffein, ectazy.
– Thuốc antihistamin: đặc biệt astemizol, terfenadin.
– Thuốc kích thích nhu động: cisapride (có thể gây QT dài).
– Kháng sinh: Erythromycin (tĩnh mạch) nếu dùng chung với Amiodaron hoặc những thuốc gây QT dài.
– Thuốc kháng sốt rét: quinin và những thuốc cùng họ.
– Thuốc ngừa thai.
– Phospho hữu cơ.
• Bệnh tim: viêm cơ tim, thiếu máu/nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim, u tim, tim bẩm sinh.
• Loạn dưỡng cơ.
• Sau phẫu thuật tim (tứ chứng Fallot).
III. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị cắt cơn: theo lưu đồ bên dưới.
• Amiodaron:
– Tĩnh mạch:
+ Tấn công: TM 5-10 mg/kg/giờ, nếu không đáp ứng TTM 5 mg/kg/30-60 phút. Tổng liều = 20 mg/kg.
+ Duy trì: TTM 5-10 μg/kg/phút, ít nhất 24 giờ sau khi đã cắt cơn.
– Uống:
+ Tấn công: 10-20 mg/kg/ngày x 1-2 tuần.
+ Duy trì: 5-10 mg/kg/ngày x 5 ngày/tuần, giảm liều dần theo bác sĩ tim mạch.
• Beta blockers:
– Atenolol (chọn lọc β1, giảm nhịp tim, giảm QT): uống 0,5-1 mg/kg/ngày (1lần/ngày). Khi quyết định ngừng, phải giảm liều dần trong 2 tuần.
– Esmolol (không chọn lọc):
+ Tấn công: TM 200-500 μg/kg/2-4 phút.
+ Duy trì: TTM bắt đầu 50-200 μg/kg/phút, tăng dần lên 500-600 μg/kg/phút.
– Nadolol (không chọn lọc, đặc biệt dùng trong bệnh cảnh có QT dài): uống 0,5-1mg/kg/ngày (2 lần/ngày).
• Isoproterenol: TTM 0,05-1 μg/kg/phút, hiếm khi phải dùng > 0,5 μg/kg/phút.
• Lidocain:
– Tấn công: TM 1-2 mg/kg/2 phút (tối đa 50 mg), có thể lặp lại mỗi 5 phút (tối đa 4 lần, tổng liều tấn công < 200mg).
– Duy trì: TTM 20-50 μg/kg/phút, ít nhất 24 giờ sau khi cắt cơn nhịp nhanh thất.
• Phenytoin: tấn công: 10-20 mg/kg TM chậm. Duy trì: 5-10 mg/kg/ngày uống hoặc TM (2lần/ngày).
• Procainamide: – Tấn công: TM 5-10 mg/kg/30 phút, sau đó TTM 20-100 μg/kg/phút không > 100 mg/liều, không > 500 mg/30 phút.
– Duy trì: uống 20-40 mg/kg/ngày (6 lần/ngày) tối đa 60 mg/kg/ngày hoặc 4g/ngày.
• Sotalol: uống 2-8 mg/kg/ngày (2 lần/ngày), tối đa 30-180 mg/m 24/ngày. Chú ý có thể gây QT dài.
• Magnesium sulfate:
TM 0,2-0,4 mEq/kg/liều (người lớn 1-2g), mỗi 4-6 giờ.
• Sốc điện đồng bộ:
Bắt đầu 2 joules/kg/lần, có thể lặp lại, tăng dần đến 4 joules/kg/lần, tối đa 360 joules/lần.
• An thần:
có thể dùng diazepam, midazolam, barbiturates, etomidate, Ketamin, methohexital ± thuốc gây mê (có ý kiến của chuyên viên gây mê) như fentanyl, Morphin, meperidin.
2. Điều trị nguyên nhân
Tiến hành cùng lúc và sau khi cắt cơn nhịp nhanh.
Lưu ý: chọn thuốc chống loạn nhịp dựa trên nguyên nhân gây nhịp nhanh thất và tình trạng tim của bệnh nhân.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
