UNG THƯ DA MELANOMA
1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ DA MELANOMA:
1.1. Định nghĩa :
Melanoma là ung thư da có nguồn gốc từ tế bào hắc tố (melanocyte), tế bào quyết định màu da. Tế bào hắc tố chủ yếu có ở da, tuy nhiên còn có thể tìm thấy ở ruột, mắt, .. ..vì vậy melanoma có thể xuất phát từ bất kỳ vùng cơ thể nào có melanocyte.
1.2. Dịch tễ :
• Melanoma là loại ung thư phổ biến hàng thứ 7 trong các loại ung thư ở Mỹ
• Tại Mỹ, hàng năm có 62480 ca melanoma mới và có 8420 ca chết vì melanoma (2010)
• Tỷ lệ mắc bệnh ở người da trắng là 20 ca / 100000 dân, và gấp 10 lần da đen
• Tỷ lệ mắc bệnh giảm từ 6% / năm tại thập niên 1970 xuống 3% / năm tại thập niên 1980 – 2000, từ năm 2000 trở đi, tỷ lệ này không thay đổi đáng kể.
• Úc là quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh melanoma cao nhất thế giới, khoảng 40 ca / 100000 dân / năm.
• Tỷ lệ mắc bệnh ở nam / nữ : 1,2 / 1 .Khoảng 9% u hắc tố mang tính chất gia đình.
1.3. Yếu tố nguy cơ :
• Tia tử ngoại: cường độ tiếp xúc với nắng mặt trời, tiền căn bị phỏng nắng là một yếu tố nguy cơ, đặc biệt ở những người da sáng_tóc vàng/đỏ. Cà tia tử ngoại A và B đều tác động lên bệnh học của melanoma.
• Nốt ruồi: số lượng nốt ruồi nhiều, nốt ruồi bẩm sinh kích thước lớn, nốt ruồi không điển hình (đường kính > 5mm, nhiều đốm sắc tố, viền không đối xứng và không rõ ràng) là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh.
• Gia đình: xuất độ mắc bệnh ở cá nhân ở thế hệ F1 tăng 10 lần,
1.4. Tầm soát:
Việc tầm soát phát hiện sớm ung thư da melanoma được thực hiện ở những bệnh nhân có nốt sắc tố có các đặc điểm sau (theo trình tự A-B-C-D-E):
A: Asymmetry _ không đối xứng
B: Irregularity of borders _ bờ bất thường
C: Color variegation _ thay đổi màu sắc
D: Diameter > 6 mm _ đường kính > 6mm
E: Enlargement or evolution _ lớn lên bất thường
2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ DA MELANOMA
2.1 Bệnh sử:
Bệnh nhân thường nhập viện trong bệnh cảnh có 1 nốt ruồi lớn lên về kích thước đột ngột hoặc sang thương da thay đổi màu sắc hoặc không lành sau một thời gian.
2.2 Khám lâm sàng:
– Nốt sắc tố (melanoma) kích thước lớn, thay đổi màu sắc, bờ bất thường,..
– Sang thương da loét không lành…
2.3 Cận lâm sàng:
– XN căn bản: CTM, chức năng gan, thận ,…..hầu như không thay đổi
– Chẩn đoán hình ảnh: giúp phát hiện tổn thương di căn xa: XQ phổi, siêu âm bụng,
– Miễn dịch: hiện chưa có tumor marker đặc hiệu cho u hắc tố ác tính
3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DA MELANOMA:
3.1 Tiêu chuẩn xác định :
Bệnh nhân có bằng chứng giải phẫu bệnh là melanoma
3.2 . Chẩn đoán phân biệt :
• Sang thương da lành tính.
• Ung thư da tế bào vảy.
• Ung thư di căn da.
• Ung thư tuyến bã (sebaceous carcinoma).
• Hemangioma .
3.3 Chẩn đoán độ nặng giai đoạn:
a) Phân độ TNM theo AJCC và UICC 2010
• T: u nguyên phát
Tx: Không đánh giá được tình trạng của u nguyên phát
T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát
Tis: Ung thư giai đoạn tại chỗ
T1: Bề dày của u < 1 mm
T2: Bề dày của u 1,01-2.00 mm
T3: Bề dày của u 2,01-4,0 mm
T4: Bề dày của u > 4 mm
Không loét bề mặt u xếp T1,2,3,4a Nếu có loét bề mặt u xếp T1,2,3,4b
• N: Hạch vùng :
Nx: Không đánh giá được tình trạng hạch vùng No: Chưa di căn hạch vùng N1: Di căn 1 hạch vùng
N1a: Di căn hạch vi thể
N1b: Di căn hạch trên đại thể (sờ thấy rõ hạch khi khám lâm sàng)
N2: Di căn 2 đến 3 hạch vùng hoặc có di căn vệ tinh nhưng chưa di căn hạch vùng
N2a: di căn hạch vi thể
N2b: di căn hạch trên đại thể (sờ thấy rõ hạch khi khám lâm sàng)
N2c: di căn vệ tinh nhưng chưa di căn hạch vùng
N3: di căn trên 3 hạch vùng, hạch dính nhau hoặc có di căn vùng cộng với nhân di căn vệ tinh
• M: Di căn xa
Mx: Không đánh giá được tình trạng di căn xa Mo: chưa di căn xa M1: có di căn xa
M1a: di căn xa tới da và tổ chức dưới da hoặc di căn hạch xa ngoài vị trí hạch vùng
M1b: di căn phổi
M1c: di căn tới các tạng hoặc di căn xa tới bất kỳ vị trí nào có kèm tăng nồng độ lactic dehydrogenase (LDH)
b) Chẩn đoán giai đoạn
Giai đoạn 0: Tis N0 M0
Giai đoạn I: T1a,b- T2a chưa di căn hạch hoặc di căn xa Giai đoạn II: T2b-T4a,b chưa di căn hạch hoặc di căn xa Giai đoạn III: mọi T, di căn hạch nhưng chưa di căn xa Giai đoạn IV: mọi T, mọi N nhưng có di căn xa
4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA MELANOMA:
4.1. Phẫu thuật:
Là phương thức điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân melanoma chưa có di căn xa.
Mục đích chính của phẫu thuật là vừa chẩn đoán giải phẫu bệnh, phân độ giai đoạn giúp tiên lượng bệnh và kết hợp thẩm mỹ. Đối với những u hắc tố có bề dày <
1mm, diện cắt an toàn là 1cm; với những u > 1mm, bờ diện cắt cách u nên từ 2cm trở lên.
Sinh thiết hạch lính gác gần đây được khuyến cáo thực hiện trên các bệnh nhân không có di căn hạch trên lâm sàng, giúp phân độ và tiên lượng bệnh chính xác hơn. Phẫu thuật viên dùng một chất nhuộm xanh đặc biệt (technetium-labeled sulíur colloid) nhạy với sóng vô tuyến tiêm viền xung quanh u rồi sau 5 phút, dùng đầu dò sóng vô tuyến phát hiện hạch sau tiêm và tiến hành sinh thiết.
4.2. Điều trị bổ trợ (adjuvant therapy for high-risk melanoma
Điều trị bổ trợ với Interferon làm tăng đáng kể thời gian sống không bệnh them 9 tháng và làm tăng tỷ lệ sống 5 năm không bệnh lên 42%.
Interferon liều cao được chấp thuận là phương thức điều trị bổ trợ trên những bệnh nhân có u hắc tố lớn hơn 4mm (T4) và những bệnh nhân có hạch vùng (N1, N2).
Liều Interferon alpha-2b 20 triệu UI/m2 TMC /ngày x 5 ngày/tuần x 4 tuần. Sau đó duy trì 10 triệu UI/m2 3 lần / tuần x 48 tuần.
4.3. Xạ trị
: được chỉ định trong các trường hợp sau
• Xạ trị bổ trợ trên các hạch sau phẫu thuật đối với melanoma đầu mặt cổ
• Di căn hạch vùng số lượng nhiều (từ 4 hạch trở lên)
• Hạch tái phát sau phẫu thuật bóc trọn
• Desmoplastic melanoma with neurotropism
• Melanoma có di căn não
4.4. Điều trị melanoma di căn
Nhìn chung, melanoma di căn có tiên lượng rất kém. Hiện có nhiều phương thức điều trị melanoma di căn: phẫu thuật, hóa trị đợn chất, hóa trị phối hợp, điều trị miễn dịch, xạ trị. Tùy theo từng trường hợp mà chúng ta chọn lựa chiến lược điều trị phù hợp
a. Phẫu thuật: cố gắng bóc trọn hoặc làm nhỏ khối tế bào bướu tại các vị trị di căn
b. Hóa trị đơn chất:
• Dacarbazine (DTIC) là hóa chất duy nhất được FDA chấp thuận điều trị melanoma, tỷ lệ đáp ứng: 10% – 20%. Liều lượng: 250mg/m2 truyền TM 5 ngày hoặc 850 – 1000mg/m2 một lần mỗi 2 – 4 tuần.
• Temozolomide (MTIC) là dạng chuyển hóa hoạt động của DTIC. MTIC có thể qua được hàng rào máu não nên có thể sử dụng cho bệnh nhân di căn não. Tuy nhiên không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị khi so sánh với DTIC. Liều lượng: 200mg/ngày x 5 ngày (uống) mỗi 4 tuần
• Một số hóa chất khác đang được nghiên cứu sử dụng đơn trị liệu: Cisplatin, Carboplatin, Vinblastine, Vinorelbine và Taxanes (Paclitaxel)
c. Hóa trị phối hợp :
• Giúp làm tăng tỷ lệ đáp ứng lên 25% – 30%) khi so sánh với đơn trị liệu Dacarbazine. Tuy nhiên độc tính củng tăng và không thay đổi tiên lượng sống đáng kể.
• Phác đồ phổ biến: CVD (cisplatin, vinblastine, dacarbazine) hoặc CBDT (cisplatin, carmustine, dacarbazine, and tamoxifen)
d. Điều trị miễn dịch :
Interferon alpha 2b và interleukin -2 (IL-2) hiện đang được nghiên cứu khá nhiều trong các trường hợp melanoma tiến triển. Interferon alpha 2b khi điều trị đơn độc melanoma di căn giúp tăng tỷ lệ đáp ứng lên 15%. IL-2 thậm chí làm tăng tỷ lệ đáp ứng toàn phần thêm 8%, tuy nhiên khi sử dụng liều cao lại có nhiều độc tính. Sự kết hợp Interferon và IL-2 không làm tăng tỷ lệ đáp ứng so với đơn trị liệu từng chất.
e. Xạ trị: được áp dụng chủ yếu trong các trường hợp melanoma di căn não không phẫu thuật được.
5. THEO DÕI TÁI KHÁM:
.1. Tiêu chuân nhập viện :
Bệnh nhân có sang thương da đã có kết quả sinh thiết là melanoma
5.2. Theo dõi :
• Đối với ung thư giai đoạn tại chỗ (carcinoma in situ), bệnh nhân nên được theo dõi tái khám định kỳ mỗi năm
• Đối với các sang thương < 1mm bề dày, tái khám mỗi 6 tháng trong 2 năm đầu, sau đó định kỳ mỗi năm một lần
• Đối với các sang thương từ 1 – 4mm bề dày, tái khám mỗi 4 tháng trong 3 năm đầu, sau đó định kỳ mỗi 6 tháng một lần
• Đối với các sang thương từ > 4mm bề dày, tái khám mỗi 3 tháng trong 3 năm đầu, sau đó định kỳ mỗi 6 tháng một lần
• Đối với các bệnh nhân có hạch vùng hay di căn xa, tái khám mỗi 3 tháng trong 3 năm đầu, sau đó định kỳ mỗi 4 tháng trong năm thứ tư và năm và mỗi 6 tháng một lần trong những năm sau đó
5.3. Tiêu chuẩn xuất viện :
• Bệnh ổn định
• Kết thúc điều trị an toàn
• Không xuất hiện tác dụng phụ, biến chứng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). “U hắc tố ác tính”. Điều trị nội khoa ung thư. pp 268 – 269.
2. J. Daniel Cuevas, Eric Whitman (2012). “Malignant melanoma and skin cancer”. Washington Manual of Oncology. pp. 339 – 348.
3. Donald P. Lawrence, Krista M. Rubin (2008). “Melanoma”. Harrison’s Manual of Oncology. pp. 537 – 549.
4. Valencia D. Thomas, Sumaira Z. Aasi, Lynn D. Wilson, David J. Leffell (2008). “Cancer of the skin”. Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th Edition. pp. 1866 – 1889.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
