HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO THẬN
1. Dịch tễ học ung thư tế bào thận
1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
– Trên toàn thế giới, ung thư tế bào thận (nam: 5,2/105, nữ: 2,8/105) chiếm thứ hạng 13 trong các bệnh lý ác tính đối với mọi lứa tuổi, đứng hạng thứ 9 trong ung thư trên người trưởng thành, và hạng 3 ung thư hệ Tiết niệu nhưng là ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất
– Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy địa phương: cao nhất tại các quốc gia bắc Mỹ
(nam:15,5/105, nữ: 8,5/105) châu Âu (nam: 12,9/105, nữ: 5,9/105) và châu Úc (nam: 10,7/105, nữ: 5,8 /105), trung bình tại châu Đại Dương và nam Mỹ, thấp tại châu Á và châu Phi.Tại châu Á thì Đông Nam Á có tỷ lệ thấp nhất (nam: 2,4/105, nữ: 1,6/105), kế tiếp là Tâỵ Á (nam: 3,3/105, nữ: 1,9/105), cao nhất là Đông Bắc Á (nam: 3,7/105, nữ: 1,9/105)
– Nhóm tuổi cao nhất bị bệnh là 60-70 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 1,5- 2/1.
– Tại các nước Đông Nam Á, ung thư tế bào thận đứng thứ 19 trong danh sách bệnh ung
thư đối với mọi lứa tuổi, sau ung thư tuyến tiển liệt và ung thư bàng quang.
1.2. Nguyên nhân
– Hút thuốc: có liên quan chặt chẽ đến ung thư tế bào thận. Thời gian hút thuốc càng lâu và số thuốc tiêu thụ càng nhiều thì nguy cơ càng tăng
– Béo phì: càng béo càng có nguy cơ, mỗi đơn vị BMI quá trung bình làm tăng nguy cơ 1,07 lần.
– Tăng huyết áp
– Hội chứng ung thư trong gia đình: khoảng 2-3% ung thư tế bào thận có tính gia đình và di truyền.
– Nếu có một người thân trực hệ bị ung thư tế bào thận thì nguy cơ bị bệnh sẽ tăng gấp đôi.
– Hội chứng Von Lippel Hindau: nhiễm sắc thể 3p25-26
– Ung thư tế bào thận dạng nhú di truyền: nhiễm sắc thể 7q31
– Bệnh u cơ trơn có tính gia đình: nhiễm sắc thể 1 q42.
– Một số yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, phụ nữ sinh đẻ nhiều, một số hóa chất (dầu hỏa, chất nhuộm vải, cadmium, asbestos, trichloroethylene . . .) và thuốc (paracetamol, aspirin, phenacetin…).
2. Quy trình chẩn đoán ung thư tế bào thận
– Ung thư tế bào thận được thể hiện bởi tam chứng cổ điển (11%): khối u hông lưng, đau, tiểu máu. Đa số bệnh nhân đến khám là do tình cờ phát hiện khối u qua siêu âm.
– Triệu chứng khiến người bệnh đi khám thường là tiểu.
– Ung thư tế bào thận có liên quan đến di truyền, dự hậu của bệnh nhân bị ung thư tế bào thận thay đổi rất nhiều theo giai đoạn u cũng như một số yếu tố liên quan khác. Vì vậy qui trình chẩn đoán một khối u thận phải thực hiện đầy đủ để có kế hoạch điều trị đúng và có tiên lượng chính xác.
2.1. Thăm khám lâm sàng đầy đủ
– Đánh giá tình trạng khối u trên lâm sàng như kích thước, sự di động khối u
– Thăm khám toàn diện các cơquan như tình trạng dãn tĩnh mạch tinh, phù chi, các cơ
quan khác để tìm các hội chứng có liên quan đến ung thư tế bào thận như hội chứng Von Hippel Lindau, Birt-Hogg-Dube.
2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
– Xét nghiệm máu toàn bộ: công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan, thận cũng như các xét nghiệm cắn thiết cho một đại phẫu.
– CT bụng và chậu không cản quang và có cản quang là rất quan trọng giúp đánh giá tình trạng ung thư tế bào thận.
– Cộng hưởng từ vùng bụng để đánh giá tình trạng tĩnh mạch chủ dưới nếu nghi ngờ có
khả năng có chổi u trong tĩnh mạch, ngoài ra cộng hưởng từ còn có thể dùng thay thế CT để
chẩn đoán và đánh giá giai đoạn u khi không thể thực hiện CT như dị ứng thuốc, suy thận.
– Xạ hình xương không là chỉ định thường qui, chỉ thực hiện khi có triệu chứng lâm sàng như đau nhức xương, phosphatase alkaline trong máu tăng cao.
– Cộng hưởng từ não nếu lâm sàng nghi ngờ có bệnh lý.
– Xét nghiệm nước tiểu, soi bàng quang niệu quản nếu khối u ở giữa thận nghi ngờ là u niệu mạc.
– Giá trị của PET trong ung thư chủ mô thận chưa được xác định rõ. Hiện tại PET không có chỉ định trong chẩn đoán ung thư chủ mô thận, theo dõi tái phát sau cắt thận.
– Sinh thiết thận nếu lâm sàng có chỉ định. Đối với u lớn hơn 3cm, hình ảnh học không nghi ngờ về chẩn đoán thì không cần sinh thiết (LE 2A), nếu sinh thiết có thể cho nhiều kết quả với hướng xử trí khác nhau thì nên sinh thiết, ngày nay với kim sinh thiết đặc biệt thì khả năng gieo rắc u rất hiếm.
2.3. Chẩn đoán giai đoạn:
– Chẩn đoán giai đoạn rất quan trọng, thông qua đó bác sĩ điều trị có thể đề ra chiến lược điều trị phù hợp cũng như cho biết dự hậu. Có nhiều hệ thống chẩn đoán giai đoạn. Dùng nhiều nhất là bảng phân loại TNM.
3. Phẫu thuật ung thư tế bào thận giai đoạn khu trú (Ti1NoMo)
3.1. Phẫu thuật so với không phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm được phẫu thuật có tỷ lệ tử vong đặc hiệu do ung thư (cancer specific mortality) thấp hơn so với nhóm không phẫu thuật. Tuy nhiên, nghiên cứu này có khuyết điểm là nhóm không phẫu thuật bao gổm khá nhiều trường hợp bệnh nhân già yếu và có các bệnh nặng đi kèm. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) so sánh kết quả chất lượng sống giữa 2 nhóm trên.
3.2. Phẫu thuật bảo tồn nhu mô thận (nephron-sparing surgery) so với phẫu thuật cắt toàn bộ thận
– Phẫu thuật bảo tổn nhu mô thận, cụ thể là phẫu thuật cắt một phần thận (nội soi và mổ mở) được lựa chọn gần như thường quy cho những trường hợp ung thư tế bào thận cT1a và xem xét chỉ định trong những trường hợpTlb.
– Thời gian sống không ung thư ở nhóm mổ mở cắt một phẩn thận và mổ mở cắt thận tận gốc như nhau.
– Với ung thư tế bào thận có kích thước < 4cm, phẫu thuật cắt một phẩn thận (nội soi và mổ mở) và phẫu thuật cắt thận tận gốc (nội soi và mổ mở) cho thấy phẫu thuật cắt thận tận gốc đi kèm với tỷ lệ tử vong tăng cao hơn.
– Với các u có kích thước từ 4-7cm (cT1b), thời gian sống không ung thư sau 5 năm tương đương nhau ở phẫu thuật cắt một phẩn thận và phẫu thuật cắt thận tận gốc.
– Phẫu thuật cắt một phẩn thận ở gia đoạn TI b cần được cân nhắc dựa trên: i) kinh nghiệm PTV và điều kiện của trung tâm Tiết niệu; ii) ung thư tế bào thận 2 bên hoặc độc nhất hoặc suy thận.
– Về mặt chất lượng sống, kết quả cho thấy bệnh nhân được phẫu thuật cắt một phẩn thận có thang điểm chất lượng sống tốt hơn.
– Trong một số trường hợp, phẫu thuật cắt một phần chủ mô thận cho u tại chỗ không đạt hiệu quả cao do: i) ung thư thật sự trong giai đoạn xâm lấn; ii) vị trí khối u khó để cắt một phần thận; iii) tình trạng sức khỏe bệnh nhân kém. Trong các trường hợp trên, phẫu thuật cắt thận tận gốc là lựa chọn hợp lý trên những nhóm bệnh nhân này.
3.3. Một số điều trị kết hợp với phẫu thuật trong điều trị ung thư tế bào thận
a) Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận
Khuyến cáo của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2012) cũng khuyên rằng chỉ nên phẫu thuật cắt tuỵến thượng thận khi có bằng chứng xâm lấn tuyến thượng thận trên chẩn đoán trước phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật.
b) Phẫu thuật nạo hạch
– Nạo hạch chậu thường quy không giúp kéo dài thời gian sống còn sau phẫu thuật. Vì vậy, nếu nạo hạch để chẩn đoán giai đoạn thì chỉ nên thực hiện ở hạch vùng rốn thận.
– Chỉ nên nạo hạch trong những trường hợp chẩn đoán có hạch trước phẫu thuật (chẩn đoán hình ảnh) hoặc trong phẫu thuật.
c) Điều trị tắc mạch (embolization)
– Điều trị tắc mạch không có giá trị hỗ trợ trước phẫu thuật cắt thận tận gốc.
– Giúp điều trị giảm nhẹ triệu chứng như chảy máu, đau lưng ở những trường hợp không thể phẫu thuật được.
3.4. Một số khía cạnh liên quan đến phẫu thuật ung thư tế bào thận tại vùng
a) Phẫu thuật cắt thận tận gốc
Phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc và mổ mở cắt thận tận gốc cho kết quả ung thư học tương tự nhau sau 5 năm và 10 năm. Nhóm phẫu thuật nội soi có thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian phục hồi nhanh hơn. Tỷ lệ tai biến như nhau cả 2 nhóm.
* Đường vào trong phúc mạc và ngoài phúc mạc
+ Đường vào trong phúc mạc và ngoài phúc mạc đểu có kết quả ung thư học và chất lượng sống tương đương nhau.
* Phẫu thuật nội soi hỗ trợ bằng tay so với phẫu thuật nội soi kinh điển
+ Thời gian sống còn toàn bộ, thời gian sống không ung thư và thời gian sống không tái phát tương tự nhau ở cả 2 nhóm.
+ Thời gian phẫu thuật ngắn hơn đáng kể trong nhóm phẫu thuật nội soi có hỗ trợ bằng tay, tuy nhiên nhóm này có thời gian nằm viện lại dài hơn.
* Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot và phẫu thuật nội soi kinh điển
+ Tỷ lệ tai tiến – biến chứng sau phẫu thuật và hiệu quả ung thư học tương tự nhau trong thời gian dưới 5 năm.
b) Phẫu thuật cắt thận một phần
+ Phẫu thuật nội soi cắt một phần thận và phẫu thuật mổ mở cắt một phần thận có thời gian sống còn toàn bộ tương đương nhau.
+ Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở cả 2 nhóm tương đương nhau.
+ Thời gian nằm viện ngắn hơn và lượng máu mất ít hơn trong nhóm phẫu thuật nội soi cắt một phẩn thận
c) Kỹ thuật điều trị xâm hại tối thiểu bằng nhiệt
4. Phẫu thuật ung thư tế bào thận trong giai đoạn tiến triển xa (TXN+M+)
Cắt khối u thận
– Cắt ung thư tế bào thận chỉ được xem là chữa khỏi bệnh nếu phẫu thuật có thể lấy hết tất cả các khối u hiện hữu.
– Cần có điều trị toàn thân bổ sung. Cắt thận được chỉ định cho những bệnh nhân tình trạng chung tốt. Hiệu quả của kết hợp cắt thận giảm tế bào với liệu pháp nhắm trúng đích giúp cải thiện thời gian sống còn và tổng trạng chung (LE 1a).
Cắt bỏ khối ung thư tiến triển xa
– Loại bỏ các tổn thương tiến triển xa có thể góp phẩn cải thiện tiên lượng lâm sàng. Cắt khối di căn nên thực hiện nếu có thể cắt bỏ hết và bệnh nhân có sức khỏe tốt.
– Trước một tình trạng ung thư tế bào thận có di căn, những câu hỏi được đặt ra là: i) có chỉ định cắt ung thư gốc không? Đúng đắn không?; ii) có chỉ định cắt ung thư di căn không? Đúng đắn không?; iii) thời điểm phẫu thuật hoặc liệu pháp toàn thân?
4.1. Cắt bớt tế bào ung thư thận
– Ích lợi lâm sàng: i) loại bỏ những vấn đề tại chỗ: xuất huỵết, đau, bất lợi cơ học do khối u to choán chỗ; ii) phòng ngừa rơi rớt tế bào ung thư từ u gốc; iii) ích lợi tâm lý: bệnh nhân tin vào phẫu thuật.
– Lợi ích lý thuyết của CRN: i) một số trường hợp hiếm gặp: khối di căn giảm đi tạm thời hoặc biến mất (trừ di căn phổi); ii) tăng cường hiệu quả liệu pháp toàn thân: nguyên tắc giảm u của ung thư học; iii) tăng cường khả năng miễn dịch tự thân?
– Bất lợi của CRN: i) nguy cơ phẫu thuật nặng; ii) tử vong do phẫu thuật cao; iii) biến chứng phẫu thuật phức tạp; iv) cần thực hiện ngay liệu pháp toàn thân; v) kích thích ung thư tế bào thận phát triển.
4.2. Nạo hạch trong ung thư tế bào thận tiến triển xa
– T bất kỳ N+ M0: hạch đơn độc là chỉ định duy nhất để nạo hạch di căn trong ung thư tế bào thận.
4.3. Ung thư tế bào thận tiến triển xa
– Các điểm di căn thường gặp trong ung thư tế bào thận là phổi, xương, não, gan, và thượng thận. Phổi là vị trí ung thư tế bào thận thường di căn nhất.
– Nguyên tắc là phải cắt hết mọi di căn có thể được.
– Tiên lượng tốt trong những trường hợp di căn đơn độc, cắt hoàn toàn, không có hạch trung thất và cách xa u gốc.
a) Di căn phổi
+ Phẫu thuật mở ngực một bên có di căn. Di căn 2 bên: mở ngực từng bên sau vài tuần hoặc chẻ xương ức. Nội soi ngực có thể thực hiện thêm nhiều lẩn.
b) Di căn xương
+ Tiên lượng tốt trong trường hợp di căn đơn độc, cắt rộng, đã được cắt thận trước đó và xương dẹp. Phẫu thuật cắt khối u di căn xương kết hợp cố định xương cho kết quả sống còn tốt hơn so với nhóm không làm.
c) Di căn gan
+ Tiên lượng thường kém nếu có di căn nhiều chỗ, di căn chỗ khác, thường khó lấy hết trên phương diện kỹ thuật.
d) Di căn não
+ Ung thư tế bào thận có tỷ lệ di căn não từ 4 đến 10%. Đa số bệnh nhân có di căn não có thêm di căn ngoài não. Bệnh nhân có di căn não không điều trị hiếm khi sống quá vài tháng vì xạ trị toàn não không hiệu quả và phẫu thuật mổ điều trị di căn não khó khăn.
5. Điều trị toàn thân ung thư tế bào thận giai đoạn tiến triển tại chỗ và tiến triển xa
5.1. Các thuốc điều trị toàn thân (ung thư tế bào sáng)
– Các cytokine: nhiều tác dụng phụ như Interferon alpha và interleukin.
– Các thuốc điều trị nhắm trúng đích: hiện được chấp thuận: sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, temsirolimus, everolimus và bevacizumab kết hợp với IFN.
a) Sunitinib
Là thuốc ức chế tyrosine kinase nhiều đích, độc tính chấp nhận được như: giảm bạch cẩu, tiểu cẩu, tăng amylase, tiêu chảy, hội chứng bàn tay-chân, tăng huyết áp, mệt mỏi… Do vậy sunitinib được khuyến cáo là chọn lựa điều trị bước một cho ung thư tế bào thận tiến triển xa nguy cơ thấp hoặc vừa (LE 1). Hiện sunitinib được khuyến cáo điều trị bước hai sau cytokine với mức độ chứng cứ 1 và sau các tyrosine kinase khác với mức độ chứng cứ 2A.
b) Bevacizumab
Là một thuốc kháng sinh mạnh. Phối hợp với IFN cũng được khuyến cáo là một chọn lựa điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa (LE 1).
c) Pazopanip
Là thuốc ức chế sinh. Pazopanib cũng có hiệu quả tương tự sunitinib với khác biệt về tác dụng phụ (độc tính trên gan). Pazopanib hiện được khuyến cáo là một chọn lựa điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa (LE 1).
d) Temsirolimus
Là thuốc ức chế mTOR – yếu tố có vai trò quan trọng trong dinh dưỡng, tăng trưởng, sinh mạch và chống chết tế bào. Đây là thuốc được chỉ định điều trị bước một ung thư tế bào thận tiến triển xa có tiên lượng xấu (LE 1).
e) Sorafenib
Là thuốc ức chế kinase nhiều đích. Sorafenib hiện được khuyến cáo điều trị bước một với mức độ chứng cứ LE 2A.
f) Everolimus
Là thuốc ức chế mTOR. Các tác dụng phụ thường ở mức độ vừa và nhẹ gồm: viêm miệng, nổi mẩn, mệt mỏi… Everolimus hiện là khuyến cáo mức độ chứng cứ LE 1 điều trị bước hai sau thất bại với ức chế tyrosin kinase (sunitinib, sorafenib, pazopanib…)
g) Axitinib
Là thuốc ức chế sinh mạch thế hệ hai. Tác dụng phụ của axititnib gổm: tăng huỵết áp, mệt mỏi, suy giáp, rối loạn phát âm…
5.2. Điều trị ung thư tế bào thận tiến triển xa không phải tế bào sáng
– Hiện còn ít dữ kiện làm chứng cứ cho các khuyến cáo điều trị ung thư tế bào thận loại không phải tế bào sáng.
– Temsirolimus chứng tỏ có hiệu quả trên ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng (LE 1) điều trị bệnh nhân có tiên lượng xấu.
– Các thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI): sunitinib và soraíenib có hiệu lực trên ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng tuy không cao bằng loại tế bào sáng và được khuyến cáo điều trị bước một với mức độ chứng cứ LE 2A.
– Erlotinib cho kết quả hứa hẹn trong điều trị ung thư tế bào thận tế bào dạng nhú với tác dụng phụ ít (LE 3).
– Thể loại dạng sacôm (sarcomatoi variant) có tiên lượng rất xấu trong các ung thư tế bào thận không phải tế bào sáng. Hóa trị với Gemcitabine phối hợp doxorubicin hoặc capecitabine có hiệu lực trong các ung thư tế bào thận có biến thể dạng sarcôm.
6. Liệu pháp giảm nhẹ trong điều trị ung thư tb thận giai đoạn tiến triển xa
– Điều trị giảm nhẹ triệu chứng đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư tế bào thận.
– Nguyên tắc điều trị giảm nhẹ cho ung thư tế bào thận giai đoạn tiến xa là phối hợp đa mô thức gổm phẫu thuật giải phóng chèn ép, xạ trị giảm đau, xạ trị chống chèn ép, điều trị di căn, điều trị đau, chăm sóc tâm lý…
1.1. Điều trị đau
– Phẫu thuật
– Xạ phẫu bằng dao gamma
– Xạ trị từ ngoài (ERBT)
– Điều trị miễn dịch và điều trị nhắm trúng đích
– Điều trị bằng thuốc giảm đau
1.2. Chăm sóc tâm lý
1.3. Các điều trị nội khoa khác
1.4. Điều trị di căn não, di căn xương
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
