THÔNG KHÍ CƠ HỌC : CHỈ ĐỊNH & CÀI ĐẶT BAN ĐẦU
L PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ:
II. ĐẠI CƯƠNG:
-Thông khí áp lực dương và thông khí áp lực âm:
Tùy thuộc áp lực máy đưa vào đường hô hấp của bệnh nhân trên hay dưới áp lực khí quyển. Hiện nay chủ yếu là thông khí áp lực dương.
– Thông khí xâm lấn và thông khí không xâm lấn:
Thông khí xâm lấn: thở máy qua ống nội khí quản hay ống mở khí quản. Thông khí không xâm lấn: thường là thở máy qua mặt nạ.
* Thông khí cơ học (thở máy) là biện pháp điều tri chính trong hồi sức hô hấp, có tính chất cứu mạng, do đó không thể thiếu trong các khoa hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên, có nhiều biến chứng liên quan thở máy, ảnh hưởng đén sức khỏe và tính mạng bệnh nhân nếu chỉ đinh, vận hành, theo dõi không tốt.
III. CHẨN ĐOÁN SUY HÔ HẤP CẤP :
A. Lâm sàng:
1/Hô hấp:
Khó thở, thở rít, thở co kéo cơ ức đòn chũm và cơ liên sườn.
Tần số thở > 2030 lần/phút hoặc <10 lần/phút, ngưng thở.
Thở nghịch đảo ngựcbụng, thì thở ra kéo dài phải gắng sức.
Tím ở da và niêm mạc (môi, đầu chi, toàn thân…).
2/Tuần hoàn:
Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim. Huyết áp có thể tăng hoặc giảm.
3/Thần kinh:
Thiếu oxy não gây những thay đổi tâm thần từ lú lẫn nhẹ tới mê sảng.
Tăng C02 có tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh trung ương. Bệnh nhân điển hình tiến triển qua các giai đoạn từ ngủ lịm, đờ đẫn đến hôn mê. Khi C02 tăng cao sẽ ức chế thân não gây thở chậm và ngưng thở.
4/ Da: Da lạnh, vã mồ hôi, tím đầu chi, môi, đầu mũi.
5/ Các triệu chứng của bệnh nguyên nhân.
B. Cận lâm sàng:
1/ Khí máu động mạch:
PaO2< 60 mmHg (hay Sa02< 90%) với Fi02 # 0,6 và/hoặc:
PaCO2> 45 mmHg và pH < 7,3 5
2/ XN cơ bản: công thức máu, đường huyết, uré, creatinin máu, điện giải đồ, X quang tim phổi, ECG.
3/ XN khác tùy thuộc nguyên nhân,
c. Chẩn đoán nguyên nhân:
Viêm phổi, hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), phù phổi do tim, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), đột quỵ, chấn thưorng, ngộ độc thuốc, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc, bệnh lý thần kinh cơ như nhược cơ hoặc hội chứng Guillain-Barré…
IV. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC TRONG CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY:
Nguyên tắc 1: phải nghĩ đến nó (thở máy).
Ngay cả bác sĩ ICU cũng thường có khuynh hướng trì hoãn đặt nội khí quản và thở máy càng lâu càng tốt với hy vọng là sẽ không cần phải làm chuyện đó. Đây là sai lầm thứ nhất, vì đặt nội khí quản và thở máy chọn lọc sẽ ít nguy cơ hơn đặt nội khí quản và thở máy cấp cứu.
Nếu trì hoãn sẽ tạo ra nguy hiểm không đáng cho bệnh nhân. Do đó, nếu tình trạng bệnh nhân đủ nặng thì tiến hành ngay không trì hoãn.
Nguyên tắc 2: Đặt nội khí quản và thở máy không phải là sự thất bại, yếu kém cá nhân.
Một số bác sĩ trực tua đêm thậm chí phải xin lỗi tua sáng vì đã đặt nội khí quản và cho bệnh nhân thở máy trong đêm. Đây là quan niệm sai lầm thứ hai. Thật ra người bác sĩ trực tua đêm đó không hề yếu kém, mà ngược lại, đã chứng tỏ bản lĩnh của mình, và không người nào có tội vì đã kiểm soát hô hấp một bệnh nhân không ổn định.
Nguvên tắc 3: cho bệnh nhân thở máy không phải là đưa bệnh nhân vào con đường chết (“kiss of death”).
Quan niệm rằng: đã gắn máy thở thì không bao giờ dứt ra được (“once on a ventilator, always on a ventilator”), là sai lầm thứ ba. Không nên bị quan niệm này chi phối khi quyết định thở máy. Máy thở không tạo ra lệ thuộc máy thở.
V. CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY
1. Ngừng thở
2. Suy hô hấp cấp giảm Oxy máu
3. Suy hô hấp cấp tăng CO2 máu
4. Suy hô hấp mạn phụ thuộc máy thở
5. Chủ động kiểm soát thông khí: tăng áp lực nội sọ, tăng áp phổi sau mổ.
6. Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy, giảm công thở: suy tim
7. Ổn định thành ngực (mảng sườn di động), dự phòng và điều trị xẹp phổi
8. Đặt nội khí quản và thở máy để dự phòng hít sặc ở bệnh nhân không ổn định:
Bệnh nhân ngộ độc thuốc đang được rửa dạ dày Trong khi nội soi tiêu hóa ừên
9. Bệnh nhân nặng cần làm thủ thuật để chẩn đoán và điều trị:
Đặt nội khí quản và thở máy trước khi làm các thủ thuật này nếu suy hô hấp có thể xảy ra trong khi làm thủ thuật.
VI. BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY:
Các thông số hay được nhắc đến khi quyết định cho bệnh nhân thở máy là:
• Tần số thở >35 lần/phút
• Mất phản xạ ho sặc
• Vital capacity <15 ml/kg (giá trị bình thường: 65-75 ml/kg)
• Tidal volume < 5 ml/kg (giá trị bình thường: 5-7 ml/kg)
• Negative inspiratory force < 25 cmH2O(giá trị bình thường: 75-100 cmH20)
• PaO2< 60mmHg(SaO2<90%) với FiO2>0.6
• PaCO2>50 mmHg và PH < 7.3
Chỉ định thở máy chủ yếu dựa vào lâm sàng. Nên tham khảo thêm kết quả khí máu động mạch.
Các thông số đo lường tại giường như dung tích sống, lực hít vào tối đa… thường ít giá trị và khó thực hiện, có vai trò quan trọng ở đầu ra (cai máy thở) hom là đầu vào (chỉ định thở máy).
VII. CÁC PHƯƠNG THỨC THỞ MÁY (CÁC MODE THỞ):
1. Thông khí trợ giúp/ kiểm sóat (A/C: assist control)
Assist: khi bệnh nhân có họat động thở (có trigger) thì máy phát ra 1 thể tích khí lưu thông (Vt) đã cài đặt sẵn.
Conữol: khi bệnh nhân ngưng thở, máy phát ra 1 Vt theo 1 tần số máy thở cài đặt.
Nhận xét: bảo đảm thông khí phút, bệnh nhân không tốn công thở, nhưng có thể gây kiềm hô hấp, Auto PEEP, khó cai máy.
2. Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation)
Trong mode SIMV có 3 loại nhịp thở:
Nếu bệnh nhân trigger vào đúng thời gian cửa sổ họat động của máy thì sẽ có nhịp máy trợ giúp đồng bộ (giống assist).
Nếu bệnh nhân không trigger hoặc trigger không đúng lúc thì sẽ có những nhịp thở bắt buộc (giống control).
Xen kẽ những nhịp trợ giúp đồng bộ và bắt buộc là những nhịp thở tự nhiên (spontaneous).
Nhận xét: bệnh nhân phải vận dụng 1 phần cơ hô hấp (giữa các lần được máy hỗ trợ) → công thở trong SIMV > công thở trong A/C.
3. Thông khí kiểm soát áp lực (PCV: pressure controlled ventilation)
Tất cả các chu kỳ thở vào đều được hạn chế áp lực và có chu kỳ thời gian. Bệnh nhân chống máy nhiều → cần dừng thuốc an thần, dãn cơ.
PCV cải biên: thực chất là A/C về áp lực.
4. Thông khí hỗ trợ áp lực (PS V: pressure support ventilation)
Khi bệnh nhân trigger, máy đánh vào 1 áp lực đã cài đặt. Thì thở vào chấm dứt khi lưu lượng thở vào giảm xuống 1 mức do nhà sản xuất qui định trước (Flowcycle).
Là 1 phương thức để cai máy (tập thở).
5. Hỗ trợ áp lực bảo đảm thể tích (VAPS: volume assured pressure support)
Thể tích khí lưu thông được bảo đảm nhờ có áp lực hồ trợ. Neu Vt không đạt được theo yêu cầu, máy thở sẽ chuyển sang chế độ kiểm soát dòng (flow control) ngay trong cùng nhịp thờ để đạt được Vt.
→ nguyên lý gần giống PSV nhưng bảo đảm được Vt.
6. Áp lực đường thử dương liên tục (CPAP: continuous positive airway pressure)
Bệnh nhân tự thở, máy không hỗ trợ gì (không giảm công thở).
Máy tạo 1 áp lực dương trong đường thở theo tộ số ta cài đặt, nhằm t ng thể tích trao đổi khí của phổi (giống tác dụng của PEEP).
Dùng để cai máy, rút nội khí quản.
7. Áp lực đường thở dương 2 pha (BIPAP: biphasic positive airway pressure):
Máy luân chuyển giữa 2 mức CPAP khác nhau. Bệnh nhân có thể tự thở ở cả 2 mức áp lực này.
Thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV: ainvay presseur released ventilatíon): tương tự như BIPAP nhưng mức áp lực thấp chỉ trong thời gian ngắn. Bệnh nhân tự thở chủ yếu trong thời gian mức áp lực cao. Sự giải phóng áp lực đường thở giúp thải khí C02.
8. Thông khí hai mức áp lực dương (BiPAP: bilevel positive ainvay pressure):
Gọi là”hai mức áp lực dương” vì áp lực đường thở luôn được duy trì ở 1 trong 2 mức:
Mức áp lực dương thì hít vào (IPAP: Inspữatory PositiveAirvvayPressure). Mức áp lực dương thì thở ra (EPAP: Exspiratory Positive Airway Pressure). Khi bệnh nhân có trigger, IPAP có hiệu qủa tương đương Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV: Pressure Support Ventílation), nghĩa là giúp cải thiện thông khí và giảm công thở.
Khi bệnh nhân ngưng thở hoặc thở không có hiệu qủa trigger được máy, IPAP có hiệu qủa tương đương Thông khí kiểm soát áp lực (PCV: Pressure Controlled Ventilation).
EPAP có hiệu quả tương đương PEEP.
Tóm lại: hiệu qủa của BiPAP tương tự PSV+PEEPkhi bệnh nhân có Trigger máy và tương tự PC V+PEEP khi bệnh nhân không Trigger máy.
9. Đảo ngược thở vào/thở ra (IRV: inversedratio ventilation):
Thời gian thở vào được kéo dài mục đích để tăng thời gian trao đổi khí→cải thiện PaO2 mà không gây tăng áp lực đường thở. Tỷ lệ thở vào/ thở ra (I/E)= 1:1,1.5:1,2:1…
Thường kết họp với mode thở PC V, APRV….
Không sinh lý, gây rối lọan huyết động và thường cần an thần, dãn cơ.
10. Thông khí với thể tích phút bắt buộc (MMV: mandatory minute volume):
Bệnh nhân thở tự nhiên. Cài đặt MV. Nếu bệnh nhân thở tự nhiên không bảo đảm MV đã cài thì máy tự động phân phát những nhịp thở bắt buộc.
Khuyết điểm: máy không phân biệt được một Vt cao + tần số thở thấp hay một Vt thấp + tần số thở cao (ví dụ: Vt 600ml, F= 10 lần/p với một Vt 150ml, F= 40 lần/p). Do đó cần cài báo động tần số thở cao.
11. Kiểm soát áp lực, bảo đảm thể tích (VAPC: volưme assured pressure control)
Là mode thở giới hạn áp lực, nhưng thể tích được bảo đảm.
Giữa Vt, Ti và Flow rate có mối liên quan sau: Ti= vt / FR. Máy điều khiển khéo léo giữa Ti và FR → Vt được đảm bảo.
Ưu: MV được bảo đảm. Khuyết: cai máy khó.
VIII. CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ MÁY THỞ:
A. Nguyên tắc chung:
– Giảm thiểu áp lực bình nguyên và thể tích khí lưu thông, cho phép tăng C02 nếu cần (ngoại trừ bệnh nhân bệnh lý não) để giảm nguy cơ tổn thương phổi.
– Cài PEEP tối ưu (nếu có thể được) để ngăn chặn xẹp phế nang và cải thiện oxyhóa.
– Giảm Fi02 đến mức không độc hại (< 60 %) càng nhanh càng tốt.
– Giảm nguy cơ viêm phổi thở máy (VAP) bằng cách nâng đầu cao bất cứ khi nào có thể.
B. Cài đặt ban đầu:
l.Chế độ thở : A/C.
Chọn mode thở A/C ban đầu vĩ những bệnh nhân suy hô hấp thường được đặt nội khí quản và thở máy trễ. Lúc này nên hỗ trợ công thở hoàn toàn cho bệnh nhân. Sau này tình trạng bệnh nhân khá hơn sẽ chuyển qua những mode thở đòi hỏi bệnh nhân phải góp một phần công thở.
2. vt: 810ml/Kg(trẻ em: 79ml/Kg).
Chọn lựa Vt cụ thể tùy từng trường hợp.
3. Peak flow: 4060 lít/phút.
4. Tần số thở (F): 10151ần/phút.
5.I/E: 1/1.5,1/2.
6. Áp lực đẩy vào (trong mode PCV hay PSV): 15-20 cmH20.
7. FIO2: 100%
FiO2 lúc đầu được cài đặt cao, sau đó sẽ giảm dần. Dùng mức FiO2 tối thiểu để đạt mục tiêu điều trị.
8. Trigger: 2 cm H2O hoặc 2-5 lít/phút.
9. PEEP: 5 cm H2O
Mức PEEP cài đặt tùy từng trường hợp cụ thể.
10. Chế độ báo động:
Áp lực thấp: dưới áp lực đỉnh đường thở (PIP) 10 cmH2O Áp lực cao: 40 cmH2O (trên PIP10 cm H2O)
Tần số thở: 30 lần/phút (trường hợp ARDS có thể cài cao hơn)
Ngưng thở:
Thời gian ngưng thở 15-20s
Chế độ thở lại: Vt 8-12 ml/Kg, Tần số 10-15 lần/p, FIO2=1 Vt: ± 20% giá trị cài đặt FiO2: giới hạn trên và dưới ± 10% giá trị cài đặt Thông khí phút:
Giới hạn trên: 10-15% MV cài đặt Giới hạn dưới: 5 ml/Kg F
IX. ĐIỀU CHỈNH CÁC THÔNG SỐ MÁY THỞ:
1. Theo dõi:
Lâm sàng.
Khí máu động mạch.
SpO2
2. Điều chỉnh máy thở:
– Nếu giảm oxy máu:
Tăng Vt Tăng FiO2 Cài PEEP Sử dụng mode IRV
Chọn lựa phương pháp nào còn tùy trường hợp cụ thể.
Nhìn chung, tăng Fi02 có vẻ nhẹ nhàng cho bệnh nhân lúc đầu, nhưng cũng không nên lạm dụng oxy vì sẽ bị tác dụng phụ sau đó như xơ phổi, xẹp phổi… Tăng tidal volume có hiệu qủa trong trường hợp giảm oxy kèm ứ CO2 và áp lực đường thở không cao.
PEEP là một biện pháp tốt giúp cải thiện oxy máu, đặc biệt là trong ARDS. Điểm bất lợi là gây tăng áp lực đường thở, tăng áp lực nội sọ và rối loạn huyết động nếu cài PEEP cao.
IRV là một biện pháp điều trị thêm vào để cải thiện oxy máu. Phương thức này ít được chọn lựa ngay từ đầu vì hay gây chống máy và rối loạn huyết động. Ưu điểm là không gây tăng áp lực đường thở.
– Nếu tăng CO2 máu: tăng thông khí phút.
Tăng thông khí phút (MV) bằng cách tăng Tidal Volume, tăng tần số máy thở, hoặc cả hai (MV= Vt X F).
Chọn cách tăng Vt hay F tùy từng trường hợp cụ thể.
Nếu bệnh nhân ngưng thở hoàn toàn và tần số máy thở đang cài đặt thấp thì nên tăng tần số máy thở.
Nếu bệnh nhân thở nhanh thì có thể tăng Vt kèm theo dừng thuốc an thần, dãn cơ.
Ngoài ra cần phải chẩn đoán và điều trị nguyên nhân của tăng CO2 máu. Ví dụ như nội khí quản bị nghẹt đàm hay tràn khí màng phổi… thì phải điều trị nguyên nhân là chính.
X. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Paul L. Marino. Indications for Mechanical Ventilation. In: The ICU Book, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins 2006, p 462-463.
2. Hess DR, Kacmarek RM (2002). Principles of mechanical ventilation. Essentials of mechanical ventilation, Mc Graw Hill.
3. Martin J. Tobin. Principles and practice of Mechanical Ventilation, 2nd ed. McGraw-Hill 2006, p 151-154.
4. Peter Hou,Ron M Walls, Jonathan Grayzel. Mechanical ventilatìon of adults in the emergency department. UpToDate 2012.
5. Mechanical ventilatory support. In:Harrison’s principles of intemal medicine 17th ed. New York: McGraw-Hiỉỉ Medical Publishỉng Divisỉon 2008, chapter263.
6. Pierson DJ. Indications for mechanical ventilation in adults with acute respiratory íailure. Resp Care. 2002;47(3):249-265.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
