PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁU
I. PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ
Phác đồ áp dụng cho bệnh nhân trưởng thành hạ Natri máu.
II. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: HạNatrimáukhi [Na+]/ huyết tương<135 mEq/1.
III. DỊCH TỄ HỌC
Tỷlệ 15-20% bệnh nhân nhập viện có natri máu < 135 mmol/1, trong khi đó chỉ có 1 – 4% bệnh nhân có natri máu <13 Ommol/1.
IV. NGUYÊN NHÂN GÂYBỆNH
1. Hạ natri máu với ALTT máu thấp: chiếm đa số các trường hợp
1.1. Hạ natri máu với thể tích dịch ngoại bào giảm:do mất natri
Tại thận: bệnh thận mô kẽ, thiếu mineralcorticoides, lợi tiểu, sau giải phóng tắc nghẽn đường niệu 2 bên.
Ngoài thận:
✓Mất qua đường tiêu hóa (ói, tiêu chảy, sonde mũi-dạ dày, dẫn lưu đường dò)
✓Mất qua da và đường hô hấp
✓ Tụ dịch ở khoang thứ 3 (bỏng, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc)
✓Xuất huyết
1.2. Hạnatrimáu vói thể tích dịch ngoại bào tăng:
Nguyên nhân: do phù trong suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư.
Mức độ hạ natri máu thường tương ứng vói độ nặng của bệnh cơ bản, vì vậy natri là một yếu tố quan trọng để tiên lượng.
Trong giai đoạn thiểu niệu của suy thận cấp hoặc mạn có thể xảy ra hạ natri máu nếu lượng nước nhập vượt quá giới hạn khả năng bàt tiết nước của thận.
1.3. Hạ natri máu với thể tích ngoại bào bình thường:
✓ Hội chứng tăng tiếtADH không thích hợp (SiADH): chiémđasố.
✓ Thiếu hụt glucocorticoid và suy giáp
✓ Thuốc: gây hạ natri máu theo một trong ba cơ chế sau
– Tăng phóng thích Vasopressin: Nicotin, Carbamazepine, chống trầm cảm 3 vòng, chống loạn thần, chống ung thư, thuốc gây nghiện.
– Làm tăng hoạt lực chống lợi niệu của vasopressin: chlorpropamide, methylxanthines, NSAIDs.
– Đồng phân Vasopressin: oxytoxin, desmopressine acetate (DDAVP).
✓ Stressvềthểlựchoặctâmlý
✓ Hạ O2 hoặc tăng CO2 cấp tính
✓ Chứng khát nhiều: bệnh tâm thần, thuốc phenothiazine.
✓ Uống bia quá mức
✓ Bệnh mất muối do não: hiếm.
2. Hạ natri máu với ALTT máu bình thường: (275 – 290 mosmole/Kg H20)
Còn gọi là hạ natri máu giả tạo do giảm thành phàn nước trong huyết tương khi có sự gia tăng protid và hoặc lipid sẽ làm [Na+] đo được trong 1 lít huyết tương giảm.
3. Hạ natri máu với ALTT máu tăng:
Tăng đường huyết ([Na+]/huyết tương giảm 1,4mEq/l khi đường huyết tăng mỗi 100mg/dl).
Truyền Mannitol.
V. YẾU TỐ NGUY CƠ
Hạ natri máu thường gặp ở nhóm bệnh nhân xơ gan, suy tim, hội chứng thận hư, tổn thương não…
VI. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
1.1. Lâmsàng
Triệu chứng thần kinh là chủ yéu.ĐỘ nặng tùy thuộc tốc độ khởi phát và mức hạ [Na+]/huyết tương.
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc chỉ than buồn nôn và khó chịu. Khi hạ natri máu tiến triển có thể: nhức đầu, ngủ gà, lẫn lộn, mất định hướng. Co giật, hôn mê chỉ xảy ra khi [Na+]/huyết tương giảm cấp <120 mEq/1.
1.2. Cận lâm sàng
– Xét nghiệm thường qui: Công thức máu, ure, creatinin, đường huyết, AST, ALT, X-quang
– phổi thẳng, siêu âm bụng, ECG, tổng phân tích nước tiểu.
– Xét nghiệm chẩn đoán: lon đồ máu.
– Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Áp lực thẩm thấu máu, áp lực thẩm thấu nước tiểu, ionđồniệu.
Đo ALTT huyết tương: Đo trực tiếp hoặc tính theo công thức sau
ALTT máu=2x[Na+](meq/l) + [Ure](mmol/l) + [Glucose](mmol/l)
Hoặc
ALTT máu=2x[Na+](meq/l) + [Ure](mg/dl)/6 + [Glucose](mg/dl)/18
Đo ALTT niệu và thể tích nước tiểu:
ALTT nước tiểu <100 mOsm/kg và tỉ trọng nước tiểu <1,003 gặp ở bệnh nhân bị chứng khát nhiều nguyên phát. Neu không, nên nghi ngờ suy giảm khả năng bài tiết nước do tác dụng của Vasopressin lên thận.
2. Chẩn đoán phân biệt
– Hạnatrimáugiảtạo
– Rối loạn tri giác hoặc co giật do nguyên nhân khác
VII. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
– Nâng [Na+]/huyết tương bằng cách hạn chế lượng nước nhập và tăng lượng nước xuất.
– Bù lượng Natri thiếu.
– Điều trị nguyên nhân.
Hạ Na máu nhẹ thường không có triệu chứng lâm sàng đáng kể và không cần bù natri.
2. Điều trị triệu chứng: Bù Natriclorua ưu trương Tấc độ điều chỉnh hạ natri máu:
Phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân có hay không có biểu hiện triệu chứng thần kinh. Triệu chứng này liên quan đến tốc độ khởi phát và mức độ giảm của [Na+]/huyết tương.
Điều chỉnh hạ natri máu nhanh có nguy cơ làm tăng quá mức thể tích ngoại bào và bệnh não không hồi phục do hủy myeline (liệt mềm, loạn ngôn và nuốt khó; + dựa vào CTscan hoặc MRI).
Hạ natri máu cấp tính: cần điều trị tích cực hơn.
Trong trường hợp hạ natri máu nặng (<120mEq/l), nhanh (>0,5mEq/l/giờ) kết họp vói co giật, hôn mê thì nên truyền NaCl 3% 25-100ml/giờ, cần theo dõi sát tình trạng quá tải dịch và mức tăng [Na+]/huyết tương. Tốc độ nâng [Na+]/huyết tương không quá 0,5-1 mEq/lít/giờ, nếu bệnh nhân co giật trở lại thì nâng [Na+]/huyết tương là l-2mEq/lít/giờ, đôi khi dùng thêm lợi tiểu để giảm lượng nước trong cơ thể, do đó điều chỉnh nhanh [Na+]/huyết tương.
– Lượng natri cần bù được tính theo công thức:
Lượng Na+ cần bù (mEq) = ([Na+]mong muốn – [Na+] đo được) x P x 0,6 (nam)
Lượng Na+ cần bù (mEq) = ([Na+]mong muốn – [Na+] đo được) x P x 0,5 (nữ)
P: trọng lượng cơ thể tính theo kg.
Nếu bệnh nhân không có triệu chứng thì điều chỉnh nâng [Na+]/huyết tương < 0.3mEq/lít/giờ và 8mEq/lít trong 24giờ đầu.
3. Điều trị nguyên nhân
3.1. Hạ natri máu với thể tích dịch ngoại bào giảm: bùNaCl 0,9%
3.2. Hạ natri máu với thể tích dịch ngoại bào tăng:
Hạn chế muối nước.
Sử dụng lợi tiểu quai và bù natri tương ứng với natri niệu mất đi nhằm đảm bảo sự bài tiết nước. Chế độ ăn uống hạn chế nước nên ít hơn thể tích nước tiểu.
3.3. Hạ natri máu ở bệnh nhân SiADH:
Hạn chế nước vào hoặc tăng thải nước hoặc cả hai.
Nguyên tắc điều trị đầu tiên là hạn chế nước 500-1 OOOml/ngày.
Lợi tiểu thiazid hoặc lơi tiểu quai.
Demeclocycline điều trị SiADH mãn.
4. Điều trị biến chứng
Co giật: Diazepam lOmgTM.
5. Theo dõi bệnh nhân
– Lâm sàng: theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu, tri giác.
– Cận lâm sàng : theo dõi natri máu mỗi 6-12 giờ nếu hạ natri nặng có triệu chứng, mỗi 24 giờ nếu hạ natri máu nhẹ đến trung bình.
VIII.LƯU ĐỒ XỬ TRÍ
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN NGUYÊN NHÂN HẠ NATRI
ALTT: áp lực thẩm thấu.
ECF: extemal cell fluid (dịch ngoại bào).
HCTH: hội chứng thận hư
SiADH: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (hội chứng tiết ADH không thí ch họp).
LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁU
IX. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG PHÁC ĐỒ
Bệnh nhân có:
– Sinh hiệu ổn định
– Tri giác cải thiện
– Natri máu trong giới hạn bình thường
– Điều trị nguyên nhân tốt
X. TIÊN LƯỢNG
Tỷ lệ tử vong cao nếu kết hợp với bệnh cảnh nặng.
XI. PHÒNG NGỪA
Theo dõi ion đồ ở những dối tượng có nguy cơ cao.
XII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Harry Giles andAntithaVijavan(2014). Fluid and Electrolyte Management. The Washington Manual of Medical Therapeutics 34st editio
2. Harry Giles and AntithaVijavan (2004). Fluid and Electrolyte Management. The Washington Manual of Medical Therapeutics 31“ editio: p41 -46
3. Michael Londner, Darcie Hammer, Gabor D. Kelen (2004). Fluid and Electrolyte Problems. Emergency Medicine 6th edition: p 171
4. Medscape (2013), Hyponatremia ,Author: Eric E Simon, MD; Chieí Editor: Vecihi Batuman, MD, FACP, FASN
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
