PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC ACETAMINOPHEN
I. PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ
Bệnh nhân ngộ độc Acetaminophen tại B.V NDGD
II. ĐẠI CƯƠNG
– Acetaminophen (N-acetyl-paminophenol = APAP), chất chuyển hóa của phenacetin, được sử dụng để điều tri giảm đau và hạ sốt.
– Thuốc khá an toàn với liều điều trị, quá liều acetaminophen là một trong những nguyên nhân hàng đầu của hoại tử tế bào gan, ngay cả liều điều trị nếu được lăp lại nhiều lần vẫn có thể gây độc, đặc biệt ở bệnh nhân nghiện rượu.
III. DỊCH TỄ HỌC
– Ngộ độc Acetaminophen là nguyên nhân hàng đầu gây suy gan cấp ở Hoa Kỳ vói 48% các trường họp ngộ độc liên quan Acetaminophen.
– Là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây suy gan cấp cần ghép gan ở Hoa Kỳ (Từ năm 1990 -1998: có khoảng 56.000 trường họp cấp cứu, 26.000 nhập viện, 458 trường họp tử vong hàng năm).
IV. NGUYÊN NHÂN- CƠ CHẾ GÂY ĐỘC
– Lượng lớn NAPQI được tạo ra qua sự chuyển hóa men CYP, vượt khả năng kết họp với glutathione là nguyên nhân gây độc gan trong trường họp quá liều Acetaminophen.
– Sự tăng tạo NAPQI do tăng hoạt động men CYP gan (P450) do một số thuốc và tác nhân sau: rượu, thuốc lá, INH, rifampin, Phenytoin, Phenobarbital, Barbiturates, Carbamazepine, trimethoprim-sufamethoxazole (TMP-SMZ), zidovudine,
– Nguy cơ độc cao hơn khi có sự giảm dự trữ glutathione trong cơ thể:
• Lớn tuổi
• Dinh dưỡng kém: viêm dạ dày ruột, nghiện rượu, HIV,..
– Dược động học: APAP được hấp thu nhanh chóng trong khoảng 45 phút với dạng phóng thích thường, dạng dung dịch sau khoảng 30 phút, phóng thích chậm khoảng 1-2 giờ.
✓ Liều độc cấp:
• Trẻ em: 150-200 mg/kg
• Người lớn: 7.5 -1 Og
✓ Liều độc mạn:
• Trẻ em: 60-150 mg/kg/ngày X 2 – 8 ngày
•Người lớn: 4-6 g/ngày/nhiều ngày, người nghiện rượu liều đôc 3-4g/ngay
– Cơ chế gây độc:
V. YẾU TỐ NGUY CƠ
– Nghiện rượu: bệnh nhân có thể tử vong ngay cả khi nồng đọ APAP không nằm ở mức gây độc.
– Rối loạn ăn uống: thiếu ăn, chán ăn,…
– Dùng lâu dài một số thuốc, tác nhân làm tăngP450
VI. CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng:
Diễn tiến lâm sàng của ngộ độc thường chia làm 04 giai đoạn kế tiếp nhau:
✓ Giai đoạn 1(0,5-24 giờ)
• Tương ứng với sự hấp thu, chuyển hoá của acetaminophene, dự trữ Glutathione bắt đầu giảm và tổn thương tế bào gan bắt đầu.
• Nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, lo âu.
✓ Giai đoạn 11(24 – 72 giờ):
•Biểu hiện lâm sàng giai đoạn I giảm, nhưng tổn thương gan tiến triển (tăng AST, ALT), đôi khi tổn thương thận.
• Đau hạ sườn p, gan lớn và đau, thiểu niệu, suy thận.
• PT (Prothombintime) kéo dài, tăngBilirubine..
• Viêm tuy cấp có thể gặp ở bn uống rượu.
✓ Giai đoạn 111(72 – 96 giờ): Bất thường chức năng gan nặng nhất trong giai đoạn này.
• Những triệu chứng của giai đoạn I tái xuất hiện trở lại.
• Vàng da, lơ mơ, hôn mê (bệnh não do gan), xuất huyết nội tạng.
•ALT và AST thường > 10.000 UI/L, PT kéo dài, tăng NH3, hạ đường huyết, toan chuyển hoá do tăng acid lactic, Bilirubin toàn phần > 4mg/dL (chủ yếu là gián tiếp).
• Suy thận cấp gặp trong 25% Bn tổn thương gan nặng : Tăng Urê và
creatinine máu, proteine niệu, tiểu máu, và trụ hạt. Suy thận cấp là do hoại tử ống thận cấp.
• Tử vong thường xảy ra trong giai đoạn này, thường do suy đa cơ quan.
✓ Giai đoạn IV(4 ngày-2 tuần):
•Những bệnh nhân sống còn ở giai đoạn III bước vào giai đoạn hồi phục (thường bắt đầu ngày thứ 04 và hoàn toàn 07 ngày sau quá liều). •Hồi phục có thể chậm ở bệnh nhân nặng, những triệu chứng và xét nghiệm có thể chưa về bình thường trong vài tuần.
•Những thay đổi về mô học hồi phục chậm so với lâm sàng và có thể đến 03 tháng. Rối loạn chức năng gan mạn không gặp.
2. Cận lâm sàng
• CTM, ĐH, Ure, Creatinin, Điện giải đồ, AST, ALT, PT, APTT, Fibrinogen. INR, Bilirubin, KMĐM, TPTNT10 TS.
•Định lượng APAP trong huyết tương: dựa vào biểu đồ Rumack-Matthew để chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng.
3. Chẩn đoán xác định:
• Bệnhnhâncó sửdụngAcetaminophenliềugâyđộc.
• Định lượng được Acetaminophen trong huyết tương: nồng độ Acetaminophen ừong vùng ngộ độc của toán đồ Rumack- Matthew.
• Không định lượng được Acetaminophen: nghi ngờ bệnh nhân có sử dụng quá liều Acetaminophen, có tổn thương gan.
Không chờ có triệu chứng lâm sàng mói chẩn đoán vì biểu hiện lâm sàng khởi đầu thường chậm.
2. Chẩn đoán phân biệt
• Ngộ độc có thể gây tổn thương gan: Rượu, thuốc điều trị lao, Đái tháo đường, nấm, N s AIDs,…
• Bệnh nội khoa: Viêm gan do siêu vi, nhiễm trùng, Hội chứng Reye ’s
VII. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị: loại bỏ chất độc, sử dụng antidote, nâng đỡ.
✓ Loại bỏ chất độc:
• Rửa dạ dày:
❖ Nên rửa sớm trong vòng 1-2 giờ sau uống. Nếu đến trễ việc rửa cần cân nhắc, vì có thê làm chậm việc sử dụng than hoạt và thuốc đốikháng.
• Than hoạt:
❖ Chỉ định cho tất cả bệnh nhân đến trước 4 giờ. Sau 4 giờ có thể dùng nếu sử dụng Acetaminophen dạng phóng thích chậm.
❖ Liều: (lg/kg/lần).
✓ Sử dụng antidote: N-acetylcystein (NAC)
• Cơ chế tác dụng NAC:
❖ Hạn chế sự hình thành NAPQI: NAC được chuyển hóa ở gan thành tiền chất Glutathione, làm giảm sự tích tụ NAPQI. Làm hạn chế các tổn thưomg gan.
❖ Là chất kháng viêm manh và có hiệu quả antioxidant nên hạn chế tổn thương gan thứ phát do Acetaminophene.
❖ Tác dụng Inotrop và dãn mạch nên cải thiện lưu lượng tuần hoàn và cung cấp Oxy cho những cơ quan sinh tồn.
• Thời gian sử dụng:
❖ Hiệu quả cao khi cho trong vòng 8h, nếu sử dụng trễ hiệu quả thấp hơn.
❖ vẫn sử dụng nếu bệnh nhân đén trễ (>24h)
• Chỉ định dùng NA C:
❖ Nồng độ Acetaminophen nằm trên đường“ có thể độc gan “ của biểu đồ Rumack-Matthew (không sử dụng biểu đồ nếu không rõ thời gian uống hoặc đã uống trên 24h, hoặc đã uống nhiều lần).
❖ Bệnh nhân uống hơn 150 mg/kg hoặc 7,5g ở người lớn (nếu nồng độ Paracetamol không được xác định ừong vòng 8h sau uống).
❖ Nồng độ Paracetamol trong máu >10 mcg/ml (không rõ thời gian uống)
❖ Men gan tăng (tăng nhẹ đến suy gan cấp) và nghi ngờ có uống Paracetamol.
❖ BN đến trễ (>48h), dùng Acetaminophen liều lặp lại, tăng men gan.
• Liều dùng:
❖ Dạng uống:
• Liềunap: 140mg/kg
• Liều duv trì: 70 mg/kg/4h, 17 liều, mỗi 4 giờ 01 lần, (tổng cộng 1330mg/kg trong 72 giờ).
Neu bị ói ừong vòng 01 giờ sau khi uống, lập lại liều. Dùng thuốc chống nôn trước Metoclopramide lOmg TM chậm mỗi 30 phút (liều tối đa 1mg/kg/24 giờ ).ởtrẻ em 0, lmg/kg, tối đa 0,5 mg/kg.
❖ Dạng truyền tĩnh mạch: Dùng đường tĩnh mạch khi
• Bệnh nhân ói nhiều, khó trị.
• Bệnh nhân không thể sử dụng đường uống: có uống chất ăn mòn, tắc ruột..
• Liều nap: 150 mg/kg (pha ừong 200ml Glucose 5%) TTM trong 01 giờ.
• Duy trì: 50 mg/kg (pha trong500ml Glucose 5%) TTM trong 4h; tiếp theo: 100 mg/kg (trong 1 lítGlucose5%)TTMừong 16h.
Tác dụng phụ: đỏ da, co thắt phế quản, tụt HA.
✓ Lọc thận:
❖ Được khuyến cáo nếu suy thận kéo dài trên 48 giờ.
✓ Theo dõi bệnh nhân
❖ Kiểm tra lại INR, Creatinin, KMĐM sau khi kết thúc dùng NAC
❖ Bình thường → xuất viện.
❖ INR và/hoặc Creatinin tăng→ Sử dụng lại NAC150 mg/kg/24h
VIII. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ
IX .TIÊN LƯỢNG
• Tử vong < 2% nếu sử dụng antidote kịp thời. BN nghiện rượu và suy dinh dưỡng, sử dụng thuốc làm tăng hoạt CYP có thể tăng nguy cơ tử vong.
• Bệnh nhân có tổn thương gan nặng có thể tiến triển suy gan, cần phải ghép gan.
• Các yếu tố tiên lượng nặng theo tiêu chuẩn King (King’s college criteria), cần xem xét ghép gan:
❖ pH máu động mạch <7,3
❖Prothrombin time (PT) > 100s,INR>6,5; Creatininmáu>3,4mg/dl; Hôn mê gan (giai đoạn III, rv).
• Nồng độ phosphate máu >1.2 mmol/L được đo ở thời điểm 48-96 giờ sau uống Acetaminophen, là chỉ điểm tiên lượng tử vong.
• Nồng độ lactate máu > 3,5 mmol/L (trước khi truyền dich) hoặc > 3 mmol/L (sau truyền dịch), cũng là chỉ điểm tiên lượng tử vong.
X. PHÒNG NGỪA
Hướng dẫn kỹ cho bệnh nhân về liều an toàn, cũng như nguy cơ cao khi sử dụng quá liều.
XI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Acetaminophen-induced acute liver íailure: results of a United Statesmulticenter, prospective study. Hepatology, 2005 Dec; 42(6): 1364-72.
2. c I Wallace, p I Dargan and A L Jones (2002), “Paracetamol overdose: an vidence based flowchart to guide management”, Emerg Med, 19:202-205.
3. Gina Lowell (2005), “ Acetaminophen toxicity” Utoxupdate (2005), “Acetylcysteine for Acetaminophen Overdose”, Vol 7, issue 1.
4. Kennon J. Heart,M.D (2008), “Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning ,N Engí JMed;359:285-92.
5. Kent R. 01son,(2007), “Acetaminophen”, Poisoning & Drug Overdose, Fifth Edition, sect.2, The McGraw-Hill Companies.
6. Robert G. Hendrickson, Kenneth E. Bizovi (2006), “Acetaminophen”, Goldữank’s Toxicologic Emergencies, 8th Edition, sect.I, Chapt.34-McGraw-Hill.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
