PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC METHANOL
I. PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ
Các bệnh nhân ngộ độc Methanol tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định
II. ĐẠI CƯƠNG
Methanol là rượu độc tính cao,được dùng như dung môi trong công nghiệp,pha sơn, lau kính xe, chất chống đóng băng cho ống dẫn xăng dầu, dung dịch mực in cho máy photocopy, nhiên liệu cho các bếp lò nhỏ.
Ở các nước đang phát triển, methanol thường có trong rượu pha chế thủ công, người nghèo mua uống.
Thường ngộ độc đường uống.Có thể ngộ độc do hít.
III. DỊCH TỄ HỌC
Trên thế giới, một số lớn ngộ độc được thông báo với nhiều trường họp tử vong: vụ ngộ dộc Methanol có trong thuốc chống tiêu chảy ở New Delhi (1991) đã có ừên 200 người tử vong; ở Cuttack Ấn Độ 1992 có 162 người chết do uống nước cóphaMethanol.
Ở nước ta hàng năm có khoảng trên 1000 ca ngộ độc rượu và trên 20 người tử vong (thống kê Bộ Y Tế). Tháng 10-2008 Bệnh viện Chợ Rẩy nhận cấp cứu 31 ngộ độc rượu Methanol trong đố có 11 trường họp tử vong, viện vệ sinh y tế công cộng đã xét nghiệm mẫu rượu uống thấy hàm lượng Methanol cao trên 300 lần so vói quy định (quy định là 0.1 mg/1, thực tế là lmg/1).
IV. NGUYÊN NHÂN GÂYBỆNH
Methanol được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá và chuyển hoá ở gan. Nồng độ đỉnh ừong huyết thanh khoảng 30-90 phút sau uống. Liều gây chết đường uong là 30-240ml (20-150g).
ADH: alcohol dehydrogenase; FDH: íòrmaldehyde dehydrogenase F-THF-S: 10-formyl tetrahydroíblate synthetase
Đầu tiên methanol chuyển thành íbrmaldehyde nhờ men alcohol dehydrogenase (ADH). Formaldehyde sau đó chuyển thành acid formic nhờ men aldehyde dehydrogenase. Sau cùng, acid Formic bị oxy hóa thành C02 và nước khi có mặt tetrahydrofolate.
Acid íòrmic được chuyển hóa rất chậm. Nó tích lũy trong cơ thể gây toan chuyển hóa. Toan chuyển hóa lại làm acid Formic dễ thâm nhập vào mô đích, và tái hấp thu qua tế bào biểu mô ống thận.
Độc tính của Methanol chủ yếu là do acid formic.
V. YẾU TỐ NGUY CƠ
Tiền căn tâm thần
Uống các loại rượu lậu, không rõ nguồn gốc, xuất xứ.
Tiếp xúc thường xuyên với Methanol.
VI. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
a) Lâm sàng
Có tiền sử chắc chắn hoặc nghi ngờ bệnh nhân uống Methanol. Và:
Trong giai đoạn sớm:
OG tăng khoảng 10 đến 15m0sm/kgH20.
Nồng độ Methanol/máu >20 mg/dl.
Trong giai đoạn trễ:
Formate/máu(+)
Có các triệu chứng nhiễm độc acid Formic, đặc biệt là tổn thương ở mắt.
Và/hoặc
Methanol/máu (+).
b) Cận lâm sàng Bilan xét nghiệm thường quy
Huyết đồ, điện giải đồ cơ bản, calcium huyết tương, BUN và creatinine.
Glucose mao mạch, Lipase, amylase, Điện tâm đồ, CT scan khi có rối loạn ý thức
Bilan xét nghiệm chẩn đoán
Khí máu động mạch, xác định khoảng trống anion, đo và tính áp suất thẩm thấu máu (xác định khoảng trống thẩm thấu – KTTT) :KTTT và anion có thể giúp ước lượng và tiên đoán mức độ nặng của ngộ độc.
Chú ý một số hạn chế của kết quả tính khoảng trống thẩm thấu:
Không thể phân biệt đã uống: ethanol, methanol, hay ethylene glycol.
Có độ nhạy không cao trong bệnh cảnh đến cấp cứu trễ vì hầu hết “rượu” đã được chuyển hóa.
Không đủ độ nhạy để loại trừ khi kết quả nhỏ hơn 10, vì vẫn có trường họp rất nặng lại có KTTT nhỏ hơn 10.
BN uống lượng lớn ethanol (>100 mg/dL) có thể có KTTT tăng cao…
Bilan xét nghiệm tìm nguyên nhân Định lượng nồng độ ethanol.
Định lượng nồng độ methanol, ethylene glycol.
2. Chẩn đoán phân biệt
Trước hết phải phân biệt với ngộ độc rượu ethanol (do uống quá nhiều).
Nếu có tăng khoảng trống thẩm thấu cần phân biệt với các tình trạng bệnh lí có nhiễm toan chuyển hóa với tăng khoảng trống anion:
Ngộ độc Formaldehyde, Paraldehyde
Bệnh thận giai đoạn cuối (GFR < 10) không lọc máu định kỳ.
Tiểu đường có nhiễm toan xeton.
Nhiễm toan ceton ở người nghiện rượu.
Nhiễm toan với acidlactic.
Ngộ độc nhóm formin (metformin, phenformin).
Với các tình trạng bệnh lí có tăng khoảng trống anion nhưng không nhiễm toan chuyển hóa:
Ngộ độc Isopropanol.
Ngộ độc Diethyl ether.
Sử dụng Mannitol.
Tăng protein máu nghiêm ừọng.
Tăng lipide máu nghiêm trọng.
V. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị khẩn cấp dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm có sẵn, không chờ kết quả tìm Methanol trong máu.
Lọc thận và điều trị rối loạn toan kiềm là phưomg pháp điều trị rất quan trọng.
2. Điều trị triệu chứng
Than họat, rửa dạ dày, siro gây ói: không có vai trò điều trị.
Acid folic, thiamin, pyridoxin giúp tối ưu hóa sự chuyển hóa methanol theo hướng không độc.
Acid folic 50 mg rv mỗi 6 giờ hay acid folinic 50 mg rv.
Thiamine 100 mg IV Pyridoxine 50 mg rv
Hồi sức hô hấp, tuần hoàn: Đặt nội khí quản và thở máy khi cần. Có thể phải tăng thông khí trong trường hợp nhiễm toan nặng.
Điều trị toan chuyển hóa:
Sodium bicarbonate 1 mEq/kg tiêm tĩnh mạch khi pH <7.3.
Duy trùtruyền dung dịch(133mEqNaHC03 trong 1 lít dextrose 5%)tốcđộ 150-250ml/h. KhipHmáu>7.35 có thể ngưng truyền sodiumbicarbonate.
3. Điều trị nguyên nhân
ức chế men AHDNhằm cản trở chuyển hoá methanol cho đến khi methanol đượcthải trừ tự nhiên hay qua lọc thận, cần điều trị sớm.
Dùng Fomepizole hay ethanol. Fomepizole tuy đắt tiền, nhưng dễ sử dụng và ít tác dụng phụ hom Ethanol (rối loạn hành vi, gây ngủ, tăng nguy cơ hít sặc, kích ứng tĩnh mạch, rối lọan cân bằng nước)
Fomepizole:
Chỉ định điều trị
Nồng độ Methanol > 20mg/dl; hoặc:
Có bằng chứng uống methanol số lượng lớn gần đây, và Osmolal gap >10 mOsmol/kg H20; hoặc:
Bệnh sử và lâm sàng nghi ngờ nhiều ngộ độc methanol và có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
PH máu động mạch <7.3 Bicarbonat máu <20 meq/L Osmolal gap >10 mOsmol/kgH2O Liều Fomepizole:
Tấn công: 7 5mg/kg, sau đó 10mg/kgmỗi 12 GIỜ X 4 LIỀU.
Tiếp theo: 15mg/kgmỗi 12 giờ cho đến khi nồng độ methanol máu <20mg/dl. Nếu có lọc thận hoặc thẩm phân:
Bảngl :Liều Fomepizole khi có lọc máu
|
Thòi điểm |
Liều Fomepizole |
|
Bắt đầu lọc máu Cách liều cuối < 6 giờ Cách liều cuối > 6 giờ Trong khi lọc máu Kết thúc lọc máu Cách liều cuối < 1 giờ Cách liều cuối 1-3 giờ Cách liều cuối > 3 giở Duy tri sau lọc máu |
Không thay đổi Cho dùng 1 liều Cho dùng 1 liều mỗi 4 giờ Không thay đổi Cho dùng Vi liều Cho dùng 1 liều Tiếp tục liều duy trì cách liều cuối 12 giờ |
Ethanol: cần được pha chế tại khoa Dược bệnh viện.
Bảng 2 : Liều xử dụng Ethanol
|
Khối lượng Ethanol tuyệt đối |
Thể tích (dung dịch 43% uống) |
Thể tích (dung dịch 10% TM) |
|
|
Liều tấn công |
600mg/kg |
1.8mL/kg |
7.6mL/kg |
|
Liều duy trì (người không nghiện rượu) |
66mg/kg |
0.2mL/kg |
0.83mL/kg |
|
Liều duy trì (người nghiện rượu) |
154mg/kg |
0.46mL/kg |
1.96mL/kg |
|
Liều duy trì khi lọc thận (người không nghiện rượu) |
196mg/kg |
0.5mL/kg |
2.13mL/kg |
|
Liều duy trì khi lọc thận (người nghiện rượu) |
257mg/kg |
0.77mL/kg |
3.26mL/kg |
Theo dõi sát nồng độ ethanol máu mỗi 1-2 giờ. Duy trì nồng độ ethanol máu ở mức 100-150 mg%. Ngưng điều trị ethanol khi nồng độ methanol trong máu <20 mg/dL và bệnh nhân không có triệu chứng, với PH máu động mạch bình thường.
Chaỵ thận nhân tạo là phương pháp tốt nhất để thải rượu và các sản phẩm chuyển hóa của nó. Có vai trò chủ lực trong điều trị các trường họp ngộ độc nặng.
Khuyến cáo điều trị lọc thận ngay nếu có một trong những biểu hiện sau: nhiễm toan chuyển hóa; bằng chứng tổn thương cơ quan đích (suy thận; thay đổi thị lực) bất kể nồng độ độc chất bao nhiêu.
Khuyến cáo lọc thận cho mọi BN nghi ngờ ngộ độc rượu có toan chuyển hóa nặng (PH<7.1-7.3) với khoảng trống anion và khoảng trống thẩm thấu tăng cao không giải thích được.
Đối với BN không bị toan máu, lọc thận để loại trừ rượu và rút ngắn liệu trình điều trị bằng antidote.
Chỉ định lọc thận:
PH 7,2-7,3.
Có triệu chứng ngộ độc trên thị giác
Dấu hiệu sinh tồn xấu đi dù đã được điều trị tích cực.
Suy thận.
Rối loạn cân bằng điện giải không đáp ứng với điều trị thông thường.
Nồng độ methanol máu > 50 mg/dl.
Mục tiêu lọc thận: nồng độ methanol máu âm tính hay ≤ 20mg/dl vàpH máu về bình thường.
Cần theo dõi ALTT máu, lon đồ mồi 2-4 giờ trong 12-36 giờ sau lọc thận.
Không cần lọc máu khẩn cấp khi đã điều trị ức chế ADH đầy đủ.
Dùng màng lọc với diện tích tiếp xúc lớn (> 1,5m2), tốc độ dòng máu > 300ml/p và có chứa NaHC03.
Có thể lọc thận nhiều lần trong trường họp uống methanol lượng lớn hoặc ngộ độc ethylene glycol có biến chứng suy thận.
Chỉnh liều Fomepizole, Ethanol khi lọc thận.
Thẩm phân phúc mạc và những dạng khác của điều trị thay thế thận liên tục không có hiệu quả trong thải trừ rượu và các sản phẩm chuyển hóa của nó, và không được khuyến cáo.
4. Điều trị biến chứng
Chăm sóc và điều trị tích cực tình trạng hôn mê và co giật nếu xuất hiện.
Than hoạt tính và rửa dạ dày không có vai ừò trong điều trị ngộ độc rượu nói chung.
Chống nhiễm toan:
Cần dùng ngay sodium bicarbonate (NaHC03) khi có pH < 7,3 với 1-2 mEq/kg NaHC03 truyền tĩnh mạch nhanh. Khi không có điều kiện làm khí máu thì vẫn dùng 1 mEq/kg nếu bệnh nhân thở nhanh sâu trên 3 0 nhịp/phút.
Duy trì thỏa đáng (250 ml/h dung dịch chứa 133 meq NaHC03 trong lOOOml Glucose 5%) cho đến khi pH > 7,35 hoặc nhịp thở < 30 nhịp/phút.
5. Theo dõi bệnh nhân
a) Lâm sàng
Theo dõi sát sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhip thở) mỗi giờ (hộ lý 1) tại khoa HSTC-CĐ.
Theo dõi nước tiểu 24h, tri giác, tình trạng tưới máu ngoại biên mỗi 1-2 giờ để nhanh chóng phát hiện các biến chứng, dấu hiệu chuyển nặng.
b) Cận lâm sàng
Cần theo dõi ALTT máu, lon đồ mồi 2-4 giờ Trong 12-36 giờ sau lọc thận.
VI.LƯU ĐỒ XỬ TRÍ
VII. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Có thể cho ra viện những BN nghi ngờ ngộ độc rượu có chứa methanol sau khi xác định:
Nồng độ độc chất nhỏ hơn 20mg/dL.
Không có rối loạn thăng bằng kiềm toan và điện giải.
Không có triệu chứng lâm sàng.
VIII. TIÊN LUỢNG
Tỷ lệ tử vong và tàn phế chính xác còn chưa biết rõ.
Tiên lượng tùy thuộc lượng methanol uống, mức độ toan máu, nồng độ acid íòrmic.
Các yếu tố tiên lượng nặng:
Nồng độ Methanol/máu >50 mg/dl pH<7.0
Hôn mê hoặc co giật khi nhập viện.
IX. PHÒNG NGỪA
Cách phòng ngừa ngộ độc rượu của CụcAn Toàn Thực Phẩm:
Không uống quá nhiều rượu (<30 ml/người/ngày nồng độ từ 30 độ trở lên/ngày).
Không uống cồn công nghiệp và rượu có hàm lượng Methanol >0,05% vì gây mù mắt và tử vong cao.
Không uống rượu khi:
Rượu không rõ nguồn gốc.
Khi đang đói, mệt hoặc căng thẳng.
Rượu không có giấy chứng nhận lưu hành của cơ quan chức năng có thẩm quyền.
Không uống rượu pha chế, rượu ngâm với lá, rễ cây độc, phủ tạng động vật không rõ ràng độc tính, mật cá, hay những rượu ngâm theo theo kinh nghiệm các nhân.
Cấm trẻ em dưới 16 tuổi uống rượu, bia, cấm người chưa thành niên (dưới 18 tuổi) uống rượu hoặc các loại nước uống có nồng độ cồn từ 14 độ trở lên.
X. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barceloux, DG, Krenzelok, EP, Olson, K, Watson, w (1999). American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Ethylene Glycol Poisoning. Ad Hoc Committee. J Toxicol Clin Toxicol; 37:537.
2. Caravati, EM, Erdman, AR, Christianson, G, et al (2005). Ethylene glycol exposure: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. ClinToxicol (Phila); 43:327.
3. Chow, MT, Di Silvestro, VA, Yung, CY, et al (1997). Treatment of acute methanol intoxication with hemodialysis using an ethanol-enriched, bicarbonate-based dialysate. Am J Kidney Dis; 30:568.
4. Church, AS, Witting (1997). Laboratory testing m ethanol, methanol, ethylene glycol, and isopropanol toxicities. J Emerg Med; 15:687.
5. Donald G. Barceloux, G. Randall Bond, Edward p. Krenzelok, Hannah Cooper, and J. Allister Vale (2002). American Academy of Clữũcal Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Methanol Poisoning. Clinical Toxicology,40:4,415 -446.
6. Dorval, M, Pichette, V, Cardinal, J, et al (1999). The use of an ethanol- and phosphate-enriched dialysate to maintain stable serum ethanol levels during haemodialysis for methanol intoxication. Nephrol Dial Transplant; 14:1774.
7. lacobsen, D, McMartin, KE (1997). Antidotes for methanol and ethylene glycol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol; 35:127.
8. Marco LA Sivilotti, James F Winchester (2010). Methanol and ethylene glycol poisoning. UpToDate, Inc. All rights reserved 18.1.
9. Marsha D. Ford, Ken McMartin (2007). Ethylene Glycol and Methanol. Clinical Toxicology, Section III, Chapter 93. Elsevier Inc. All rights reserved. www.mdconsult.com.
10. Purssell, RA, Pudek, M, Brubacher, J, Abu-Laban, RB (2001). Derivation and validation of a íormula to calculate the contribution of ethanol to the osmolalgap. AnnEmergMed; 38:653.
11. Louis R. Cantilena Jr, Curtis D. Klaassen (2008). Methanol. Clinical Toxicology. Casarett and DoulPs Toxicology: The Basic Science of Poisons. SeventhEdition; 1257-1271.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
