PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG I. PHẠM VI ÁP DỤNG
Áp dụng cho tất cả các trường hợp ung thư đại trực tràng nguyên phát
• Người trưởng thànhvới ung thư TB tuyến của ĐT mới được chẩn đoán
• Người trưởng thành có ung thư TB tuyến của trực tràng mới được chẩn đoán
• Người trưởng thành có ung thư TB tuyến đại tràng tái phát
• Người trưởng thành có ung thư TB tuyến trực tràng tái phát Không áp dụng cho tất cả các trường hợp sau:
• BN bị ung thư ống hậu môn
• Người trẻ (nhỏ hơn 18 tuổi) có ung thư đại trực tràng
• BN bị lymphoma nguyên phát hay thứ phát từ đại tràng và trực tràng
• BN bị ung thư TB biểu mô nhỏ thuần túy của ĐT và trực tràng
• BN bị u carcinoid của ĐT và trực tràng
• BN bị u TB thần kinh nội tiết mức độ cao của ĐT và trực tràng
• BN bị ung thư TB tuyển với mức độ biệt hóa của TB thần kinh nội tiết
• BN bị u mô đệm của dạ dày một (GIST) hay sarcoma của ĐT và trực tràng Áp dụng tại các bệnh viện tuyến trên có đơn vị phẫu thuật tiêu hóa và ung thư
II. XUẤT ĐỘ VÀ DỊCH TỄ HỌC
– Ung thư đại trực tràng là ung thư thường gặp đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư phổi, với khoảng 40.000 ca bệnh mới mỗi năm.
– Sự xuất hiện của ung thư đại trực tràng có liên hệ mật thiết với tuổi, hầu hết 3/4 số ca bệnh xuất hiện ở người 65 tuổi hay hơn. Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân thường gặp thứ 3 gây tử vong ở Việt Nam.
– Khoảng một nửa số người được chẩn đoán ung thư đại trực tràng sống sót ít nhất 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh
III. YẾU TỐ NGUY CƠ
Càng lớn tuổi càng có nguy cơ cao bị ung thư đại tràng.
Ngoài ra, các yếu tố sau cũng được cho là tăng khả năng mắc ung thư đại tràng
• Bệnh đại tràng kích thích, bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng.
• Có tiền sử cá nhân hoặc tiền sử gia đình bị polyp đại tràng hoặc ung thư đại tràng
• Mắc những hội chứng gen như hội chứng đa polyp gia đình, hội chứng Lynch
• Những yếu tố về lối sống như: ít vận động, ít ăn rau và trái cây, chế độ ăn ít
chất béo nhiều mỡ, béo phì hay quá cân, uống rượu, hút thuốc.
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
• Khuyên BN đến khám nhiều hơn 1 lần là cần thiết cho việc xác định hay loại trừ chẩn đoán ung thư đại trực tràng.
• Đề nghị nội soi đại hàng cho những BN không có những bệnh lý nội khoa nặng để xác định chẩn đoán ung thư đại trực tràng. Nếu phát hiện tổn thương nghi ngờ là ung thư, thực hiện sinh thiết để xem kết quả mô học chẩn đoán nếu không có chống chỉ định (ví dụ đổi với những BN có rối loạn máu đông…)
• Thực hiện nội soi ĐT với ống soi mềm và chụp đại tràng với barium cho những BN có nhiều bệnh nội khoa nặng. Nếu phát hiện tổn thương nghi ngờ là ung thư nên thực hiện sinh thiết nếu không có chống chỉ định.
• Xem xét chụp CT dựng hình ảnh ĐT (nội soi ảo) như cách thay thế cho nội soi ĐT hay nội soi ĐT sigma với ống soi mềm kèm chụp X quang đại tràng với barium. Nếu nghi ngờ tổnthương ung thư được phát hiện trên hình ảnh CT đại tràng, chọn lựa nội soi ĐT với sinh thiết để xác định chẩn đoán nếu không có chống chỉ định.
• Những BN không thể hoàn tất nội soi ĐT:
– Nội soi ĐT lại
– Chụp CT đai tràng.
– X quang đại tràng
2. Chẩn đoán giai đoạn
• Chụp CT ngực bụng chậu có thuốc cản quang để đánh giá giai đoạn bệnh đổi với tất cả BN được chẩn đoán ung thư đại trực tràng nếu không có chống chỉ định. Không cần thêm hình ảnh thường quy khác cho BN ung thư đại tràng.
• Chụp cộng hưởng tử MRI để đánh giá nguy cơ tái phát tại chỗ vì nó quyết định bờ cắt dự kiến, giai đoạn u và hạch lympho đổi với tất cả BN ung thư trực tràng nếu không có chống chỉ định.
• Siêu âm qua nội soi trực hàng đối với BN ung thư trực hàng nếu MRI cho thấy bệnh có thể cắt được khu trú hay chống chỉ định chụp MRI.
• Không sử dụng những dấu hiệu của thăm khám trực tràng bằng ngón tay như 1 phần để đánh giá giai đoạn bệnh.
3. ĐIỀU TRỊ
a) Điều trị bệnh tại chỗ
Điều trị trước mổ đối với u nguyên phát
Bảng 1: Nguy cơ tái phát tại chỗ đổi với u trực tràng được dự đoán trên MRI
|
Nguy cơ tái phát tạĩ chỗ |
Đặc điểm của u trực tràng được dự đoán bởi MRI |
|
Cao |
• Bờ cắt đáng lo ngại (< 1mm) hay đã bị vi phạm hay • u thấp xâm lấn vào mặt phang cơ thắt trong hay liên quan đến cơ nâng |
|
Trung bình |
• Bất cứ giai đoạn cT3b hay lớn hơn, có khả năng bờ cắt không đáng lo ngại hay • Bất kì hạch lympho nghi ngờ không đe dọa bờ cắt phẫu thuật hay • Hiện diện sự xâm lấn ngoài mạch máu |
|
Những đặc điểm này cũng liên quan đến nguy cơ cao của tái phát toàn thân |
|
Những BN có u trực tràng nguyên phát co thể cắt bỏ được trong trường hợp
• Thảo luận nguy cơ tái phát tại chỗ, tỉ lệ biến chứng gần và xa và những ảnh hưởng lâu dài đối với BN sau khi hội chẩn
• Không lựa chọn xạ trị trước mổ giai đoạn ngắn hay hóa xạ trị đối với những BN ung thư trực tràng có nguy cơ phẫu thuật thấp (xem phân nhóm nguy cơ bảng 1).
• Cân nhắc việc xạ trị trước mổ ngắn hạn rồi phẫu thuật ngay đối với BN ung thư trực tràng có nguy cơ phẫu thuật trung bình (xem bảng 1 những nhóm nguy cơ). Cân nhắc viêc hóa xạ trị trước mổ từng đợt để khối u có đáp ứng và co nhỏ lại trước khi phẫu thuật đối với những BN có khối u nằm ở mức giới hạn giữa nguy cơ trung bình và cao.
• Lựa chọn hóa xạ trị trước mổ từng đợt trước để khối u đáp ứng và co nhỏ lại (hơn là xạ trị trước mổ giai đoạn ngắn), đối với những BN có ung thư trực tràng nguy cơ phẫu thuật cao (xem bảng 1 những nhóm nguy cơ)
Những BN có u đại tràng hay trực tràng nguyên phát không thể cắt bỏ hay cắt giới hạn
• Thảo luận nguy cơ tái phát tại chỗ và độc tính muộn đối với những BN ung thư trực tràng sau khi hội chẩn.
• Lựa chọn hóa xạ trị trước mổ từng đợt cho phép u đáp ứng và co nhỏ đối với những BN ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ nguy cơ cao.
• Không lựa chọn hóa xạ trị trước mổ đơn độc để tạo thuận lợi cho việc phẫu thuật tách rời cơ thắt đối với BN ung thư trực tràng.
• Không lựa chọn thường quy việc chỉ hóa trị trước mổ đối với những BN có ung thư đại tràng hay trực tràng tiến triển tại chỗ.
Ung thư đại trực tràng giai đoạn I
• Nên cân nhắc việc điều trị thêm cho những BN ung thư giai đoạn I được xác định về mặt bệnh học, được cắt bỏ u tại chỗ, dựa vào đặc điểm bệnh học của tổn thương, kết quả hình ảnh học và điều trị trước đó.
• Lựa chọn những cách điều trị khác cho những BN có bờ cắt tương quan đến khối u (ít hơn 1 mm)
• Thảo luận về nguy cơ và lợi ích của những lựa chọn điều trị đối với BN ung thư trực tràng giai đoạn I, dựa vào những điều trị trước đó như xạ trị.
• Đối với ung thư trực tràng giai đoạn sớm nên hội chẩn quyết định điều trị đề nghị cho những BN ung thư trực tràng giai đoạn I, dựa trên những điều trị trước đó như xạ trị
Phẫu thuât nội soi
• Cắt đại tràng nội soi (là phẫu thuật mổ nội soi hỗ trợ) được khuyến cáo như phương pháp thay thế cho phẫu thuật mổ hở đối với BN bị ung thư đại trực tràng trong trường hợp cả phẫu thuật nội soi và mổ hở được xem là phù hợp.
• Phẫu thuât cắt ĐT nội soi hỗ trợ được thực hiện bởi những phẫu thuật viên được huấn luyện về kĩ thuật và những người đủ khả năng để thực hiện quá trình này.
• Quyết định phẫu thuật mổ hở hay nội soi được thực hiện sau khi có thông tin thảo luận giữa BN và bác sĩ phẫu thuật. Trong trường hợp cụ thể, họ nên cân nhắc:
– Khả năng cắt được thương tổn qua phẫu thuật nội soi
– Nguy cơ và lợi ích của việc phẫu thuật trong cả 2 phương pháp
– Kinh nghiệm của phẫu thuật viên trong cả 2 phương pháp
Hóa trị hỗ trợ trong ung thư trực tràng
• Đánh giá giai đoạn bệnh sau phẫu thuật trước khi quyết định lựa chọn hóa trị hỗ trợ
• Cân nhắc hóa trị hỗ trợ cho những BN giai đoan II nguy cơ cao và tất cả ung thư trực tràng giai đoạn III để làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và toàn thân.
Hóa trị hỗ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn II nguy cơ cao
• Cân nhắc hóa trị hỗ ừợ sau phẫu thuật cho những BN ung thư đại tràng giai đoạn II nguy cơ cao. Bàn luận đầy đủ với BN về nguy cơ và lợi ích của hóa trị.
Hóa trị hỗ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III
• Khuyến cáo trong trường hợp này là điều trị hỗ trợ Capecitabine và Oxaliplatin trong điều trị hỗ trợ ung thư ĐT giai đoạn III (theo Dukes ’ C)
• Điều tiếp theo được khuyến cáo khi lựa chon điều trị hỗ trợ cho BN ung thư ĐT giai đoan III (theo Dukes ’ C) sau phẫu thuật là:
– Đơn trị liệu với Capecitabine
– Ket hợp oxaliplatin với 5-fluorouracil và acid fblinic
• Lựa chọn điều trị hỗ trợ nên kết hợp giữa khả năng đáp ứng của từng cá nhân và lâm sàng đối với điều trị. Quyết định nên được đưa ra sau khi có thông tin thảo luận giữa bác sĩ và BN; thảo luận này dựa trên chống chỉ định và thông tin về tác dụng phụ của những yếu tố và phương pháp chỉ định cũng như tình trạng lâm sàng và tham khảo của từng cá nhân.
b) Điều trị bệnh di căn
Ung thư đại trực tràng giai đoạn IV
• Điều trị ưu tiên để kiểm soát triệu chứng nếu có triệu chứng từ khối u nguyên phát
• Nếu cả khối u nguyên phát và di căn được xem xét cắt bỏ, nên cân nhắc điều trị toàn thân ban đầu theo sau phẫu thuật sau khi thảo luận đầy đủ với BN. Quyết định phẫu thuật được đưa ra cùng thời điểm hay sau khi hội chẩn với chuyên khoa ung thư.
Bệnh có hình ảnh di căn gan
• Nếu CT scan cho thấy bệnh chỉ có di căn gan và BN không có chống chỉ định điều trị thêm, nên đưa ra quyết định nếu hình ảnh học cho thấy việc phẫu thuật là phù hợp cho BN hay thích hợp sau điều trị hỗ trợ khác được cho là cần thiết.
Hình ảnh di căn ngoài gan
• Lựa chọn chụp CT ngực, bụng, chậu có thuốc tương phản đối với BN được đánh giá ung thư đại trực tràng có di căn
• Nếu nghi ngờ có di căn não, lựa chọn chụp MRI não có thuốc tương phản. Không lựa chọn thực hiên hình ảnh đầu, cổ và chi những vị trí này.
• Thảo luận tất cả những hình ảnh với BN sau khi hội chẩn.
• Nếu CT scan cho thấy BN có những di căn ngoài gan có thể phẫu thuật triệt căn, nên quyết định chụp PET-CT (chụp cắt lớp có phóng xạ) toàn bộ cơ thể.
Nếu chụp CT có thuốc tương phản gợi ý bệnh ở vùng chậu thì nên lựa chọn chụp MRI vùng chậu và thảo luận với các chuyên gia về ung thư đại trực tràng.
• Nếu chẩn đoán tái phát ngoài gan vẫn không chắc chắn, theo dõi BN hên lâm sàng và lựa chọn chụp lại hình ảnh học mỗi đợt dưới sự đồng ý của BN.
Hóa trị đối với ung thư đại trực tràng tiến triển và di căn Xem thêm phác đồ về hóa trị trong ung thư đại trực tràng
VI. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ VÀ THEO DÕI
Theo dõi sau khi phẫu thuật triệt để
• Lựa chọn theo dõi tất cả BN có ung thư đai trực tràng nguyên phát trải qua điều trị với mục đích chữa lành bệnh. Bắt đầu theo dõi lâm sàng 4-6 tuần sau khi điều trị có khả năng chữa lành bệnh
• Lựa chọn BN được theo dõi định kì với:
– Tối thiểu là 2 CT scan ngực, bụng, châu trong 3 năm đầu tiên
– Thường xuyên test kháng nguyên ung thư phôi huyết thanh CEA (ít nhất mỗi 6 tháng trong 3 năm đầu)
• Lựa chọn nội soi đại tràng theo dõi cẩn thận trong 1 năm sau điều trị ban đầu. Nếu thăm khám này là bình thường thì cân nhắc nội soi ĐT theo dõi sau 5 năm, và sau đó do những trung tâm ung thư quyết định. Thời gian theo dõi những BN sau khi bị adenomas được quyết định bởi tình trang nguy cơ của adenoma.
• Bắt đầu thăm khám lại nếu có bất kì triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học hay sinh hóa nghi ngờ bệnh tái phát
• Ngừng theo dõi định kì khi:
– BN và các bác sỹ thảo luận với nhau và đồng ý là lợi ích không hơn những nguy cơ do các xét nghiệm kiểm tra đem lại
– Khi BN không thể dung nạp với những điều trị khác Thông tin vế chức năng của đai tràng
• Trước khi bắt đầu điều trị, những thông tin về những lựa chọn điều trị có thể có (bao gồm cả không điều trị) và lợi ích về tiềm tàng và nguy cơ của những điều trị này, bao gồm ảnh hưởng lên chức năng của đại tràng cần được cho bệnh nhân biết.
• Trước khi phẫu thuật, thông tin cho bệnh nhân về khả năng có thể có hậu môn nhân tạo, lý do vì sao chúng cần thiết và thời gian cần để có nó.
• Đảm bảo việc chăm sóc hậu môn nhân tạo/ lỗ mở thông một cách chuyên nghiêp bang cách đưa thông tin đặc biêt về việc chăm sóc và kiểm soát lỗ mở thông ruột đối với tất cả BN được xem xét phẫu thuật có thể dẫn đến lỗ mở thông ruột/HMNT.
• Bệnh nhân càn được thông tin về viêc mất kiểm soát khi đi cầu,tiêu chảy, khó làm đầy ruột, chướng hơi ruột quá mức và chế độ ăn kiêng và cách có thể giúp cải thiện những triệu chứng này.
Lựa chọn thông tin qua lời nói và bài viết theo những cách được BN hiểu rõ ràng và không có những từ khó hiểu. Thông tin để hỗ trợ tổ chức hay những nguồn trên internet nên được khuyến cáo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Colorectal cancer: The diagnosis and management of colorectal cancer. Issued: November 2011. NICE clinical guideline 131. National Institute for Health and Clinical Excellence. United Kingdom
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
