Ung thư bàng quang là một loại ung thư thường gặp trong chuyên ngành tiết niệu, theo thống kê toàn thế giới, ung thư bàng quang đứng thứ 7 trong các loại ung thư phổ biến ở nam giới và đứng thứ 10 nếu tính chung cho cả hai giới, tỷ lệ mắc bệnh tính trên 100.000 người/năm ở nam là 9,5 và nữ là 2,4.
Hầu hết dạng ung thư bàng quang thường gặp là carcinoma niệu mạc, trước đây còn được gọi là carcinoma tế bào chuyển tiếp (transitional cell carcinoma – TCC).
Phân loại
Phân loại theo TNM 2017 (T: khối u, N: hạch, M: di căn)
| T = Khối u nguyên phát | |
| Ta | U nhú không xâm lấn |
| Tis | Các khối u phẳng (ung thư tại chổ) |
| T1 | Xâm lấn mô liên kết dưới biểu mô |
| T2 | Xâm lấn cơ |
| T2a | Xâm lấn lớp cơ bên trong |
| T2b | Xâm lấn lớp cơ bên ngoài |
| T3 | Xâm lấn mô quanh bàng quang |
| T3a | Xâm lấn mô quanh bàng quang trên kính hiển vi |
| T3b | Xâm lấn mô quanh bàng quang đại thể (khối ngoài bàng quang) |
| T4 | Xâm lấn cơ quan lân cận |
| T4a | Xâm lấn tuyến tiền liệt, tử cung, hoặc âm đạo |
| T4b | Xâm lấn vào khung chậu hoặc thành bụng |
| N = Di căn hạch vùng | |
| NX | Không đánh giá được |
| N0 | Không có di căn hạch bạch huyết |
| N1 | Hạch đơn trong tiểu khung |
| N2 | Di căn nhiều hạch trong tiểu khung |
| N3 | Di căn hạch chậu chung |
| M = Di căn xa | |
| M0 | Không có di căn xa |
| M1 | Di căn xa |
| M1a | Di căn ngoài hạch bạch huyết vùng |
| M1b | Di căn xa ở những vùng khác |
*Phân loại ung thư bàng quang đã xâm lấn cơ hay chưa:
| U bàng quang chưa xâm lấn cơ (u nông): | Ta, T1, CIS |
| U bàng quang đã xâm lấn cơ (u sâu): | T2, T3, T4 |
Phân loại loại theo WHO năm 1973 và năm 2004/2016
| Phân loại theo độ biệt hoá WHO 1973 |
| Grade 1: Biệt hoá tốt Grade 2: Biệt hoá vừa Grade 3: Biệt hoá kém |
| Phân loại của WHO 2004/2016 (Tổn thương bàng quang dạng nhú) |
| Dị sản dạng nhú có khả năng ác tính thấp (PUNLMP) |
| Ung thư biểu mô dạng nhú mức độ thấp (LG) |
| Ung thư biểu mô dạng nhú mức độ cao (HG) |
Hình 1. Phân tầng của khối u dựa theo phân loại của WHO 1973 và 2004/2016
Chẩn đoán
- Chú ý hói quen hút thuốc lá và bệnh lý nghề nghiệp.
- Tập trung vào các triệu chứng đường tiểu và tình trạng tiểu máu.
- Sử dụng siêu âm thận và bàng quang +/- chụp CT scan để chẩn đoán với bệnh nhân có tiểu máu.
- Khi u bàng quang được phát hiện, tiến hành chụp CT niệu trong môt số trường hợp chọn lọc (ví dụ: khối u ở vùng tam giác bàng quang, nhiều khối u hoặc khối u có nguy cơ cao)
- Nội soi bàng quang cần được thực hiện trong các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ u bàng quang. Tuy nhiên nó không thể thay thế tế bào học hoặc các phương tiện chẩn đoán không xâm nhập khác.
Hình 2. Sơ đồ các vị trí cần ghi nhận khi soi bàng quang.
Trong quá trình soi bàng quang phải mô tả tất cả các tổn thường thấy được. Nếu có u đại thể, cần ghi nhận vị trí, kích thước, số lượng, hình dạng. Nên vẽ lại sơ đồ (Hình 2): chú ý đến các vị trí như đỉnh, các mặt thành trước, thành sau, 2 thành bên, vùng tam giác, 2 lỗ niệu quản. cổ bàng quang, niệu đạo sau, tuyến tiền liệt.
Xét nghiệm tế bào học nước tiểu kèm thêm với soi bàng quang để chẩn đoán những khối u có độ ác tính cao, lấy ít nhất 25 ml, không lấy nước tiểu buổi sáng sớm.
Điều trị ung thư bàng quang
Nội soi cắt đốt u bàng quang qua niệu đạo (TURBT)
TURBT được thực hiện khi bệnh nhân có nghi có ung thư bàng quang, cùng với việc đánh giá mô bệnh học thì TURB được coi là quy trình chẩn đoán và điều trị ban đầu cho ung thư bàng quang.
Tiến hành TURB một cách hệ thống theo các bước sau:
Trước khi đặt máy: khi bệnh nhân đã được gây tê-mê, phải thăm khám kỹ bằng ấn chẩn 2 tay sau khi đã lấy hết nước tiểu ra khỏi bàng quang.
Trước khi cắt đốt: quan sát từ niệu đạo vào đến trong bàng quang, tất cả các vị trí nghi ngở, ghi nhận lại sơ đồ. Sinh thiết bằng dao lạnh những vị trí nghi ngờ, sinh thiết từ niệu đạo tuyến tiền liệt.
Cắt toàn bộ khối u, có thể cắt toàn bộ khối u hoặc đốt từng phần u, cắt tận đến lớp cơ và cắt rộng ra xung quanh khối u, lấy mẫu khối u làm giải phẫu bênh, cần có lớp cơ trong mẫu bệnh phẩm. Tránh đốt quá lâu gây hoại tử mô. Ghi lại toàn bộ thông tin vào tường trình phẫu thuật và mô tả mẫu bệnh phẩm gửi cho giải phẫu bệnh.
Cần sinh thiết những vùng thấy niệu mạc bất thường, hoặc cần sinh thiết các vùng niệu mạc bình thường (đánh dấu mẫu ở vùng nào: vùng tam giác bàng quang, đỉnh bàng quang, thành trái, phải, trước, sau) khi tế bào học nước tiểu có tế bào ung thư bàng quang, nếu có máy soi huỳnh quang (fluorescence-guided-PDD) sinh thiết vùng có thấy hoặc nghi ngờ có hiện diện của CIS. Sinh thiết niệu đạo tuyến tiền liệt trong trường hợp khối u ở cổ bàng quang.
Các mẫu bệnh phẩm phải để riêng biệt, đánh dấu các vị trí trên sơ đồ trước khi gửi phòng xét nghiệm làm giải phẫu bệnh.
Xem thêm: Nội Soi Bàng Quang (Cystoscopy)
Tiến hành TURB lặp lại sau 2 – 6 tuần trong các trường hợp sau:
- TURB lần đầu cắt u không hết hoặc nghi ngờ chưa cắt hết khối u.
- Không có lớp cơ trong mẫu bệnh phẩm sau cắt bỏ ban đầu, ngoại trừ khối u TaLG/G1 hoặc CIS
- Khối u giai đoạn T1
Điều trị hỗ trợ sau TURB
Điều trị hỗ trợ phải dựa trên kết quả phân loại nhóm nguy cơ.
| Nhóm nguy cơ | Mô tả |
| Nguy cơ thấp Low Risk | U lần đầu, một khối , Ta/T1 LG/G1 kích thước < 3 cm, ngoại trừ CIS ở bệnh nhân < 70 tuổi. A primary, single, Ta/T1 LG/G1 tumour < 3 cm in diameter without CIS in a patient < 70 years |
| U lần đầu Ta LG / G1 ngoài trừ CIS với tối đa có MỘT trong các yếu tố nguy cơ lâm sàng bổ sung * A primary Ta LG/G1 tumour without CIS with at most ONE of the additional clinical risk factors* | |
| Nguy cơ trung bình Intermediate Risk | Nhóm bệnh nhân không phải CIS không thuộc nhóm nguy cơ thấp, cao hoặc rất cao. Patients without CIS who are not included in either the low-, high- or very high-risk groups |
| Nguy cơ cao High Risk | Tất cả T1 HG / G3 không có CIS, NGOẠI TRỪ những người nằm trong nhóm nguy cơ rất cao Tất cả bệnh nhân CIS, NGOẠI TRỪ những người được đưa vào nhóm nguy cơ rất cao. All T1 HG/G3 without CIS, EXCEPT those included in the very high-risk group All CIS patients, EXCEPT those included in the very high-risk group. |
| Giai đoạn, phân độ với các yếu tố nguy cơ lâm sàng bổ sung *: Ta LG / G2 hoặc T1 G1, không có CIS với cả 3 yếu tố nguy cơ Ta HG / G3 hoặc T1 LG, không có CIS với ít nhất 2 yếu tố nguy cơ T1 G2 (không có CIS) với ít nhất 1 yếu tố nguy cơ Stage, grade with additional clinical risk factors*: Ta LG/G2 or T1 G1, no CIS with all 3 risknfactors Ta HG/G3 or T1 LG, no CIS with at least 2 risk factors T1 G2 (no CIS) with at least 1 risk factor | |
| Nguy cơ rất cao Very High Risk | Giai đoạn, phân độ với các yếu tố nguy cơ lâm sàng bổ sung *: Ta HG / G3 và CIS với cả 3 yếu tố nguy cơ T1 G2 và CIS với ít nhất 2 yếu tố nguy cơ T1 HG / G3 và CIS với ít nhất 1 yếu tố nguy cơ T1 HG / G3 không có CIS với cả 3 yếu tố nguy cơ Stage, grade with additional clinical risk factors*: Ta HG/G3 and CIS with all 3 risk factors T1 G2 and CIS with at least 2 risk factors T1 HG/G3 and CIS with at least 1 risk factor T1 HG/G3 no CIS with all 3 risk factors |
Không có so sánh ngẫu nhiên về hiệu quả của từng loại thuốc hoá trị.
Nhóm nguy cơ thấp: chỉ cần 1 lần duy nhất.
- Bơm vào bàng quang trong vòng 24h đầu sau TURBT, tốt nhất là ngày sau khi TURBT.
- Giữ trong lòng bàng quang từ 1-2 giờ.
Nhóm nguy cơ trung bình:
Liều khởi đầu
- Hoá trị tại chổ bơm bàng quang mỗi tuần trong 6 tuần tiếp theo
- Tối đa 2 chu ki liều khởi đầu liên tiếp
Liều duy trì
Sau đó, có thể tiếp tục liều duy trì mỗi tháng 1 lần cho đến tối đa 12 tháng.
- Mitomycin C 40 mg trong 20-40 mL, nước cất
- Epirubicin 50mg trong 50 mL nước cất hoặc 80 mg trong 40 mL nước cất
- Thiotepa 30 mg trong 30 mL nước cất.
- Doxorubicin (Adriamycin) 50 mg trong 50 mL nước cất.
Chống chỉ định:
- Nghi ngờ thủng bàng quang
- Chảy máu cần phải tưới rửa liên tục
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- Bất kỳ dị ứng hoặc phản ứng bất lợi trước đây với thuốc hoá trị.
- Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú.
Nếu sử dụng BCG thì phải thực hiện tối thiểu 2 tuần sau cắt đốt và khi chắc chắn tổn thương tại bàng quang đã lành hẳn.
Nhóm nguy cơ cao: cần tiếp tục điều trị miễn nhiễm tại chỗ trong 1-3 năm bằng BCG.
Chống chỉ định BCG: đang bị, đang điều trị lao hệ tiết niệu hay lao tại các cơ quan khác. Đang nhiễm trùng hệ tiết niệu. Tiểu máu đại thể. Thể trạng kém.
Nhóm nguy cơ rất cao: cắt bàng quang tận gốc.
Ung thư bàng quang đã xâm lấn lớp cơ
- Cắt bàng quang tận gốc: là phương pháp điều trị cơ bản
- Tùy thể trạng bệnh nhân, tuổi, tình trạng chức năng thận, đã từng mổ hay có bệnh lý trên hệ tiêu hóa không, và ý muốn chủ quan của bệnh nhân, thì sau cắt bàng quang có thể chọn lựa một trong các phương thức chuyển lưu nước tiểu thích hợp.
- Chuyển lưu không kiểm soát:
– Đem 2 niệu quản ra da
– Ống hồi tràng hay ống đại tràng
- Chuyển lưu có kiểm soát:
– Túi hồi tràng, hồi-manh tràng, đại tràng
– Bàng quang trực vị
Tài liệu tham khảo:
1. Giáo trình Bệnh học Tiết niệu, 2004. Hội tiết niệu thận học Việt Nam.
3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư bàng quang nông của Hiệp Hội Niệu khoa Châu Âu (EAU) 2021.