PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
(Tóm lược theo phác đồ của Bộ Y tế năm 2011)
I. ĐẠI CƯƠNG
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD)là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.
Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của SXH-D là sốt, xuất huyết và thoát huyết tưcmg, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đóan mức độ bệnh:
Bệnh SXHD được chia làm 3 mức độ (Theo WHO 2009):
– Sốt xuất huyết Dengue.
– Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
– Sốt xuất huyết Dengue nặng.
1.1. Sốt xuất huyết Dengue:
a) Lâm sàng:
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
– Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
– Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
– Da xung huyết, phát ban.
– Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
b) Cận lâm sàng:
– Hematocrit bình thường hoặc tăng.
– Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
– Số lượng bạch cầu thường giảm.
1.2. sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:
– Vật vã, lừ đừ, li bì.
– Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
– Gan to > 2 cm.
– Nôn nhiều.
– Xuất huyết niêm mạc.
– Tiểu ít.
– Xét nghiệm máu:
+ Hematocrit tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.
1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng
Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:
– Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc SXHD), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.
– Xuất huyết nặng.
– Suy tạng.
a) Sốc sốt xuất huyết Dengue
– Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu < 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.
– Sốc SXHD được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:
+ Sốc SXHD: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.
+ Sốc SXHD nặng: sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.
b) Xuất huyết nặng
– Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.
– Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (Aspirin), Ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.
c) Suy tạng nặng
– Suy gan cấp, men gan AST, ALT > 1000 U/L.
– Suy thận cấp.
– Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).
– Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
2. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue:
2.1. Xét nghiệm huyết thanh
– Xét nghiệm nhanh:
+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.
– Xét nghiệm ELISA:
+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).
2.2. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn sốt.
3. Chẩn đoán phân biệt
– Sốt phát ban do virus, sốt mò, sốt rét.
– Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, …
– Sốc nhiễm khuẩn.
– Các bệnh máu.
– Bệnh lý ổ bụng cấp, …
III. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue: Có thể điều trị ngoại trú.
– Chú ý: Nên xem xét cho nhập viện đổi với các cơ địa đặc biệt như trẻ nhũ nhi trẻ béo phì, trẻ có các bệnh lý kèm theo, hoặc nhà ở xa cơ sở y tế.
1.1. Điều trị triệu chứng
– Thuốc hạ nhiệt: Paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 – 15 mg/kg/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.
+ Không dùng Aspirin (acetyl salicylic acid), Analgin, Ibuprofen để điều tộ vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
– Lau mát
1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh…) hoặc nước cháo loãng với muối.
2. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: Nhập viện.
– Chỉ định truyền dịch:
+ Xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9% (Phụ lục 4)
PHỤ LỤC 4: TRUYỀN DỊCH TRONG SXH-D CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng
Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu
3.1. Điều trị sắc sốt xuất huyết Dengue: (Phụ lục 5)
PHỤ LỤC 5: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXHD Ở TRẺ EM
PHỤ LỤC 6: SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXHD NẶNG Ở TRẺ EM
* Những lưu ý khi truyền dịch
– Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.
– Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trờ lại lòng mạch (biểu hiện bằng HA, M bình thường và Hct giảm), cần theo dõi ứiệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như Furose-mid 0, 5-1 mg/kg/1 lần dùng (TM). Trong trường hcrp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
– Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc), cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.
– Nếu người bệnh người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:
+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.
+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thòi.
+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.
– Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:
+ Hạ đường huyết
+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.
+ Xuất huyết nội.
+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.
– Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.
3.2. Điều trị xuất huyết nặng
a) Truyền máu và các chế phẩm máu
– Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khỉ cần.
– Truyền khối hồng cầu khi:
+ Xuất huyết nặng
+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).
b) Truyền tiểu cầu khi
– Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng.
– Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3 mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.
c) Truyền plasma tươi, kết tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.
+ Huyết tưomg tưoi đông lạnh 5-10 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.
+ Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + tìbrinogen < lg/L.
d) Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc omeprazole 1 mg/kg x 1-2 lần ngày.
3.3. Suy tạng nặng (suy gan, suy thận, SXH thể não, viêm cơ tim): chuyển viện
4. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy cannula.
Thở NCPAP khi có ữàn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dưới 92%. Nếu không cải thiện cần xem xét chuyển viện
s. Sử dụng các thuốc vận mạch
– Khi sốc kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.
– Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và CVP đã > 10 cm H2O thì truyền tĩnh mạch:
+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg/phút.
+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
6. Theo dõi:
– Sinh hiệu: Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.
– Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn đinh.
– Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.
– Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
7. Chăm sóc: Dinh dưỡng, giữ ấm.
8. Chuyển viện:
– Suy đa cơ quan: suy gan cấp, suy thận cấp.
– Tràn dịch nhiều gây suy hô hấp
– Sốc kéo dài
9. Tiêu chuẩn xuất viện
– Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
– Mạch, huyết áp bình thường.
– Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
