ĐIỀU TRỊ U TUYẾN NƯỚC BỌT

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN NƯỚC BỌT

I. ĐẠI CƯƠNG:

o Khối u tuyến nước bọt có thể xuất hiện ở các tuyến nước bọt chính như tuyến mang tai (khoảng 80%), tuyến dưới hàm (10 -15%), tuyến dưới lưỡi và các tuyến nước bọt phụ nằm dưới niêm mạc miệng như vùng môi, niêm mạc má, khẩu cái cứng, khau cái mềm, vùng cạnh lưỡi…

o Theo hầu hết các báo cáo, trong các loại u tuyến nước bọt, u tuyến mang tai chiếm khoảng 80%, 10-15% xuất hiện ở tuyến dưới hàm và phần còn lại ở tuyến dưới lưỡi và các tuyến nước bọt phụ. Trong các u của tuyến mang tai, u lành chiếm khoảng 80%. Các u tuyến nước bọt phụ, tỉ lệ ác tính cao khoảng 50%.

Một số u tuyến nước bọt thường gặp:

U lành
o	u tuyến đa dạng (mixed tumor, pleomorphic adenoma)
o	u Warthin (Warthin tumor)
o	u tế bào phồng (Oncocytoma)
o	u tuyến đơn dạng (Monomorphic tumors)
u ác tính
o	Ung thư biểu mô dạng nhày bì (Mucoepidermoid carcinoma)
o	Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma)
o	u hỗn hợp ác tính (Malignant mixed tumors)
o	Ung thư tế bào gai (Squamous cell carcinoma)
o	Ung thư biểu mô dạng túi tuyến (Acinic cell carcinoma)
o	Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

Các u tuyến mang tai thường gặp:

Mô bệnh học	Tỉ lệ
u tuyến đa dạng(mixed tumor, pleomorphic adenoma)	59%
Ung thư biểu mô dạng nhày bì (Mucoepidermoid carcinoma)	7,9%
u Warthin (Warthin tumor)	7.3%
u hỗn hợp ác tính (Malignant mixed tumors)	4.4%
Ung thư biểu mô dạng túi tuyến (Acinic cell carcinoma)	3.5%
Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma)	3.1%
Ung thư tế bào gai (Squamous cell carcinoma)	2,0%

Các u tuyến dưới hàm thường gặp:

Mô bệnh học	Tỉ lệ
u tuyến đa dạng(mixed tumor, pleomorphic adenoma)	36%
Ung thư biểu mô bọc dạng tuyến (Adenoid cystic carcinoma)	25%
Ung thư biểu mô dạng nhày bì (Mucoepidermoid carcinoma)	12%
u hỗn hợp ác tính (Malignant mixed tumors)	10%
Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)	7%
Ung thư tế bào gai (Squamous cell carcinoma)	7%
Ung thư biểu mô dạng túi tuyến (Acinic cell carcinoma)	1%

– U ít xuất hiện ở trẻ em. Hầu hết là u lành (65%), thường là u máu, tiếp theo là u tuyến đa dạng. 35% là u ác tính, thường là ung thư biểu mô dạng nhầy bì.

VI. DỊCH TỄ HỌC:

– U tuyến nước bọt khoảng 6% khối u vùng đầu mặt cổ.

– U thường xảy ra ở người trên 40 tuổi, u ác tính thường trên 60 tuổi, tỉ lệ nam va nữ tương đương.

VII. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH:

Chưa được hiểu đầy đủ. Hai thuyết được đề cập nhiều nhất là thuyết hai tế bào ly và thuyết đa tế bào.

VIII. YẾU TỐ NGUY CƠ:

– Xạ trị liều thấp có thể ảnh hưởng u tuyến mang tai sau 10-20 năm. Sau xạ trị tần suất u tuyến đa dạng, ung thư nhày dạng thượng bì, ung thư biểu mô tế bào vảy tăng.

– Hút thuốc, uống rượu không ảnh hưởng đến phát triển u ác tính tuyến nước bọt nhưng ảnh hưởng đến sự phát triển u Warthinễ

IX. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định khối u tuyến mang tai dựa trên kết quả sinh thiết ngay trong cuộc mổ, và sẽ quyết định hướng điều trị phù hợp.

Lâm sàng

– u lành: u thể hiện như khối sưng vùng mang tai, vùng dưới hàm, niêm mạc má, khẩu cái mềm. u lớn dần, thường không đau, mật độ thường chắc và không làm liệt dây vn.

– u ác: Lúc đầu u biểu hiện như một khối u lảnh tính, hoặc vết loét trên khấu cái cứng hay mềm, không có ừiệu chứng, u được phát hiện vì lớn nhanh, u phát triển gây đau, dính vào tổ chức chung quanh, vào da, có thể gây liệt mặt.

– u tuyến nước bọt phụ trong khoang miệng dễ lầm với u lành tính hay viêm. Phân loại TNM

T= Khối u nguyên phát
TX	Không thể đánh giá được khối u nguyên phát
T0	Không có dấu hiệu lâm sàng của u nguyên phát
T1	u < 2cm
T2	2mm < u < 4mm
T3	u > 4mm
T4a	u xâm lấn da, hàm dưới, ống tai, hoặc dây thần kinh mặt
T4b	u xâm lấn nền sọ, động mạch cảnh, xương bướm
N = Hạch vùng cổ
Nx	Không thể đánh giá được hạch
N0	Không có dấu hiệu di căn hạch
N1	Chỉ một hạch, một bên, kích thước < 3mm
N2a	Chỉ một hạch, một bên, kích thước.<3mm nhưng < 6mm
N2b	Di căn nhiều hạch một bên nhưng không quá 6mm
N2c	Nhiều hạch hai bên hay đối xứng, kích thước không quá 6mm
N3	Di căn một hạch > 6mm
M = Di căn xa
MX	Không đánh giá được di căn xa
M0	Không có dấu hiệu di căn xa
M1	Có di căn xa

Lưu ý: Hạch ở đường giữa được xem là hạch một bên. Các giai đoạn u tuyến nước bọt chính:

Giai đoạn I	T1	N0	M0
Giai đoạn II	T2	N0	M0
Giai đoạn in	T3	N0	M0
	T1, T2, T3	N1	M0
Giai đoạn IVA	T1, T2, T3	N2	M0
	T4a	N0, N1, N2	M0
Giai đoạn IVB	T4b	Bất cứ N nào	M0
	Bất cứ T nào	N3	M0
Giai đoạn IVC	Bất cứ T nào	Bất cứ N nào	M1

Cận lâm sàng:

• Siêu âm: cho biết vị trí, kích thước, bản chất khối u, đồng nhất hay nhiều nhân.

• Chọc hút thừ tế bào: là thử nghiệm chẩn đoán có giá trị và nên sử dụng thường quy trước khi điều trị (độ tin cậy từ 58-96%). Kết quả có giá tộ khi dương tính, nếu kết quả âm tính không cho phép loại trừ u ác tính.

• CT scan và MRI: có độ nhạy 100% trong việc xác định khối u tuyến nước bọt. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này giúp đánh giá kích thước, vị trí, giới hạn, bờ, sự xâm lấn, tương quan của khối u với các cấu trúc lân cận. Tuy nhiên kỹ thuật này không giúp phân biệt chính xác khối u lảnh hay ác tính.

• Sinh thiết: Đối với u tuyến mang tai không sinh thiết trước mổ vì có thể gây tổn thương dây VII. Việc sinh thiết trước mổ có thể được chỉ định trước khi xạ trị những khối u không thể cắt bỏ và kèm theo lở loét da, liệt dây VII.

Đối với các u khác trong xoang miệng có thể sinh thiết trước phẫu thuật.

Sinh thiết lạnh nên được thực hiện lúc phẫu thuật với độ chính xác khoảng 93%

2. Chẩn đoán phân biệt:

– Viêm tuyến dưới hàm, sỏi tuyến nước bọt.

– Các u có liên quan sàn miệng như nang nhái sàn miệng, sỏi tuyến dưới hàm, u máu, u bạch mạch.

– Các u có chung vị trí như u mỡ, u máu, u bạch mạch, u nang bì, u nang thượng bì, hạch cổ viêm, hạch lao, hạch ác tính…

– Di căn đến vùng các tuyến nước bọt: việc điều ứị sẽ phụ thuộc vào bản chất khối u nguyên phát.

VII. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc điều trị:

– Phẫu thuật là điều trị chính cho tất cả bệnh lý u tuyến nước bọt.

– Không cắt sinh thiết hoặc khoét nhân đối với khối u tuyến mang tai

– Phẫu thuật là điều trị đầu tiên đối với u ác tính tuyến nước bọt. Sau phẫu thuật thường phối hợp xạ trị tùy theo tính chất và giai đoạn của u.

. u tuyến mang tai

1.1.1. u lành:

– Do khối u tuyến mang tai không được biết về mô bệnh học trước phẫu thuật, do đó nên thực hiện sinh thiết lạnh ngay lúc phẫu thuật. Nếu chỉ khóet bỏ u (trừ u Warthin và hạch trong tuyến) tỉ lệ tái phát sẽ hơn 80%.

– u ở thùy nông tuyến mang tai: cắt thùy nông và bảo tồn dây VII.

– u ở thùy sâu tuyến mang tai: cắt bỏ hoàn toàn tuyến và bảo tồn dây VII.

– Có thể cắt u và cắt rộng một phần thùy nông nếu u nhỏ, giới hạn ở cực trên hay cực dưới thùy nông tuyến mang tai.

– Có thể xạ trị bổ túc sau phẫu thuật phòng ngừa tái phát

1.1.2. u ác tính:

– Cắt bỏ hoàn toàn tuyến mang tai tới bờ rìa lảnh tính.

– Nếu u xâm lấn thần kinh có thể cắt bỏ thần kinh.

– Nếu u ác tính tiến triển nhanh và xâm lấn các tổ chức chung quanh, tùy theo sự xâm lấn của khối u có thể cắt rộng các tổ chức chung quanh như da, cơ (cơ cắn, ức đòn chũm, nhị thân), xương hàm, ống tai… Tạo hình ngay nếu có thể.

– Xạ tại bổ túc.

– Có thể kết hợp hóa trị tùy bản chất khối u, mức độ xâm lấn…

1.2. U tuyến dưới hàm:

1.2.1. u lành:

Cắt bỏ toàn bộ tuyến. Gửi giải phẫu bệnh lý.

1.2.2. u ác tính:

– u nhỏ, grade thấp (nhóm 1): cắt bỏ hoàn toàn tuyến dưới hàm tới bờ rìa lành tính, không cắt bỏ dây thần kinh.

– u nhóm 2: cắt rộng hơn vùng tam giác dưới hàm cho đến bờ rìa lánh tính, cắt bỏ dây thần kinh nếu liên quan với u. Nạo hạch nếu có. Xạ trị bổ túc sau phẫu thuật.

u nhóm 3: cắt bỏ u, dây thần kinh lưỡi, hạ thiệt đến bờ rìa lành tính. Nạo hạch cổ chọn lọc hay biến đổi. Xạ trị sau phẫu thuật.

– u nhóm 4: cắt bỏ u và các tổ chức u xâm lấn như xương hàm, sàn miệng, lưỡi, da, dây thần kinh. Tạo hình ngay nếu có thể. Nạo hạch cổ và xạ trị sau phẫu thuật.

2. Điều trị biến chứng:

• Chấn thương thần kinh mặt

• Liệt mặt có thể tự hết sau 1 đến 4 tuần.

• Có thể sử dụng Steroid giảm viêm sau phẫu thuật.

• Nếu không nhắm mắt được hoàn toàn: gửi khám bác sĩ chuyên khoa mắt, sử dụng thuốc mỡ hay nước mắt nhân tạo chống khô mắt.

• Tụ máu, chảy máu

• Dò nước bọt: thường xảy ra với tuyến mang tai.

• Hội chứng Frey: có thể xảy ra sau vài tháng sau phẫu thuật. Da vùng tuyến mang tai bên mổ nổi đỏ và chảy mồ hôi khi ăn. Điều trị bằng cách đặt dưới da vùng mổ mảnh ghép bằng mô liên kết, tổ chức bì, mỡ.. .để ngăn chặn những sợi phó giao cảm tái sinh hướng về tuyến mồ hôi.

3. Theo dõi bệnh nhân:

– Chảy máu sau phẫu thuật

– Kháng sinh. Kháng viêm, giảm đau

– Săn sóc vết mổ

– Cận lâm sàng: kết quả giải phẫu bệnh

TẰT LIÊU THAM KHẢO

1. Eugene N. Myers Robert L. Ferris. Salivaiy gland disorder. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007

2. Hocwald E, Korkmaz H, et al. Prognostic íactors in mạịor salivary gland cancer. Laryngoscope, 2001 Aug; 111(8): 1434-9.

3. R. RShafer’ s Textbook of oral Pathology 6th Edition 2009

4. Vaidya AD, Pantvaidya GH et al. Minor salivary gland tumors of the oral cavity: a case series with review of literature. J cancer res Ther. 2012 Jan; 8 Suppl 1: SI 11 – 5.

5. Steve c L. Salivary gland neoplasm. E Medicine. Mar 8,2013.

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com