Hướng dẫn phác đồ GnRH antagonist
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MÔ TẢ
1.1 Phác đồ đối vận
Là phác đồ kích thích buồng trứng đa noãn dành cho IVF có sử dụng Gonadotrophin-Releasing Hormone antagonist (GnRH đối vận) để ức chế tuyến Yên.
Mục tiêu của việc ức chế tuyến Yên là ngăn chặn sự xuất hiện của đỉnh LH, kết quả của phản hồi dương tính của nồng độ cao vượt ngưỡng và kéo dài của estradiol.
Trong phác đồ đối vận, GnRH đối vận được đưa vào cơ thể một lần mỗi ngày [1] qua đường tiêm dưới da. GnRH đối vận sẽ gắn kết và làm bão hòa các thụ thể của GnRH trên bề mặt tế bào có chức năng tiết gonadotrophin của tuyến yên, làm chúng mất khả năng chế tiết các hormone, trong đó có LH. Trong phác đồ này, gonadotrophin ngoại sinh được đưa vào cơ thể trước. GnRH đối vận chỉ được đưa vào cơ thể sau khi buồng trứng đã được kích thích, nhưng trước khi đủ điều kiện phát khởi đỉnh LH nội sinh. Ngay sau khi GnRH đối vận được đưa vào cơ thể, sẽ xảy ra hiện tượng giảm của LH.
Do không thực hiện giải mẫn cảm tuyến yên, nên phác đồ đối vận có nhiều điểm khác biệt so với phác đồ dài:
– Không xảy ra hiện tượng flare-up
– Không có các triệu chứng khó chịu liên quan đến giảm sâu nồng độ estradiol
– Tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cần thiết thấp hơn
– Thời gian kích thích ngắn hơn
– Thời gian hồi phục ngắn
– Thời điểm thực hiện khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào dựa trên cơ sở các noãn nang chủ (leaders) mà không dựa vào cơ sở của cả đoàn hệ noãn nang
– Cho phép thực hiện khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào bằng 2 phương án khác nhau: (1) hCG hoặc (2) bolus GnRH đồng vận
1.2 Hai biến thể của phác đồ đối vận
Dựa theo thời điểm bắt đầu đưa GnRH đối vận vào cơ thể, có thể phân các biến thể của phác đồ đối vận ra 2 nhóm chính:
– Phác đồ cho GnRH đối vận vào ngày không cố định hay còn gọi là biến thể linh hoạt (flexible): Trong phác đồ này, GnRH đối vận được đưa vào cơ thể vào một ngày không cố định, thay đổi tùy theo (1) kích thước của các nang noãn dẫn đầu trong đoàn hệ noãn, thường là > 12mm và/hoặc (2) nồng độ LH > 10 IU/L và/hoặc (3) nồng độ estradiol > 150pg/ml. So với biến thể cho GnRH đối vận vào ngày cố định, biến thể linh hoạt sử dụng nhiều ngày GnRH đối vận hơn, nhưng nguy cơ xảy ra hiện tượng hoàng thể hóa sớm lại không thấp hơn có ý nghĩa [ii, iii].
– Phác đồ cho GnRH đối vận vào ngày cố định (fixed): Trong phác đồ này,
GnRH đối vận được đưa vào cơ thể vào một ngày định trước của kích thích buồng trứng, thường là vào ngày thứ năm hoặc thứ sáu của kích thích buồng trứng. Biến thể này của phác đồ đối vận có tính đơn giản, ít tốn kém hơn do việc dùng GnRH đối vận ngắn ngày hơn. Ngày nay, hầu hết các trung tâm IVF đều có xu hướng sử dụng biến thể cố định thay cho biến thể linh hoạt do tính chất đơn giản của việc thực hành biến thể cố định.
2. CÁC CHỨNG CỨ
Tổng quan Cochrane cho thấy trong các chu kỳ IVF sử dụng phác đồ đối vận, việc dùng thuốc thuốc tránh thai chứa hàm lượng thấp (30pg EE) estro-progestogen phối hợp để chủ động quản lý số lượng bệnh nhân được lên chương trình thực hiện IVF không ảnh hưởng đến kết cục tiên khởi là tỉ lệ trẻ sinh sống nhưng lại có ảnh hưởng bất lợi đến các kết cục trung gian là tỉ lệ thai lâm sàng thấp, tổng liều gonadotrophin cần thiết cao hơn và tổng thời gian điều trị dài hơn. Một vài RCT đơn lẻ nhằm khảo sát khả năng chương trình hóa bằng 17β-OH estradiol, một lần nữa kết quả cho thấy việc dùng 17β-OH estradiol để chủ động quản lý số lượng bệnh nhân được lên chương trình thực hiện IVF không ảnh hưởng đến kết cục trung gian là tỉ lệ trẻ sinh sống,[iii], nhưng lại có ảnh hưởng bất lợi đến các kết cục trung gian khác là tổng liều gonadotrophin cần thiết cao hơn và tổng thời gian điều trị dài hơn.
Năm 2005, Al-Inany công bố một meta-analysis so sánh 2 biến thể của sử dụng GnRH đối vận cho vào ngày cố định và biến thể linh hoạt, cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết cục tiên khởi là đỉnh LH tự phát cũng như kết cục trung gian là tỉ lệ trẻ sinh sống. Tuy nhiên biến thể linh hoạt sử dụng ít GnRH đối vận hơn, cũng như nhu cầu gonadotrophin ngoại sinh thấp hơn. Tuy nhiên, năm 2010, Kolibianakis đăng tải một RCT cho thấy khi sử dụng biến thể linh hoạt có một sự gia tăng nhu cầu GnRH đối vận, kết cục trung gian là số trứng thụ tinh cao hơn và số phôi trữ lạnh cao hơn.
Tổng quan Cochrane cho thấy so sánh phác đồ kích thích buồng trứng cho IVF sử dụng GnRH đối vận (phác đồ GnRH đối vận) với phác đồ dài, không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết cục theo nghĩa là tỉ lệ sinh sống và thai kỳ tiến triển. Tuy nhiên, phác đồ đối vận có thời gian kích thích ngắn hơn, tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cần sử dụng thấp hơn và khả năng xảy ra quá kích buồng trứng thấp hơn.
Trong phác đồ đối vận, trong các dạng thức gonadotrophin khảo sát gồm HP-FSH, hMG, HP-hMG, rec-FSH và phác đồ sử dụng gonadotrophin hỗn hợp (mixte protocol), không có dạng thức nào của gonadotrophin được chứng minh có ưu thế hơn các dạng thực khác.
Hướng dẫn lâm sàng của ESHRE về lạc nội mạc tử cung khuyến cáo rằng không có sự khác biệt về kết cục trung gian và kết cục tiên khởi khi thực hiện IVF cho bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung với các phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau. Tuy nhiên, phác đồ dài cho phép thu thập được nhiều noãn bào hơn.
Phác đồ đối vận cho phép loại trừ gần như tuyệt đối tình trạng quá kích buồng
trứng nếu như được khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào với GnRH đồng vận có thể kết hợp thêm với dự phòng bằng dopamine receptor agonist như cabergoline.
Lợi ích của các biện pháp phối hợp khác chưa được chứng minh. Tuy nhiên, trong biến thể này của phác đồ đối vận, việc chuyển phôi tươi vẫn còn là đối tượng tranh cãi.
Nhiều can thiệp nhằm mục đích giải cứu pha hoàng thể đã được thử nghiệm, nhưng chưa có một meta-analysis nào đi đến kết luận có thể chuyển phôi tươi một cách an toàn.
Đồng thuận Châu Á-Thái Bình Dương khuyến cáo trong phác đồ kích thích buồng trứng qui ước, bất luận là đồng vận hay đối vận, nên thực hiện bổ sung LH trong các tình huống: (1) bệnh nhân không phóng noãn nhóm I WHO, (2) bệnh nhân > 35 tuổi,
(3) đáp ứng buồng trứng không lý tưởng, (4) bệnh nhân với tiền sử có đáp ứng kém [xvi].
Hiện tượng hoàng thể hóa sớm có thể xảy ra trong cả hai loại phác đồ dài cũng như phác đồng đối vận. Trong phác đồ đối vận, hiện tượng hoàng thể hóa sớm có thể ảnh hưởng đến kết cục của chu kỳ IVF theo nghĩa của tỉ lệ trẻ sinh sống, tỉ lệ thai lâm sàng. Tuy nhiên, cơ sở dữ liệu về ảnh hưởng của hoàng thể hóa sớm trên kết cục của phác đồ dài không chứng minh được kết cục tương tự. Thái độ hợp lý cho các chu kỳ IVF có xảy ra hiện tượng hoàng thể hóa sớm là đông phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ lạnh trong các chu kỳ phôi trữ.
3. CHỈ ĐỊNH
3.1 Phác đồ đối vận có 2 chỉ định tuyệt đối
3.1.1 Bệnh nhân có nguy cơ cao quá kích buồng trứng, do khả năng loại trừ
được quá kích buồng trứng
– Bệnh nhân có đa nang buồng trứng đã được xác định theo tiêu chuẩn của đồng thuận Rotterdam 2003 giữa ASRM và ESHRE
– Tiền sử đã từng có quá kích buồng trứng
– AMH > 3.3
3.1.2 Kích thích buồng trứng cho người cho noãn, do tính chất thân thiện, đơn
giản, ít biến chứng của điều trị
3.2 Phác đồ đối vận có thể là phác đồ được ưu tiên trong lựa chọn hơn các
phác đồ khác trong tình huống:
3.2.1 Bệnh nhân có đáp ứng kém hoặc có nguy cơ sẽ đáp ứng kém.
Tiêu chuẩn của đáp ứng kém được căn cứ vào tiêu chuẩn của đồng thuận
Bologna (2011) của ESHRE: Bệnh nhân với ít nhất hai trong 3 đặc trưng sau được định nghĩa là đáp ứng kém:
– Tuổi mẹ > 40 hay có bất cứ nguy cơ nào của đáp ứng kém
– Tiền sử có đáp ứng kém với < 3 noãn bào thu hoạch được trong lần kích thích buồng trứng IVF trước đó bằng phác đồ qui ước.
– Dự trữ buồng trứng thấp + AMH < 0.5-1.1ng/ml
+ AFC < 5-7
Trong các tình huống có chỉ định IVF khác, không có chỉ định nào là ưu thế cho phác đồ đối vận hay phác đồ dài.
4. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG NÊN CHỌN PHÁC ĐỒ ĐỐI VẬN
Phác đồ đối vận không đáp ứng các yêu cầu đa dạng của điều trị trong 2 tình huống:
– Cần điều tiết lượng bệnh nhân theo kế hoạch trong trường hợp hoạt động của đơn vị SSHT có nguy cơ quá tải. Trong trường hợp này, sử dụng phác đồ dài sẽ cho phép điều tiết lưu lượng bệnh tốt hơn. Tuy nhiên cần tuân thủ các trường hợp có chỉ định tuyệt đối của phác đồ đối vận.
– IVF ở bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung vùng chậu nặng hoặc bệnh nhân có bệnh tuyến-cơ tử cung. Lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân có chỉ định IVF có bệnh tuyến-cơ tử cung là phác đồ siêu dài.
5. CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý KHI THỰC HIỆN PHÁC ĐỒ ĐỐI VẬN
– Nên chọn biến thể phác đồ đối vận với GnRH đối vận cho vào ngày cố định, do tính đơn giản của điều trị.
– Trong phác đồ đối vận, xét trên kết cục tiên khởi là số trẻ sinh sống, không có gonadotrophin nào có ưu thế vượt trội hơn so với các gonadotrophin khác. Tuy nhiên, nên chọn chế phẩm chứa rec-LH/hCG nếu bệnh nhân đã có tiền sử đáp ứng kém hay khi bệnh nhân có tuổi > 35.
– Trong phác đồ đối vận, tiêu chuẩn quyết định thời điểm khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào được xây dựng trên các nang noãn dẫn đầu đoàn hệ, mà không dựa trên đặc tính chung của cả đoàn hệ. Tiêu chuẩn quyết định khởi động của phác đồ đối vận và của phác đồ dài là hoàn toàn khác nhau.
– Nếu nguy cơ quá kích buồng trứng xuất hiện khi đang thực hiện phác đồ đối vận, có thể chuyển sang IVM hoặc buộc phải thực hiện khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào bằng bolus GnRH đồng vận, để giảm tối đa nguy cơ xảy ra quá kích buồng trứng. Nếu nguy cơ vẫn còn rất cao, phải sử dụng thêm các biện pháp dự phòng quá kích buồng trứng khác: trữ phôi toàn bộ, sử dụng dopamin agonist (bromocryptine hoặc cabergoline) sau chọc hút noãn, truyền Hydroxyethyl starch hay human Albumin sau chọc hút noãn.
– Trong quá trình thực hiện kích thích buồng trứng bằng phác đồ đối vận, nếu đáp ứng là không lý tưởng, cần thực hiện bổ sung LH. LH có thể được bổ sung dưới nhiều dạng thức, nhưng đơn giản nhất là dưới dạng hMG.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
