Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị lạc nội mạc tử cung
1. GIỚI THIỆU
1.1 Định nghĩa lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là bệnh lý liên quan đến sự xuất hiện của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở một vị trí khác ngoài lòng tử cung. Sự hiện diện của mô lạc chổ này gợi ý một quá trình viêm mạn phụ thuộc estrogen
1.2 Tần suất mắc:
– 6-10% phụ nữ trong tuổi sinh đẻ
– 20 – 50% phụ nữ vô sinh
– 71 – 87% phụ nữ có đau vùng chậu mạn
1.3 Yếu tố nguy cơ:
– Tiền sử gia đình có người mắc bệnh LNMTC
– Cấu trúc đường sinh dục bất thường và tắc nghẽn hành kinh
– Có kinh sớm trước 11 tuổi, có kinh nhiều, kinh kéo dài, chu kỳ kinh ngắn < 27 ngày
– Chưa sinh đẻ, hiếm muộn, ít sinh con có nguy cơ cao hơn sinh nhiều
2. CHẨN ĐOÁN LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
2.1 Tiền căn bản thân và gia đình có liên quan đến LNMTC
Tuổi và tính chất kinh nguyệt, các yếu tố nguy cơ liên quan sinh sản, quá trình dùng thuốc ngừa thai uống hoăc nội tiết, thuốc hoặc phẫu thuật có liên quan tới LNMTC, ung thư phụ khoa
2.2 Triệu chứng điển hình
– Đau: có chu kỳ, đau không chu kỳ gặp ở trẻ thành niên + Đau bụng kinh dữ dội
+ Đau sâu khi giao hợp + Tiểu đau + Tiêu đau
+ Đau lưng hay khó chịu ở bụng
+ Đau vùng chậu mạn tính (đau bụng không có chu kỳ và đau vùng chậu ít nhất 6 tháng). Thỉnh thoảng đau bụng cấp khi vở hoặc xoắn u LNMTC BT
+ Triệu chứng theo chu kỳ hoặc quanh kỳ kinh gợi ý LNMTC: đau chân, đau thần kinh hông, ra máu hậu môn và tiểu máu, khó thở (tràn khí màng phổi do LNMTC màng phổi)
– Hiếm muộn
– Không có triệu chứng, chỉ phát hiện tình cờ với một bệnh lý khác, khi chẩn đoán hình ảnh, khi phẫu thuật
– Cần chẩn đoán phân biệt đau do:
+ Bệnh lý viêm vùng chậu mãn tính, dính vùng chậu, rối loạn tiêu hóa và những nguyên nhân khác của đau vùng chậu mãn tính
+ Bệnh nhân đau bụng kinh nên phân biệt đau bụng kinh nguyên phát và thứ phát
+ Bệnh nhân giao hợp đau chẩn đoán phân biệt bệnh viêm vùng chậu mãn, u nang buồng trứng và triệu chứng tử cung ngã sau
+ Đau bụng đột ngột như thai ngoài tử cung, viêm vùng chậu cấp, xoắn phần phụ và vỡ nang hoàng thể hoặc nang buồng trứng
2.3 Khám lâm sàng:
Không phát hiện bất thường (LNMTC nhẹ); tổn thương LNMTC dễ đánh giá và phát hiện khi đang hành kinh:
– Tổn thương LNMTC quan sát thấy ở vết mổ, may TSM, âm đạo, cổ tử cung (bị lệch, di động kém). Nốt thâm nhiễm sâu sờ được ở dây chằng tử cung-cùng hay túi cùng Douglas, vách trực tràng-âm đạo
– Tử cung có thể ngã sau, bình thường hoặc lớn, di động kém
– Hai phần phụ có thể sờ thấy trong u LNMTC ở buồng trứng
2.4 Cận lâm sàng:
– Siêu âm: cho hình ảnh điển hình của u LNMTC buồng trứng
+ Siêu âm ngả âm đạo/trực tràng giúp phát hiện tổn thương thâm nhiễm sâu vùng chậu, trực tràng, vách âm đạo-trực tràng
+ Siêu âm Doppler cho thấy thành nang phân bố mạch máu ít, không có dấu hiệu nghi ngờ ác tính
– Cộng hưởng từ (MRI): Chỉ định khi kết quả siêu âm chưa rõ ràng các tổn
thương thâm nhiễm sâu (ruột, bàng quang, trực tràng-âm đạo,…), hay khối u LNMTC vùng chậu to và chưa rõ bản chất
– Xét nghiệm các dấu ấn sinh học:
+ Định lượng CA 125/máu:
❖ Ít có giá trị trong chẩn đoán LNMTC mặc dù CA 125 tăng trong LNMTC trung bình-nặng (độ nhạy 89%, độ chuyên 47%). XN CA125 /3-6 tháng có giá trị theo dõi diễn tiến điều trị
❖ Chỉ nên thực hiện khi khối u vùng chậu chưa rõ bản chất hoặc sự tái phát của u LNMTC
❖ Không phải là chất chỉ điểm nhạy và chuyên biệt của LNMTC vì CA 125 cũng tăng cao trong K biểu mô buồng trứng, u xơ tử cung, viêm vùng chậu; xơ gan, bệnh tụy và K phổi
+ Định lượng HE4 (human epididymal protein 4)/máu: tăng cao trong ung thư biểu mô buồng trứng, được chỉ định khi U LNMTC chưa loại khả năng ác tính.
– XN nước tiểu, soi bàng quang, soi đại tràng: khi nghi ngờ LNMTC thâm nhiễm bàng quang, ruột hay bệnh lý liên quan đến hệ tiêu hóa và tiết niệu
– Nội soi ổ bụng: có thể nhìn thấy thương tổn LNMTC đang hoạt động (đỏ) hay
không hoạt động (đen/trắng) và được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý. Nếu không thấy tổn thương (LNMTC thể sâu dưới phúc mạc/vách trực
tràng-âm đạo) cũng không loại trừ chẩn đoán LNMTC
3. ĐIỀU TRỊ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Nguyên tắc điều trị dựa vào:
– Vấn đề chính của bệnh nhân (đau, hiếm muộn, khối u LNMTC)
– Tuổi
– PARA
Mục tiêu:
– Giảm đau vùng chậu
– Hạn chế can thiệp ngoại khoa
– Bảo tồn khả năng sinh sản
3.1 Liệu pháp theo dõi:
Khi không có chỉ định điều trị nội hay ngoại khoa:
– Bệnh nhân không có triệu chứng hoặc nhẹ và đang muốn có thai
– Bệnh nhân lớn tuổi sắp mãn kinh và có triệu chứng nhẹ
3.2 Điều trị nội khoa:
Hiệu quả điều trị giảm đau tối thiểu sau 3 tháng
3.2.1 Giảm đau kháng viêm non-steroid (NSAID):
Đáp ứng với đau bụng kinh nguyên phát hơn LNMTC, thường dùng với thuốc
ngừa thai phối hợp hoặc liệu pháp nội tiết khác trong giai đoạn đầu trị liệu
3.2.2 Thuốc ngừa thai phối hợp (COCs):
Uống theo chu kỳ hoặc liên tục là lựa chọn đầu tiên trong điều trị nội khoa đau do LNMTC. Điều trị COCs liên tục có thể ngăn ngừa đau bụng vì tránh được hành
kinh. Sau 3 tháng điều trị không hiệu quả nên chuyển sang liệu pháp nội tiết khác.
3.2.3 Liệu pháp progestin:
– Norethindrone acetate: uống 5-20mg mỗi ngày có hiệu quả trong thống kinh và đau vùng chậu mãn. Duy trì mật độ xương (BMD) nhưng làm giảm HDL, tăng LDL và TG (triglycerides). Xét nghiệm HDL, LDL, TG khi trị liệu >6 tháng và nếu bệnh nhân nguy cơ tăng cholesterol nên XN trước và sau 3 tháng trị liệu
– Dienogest: uống 2mg mỗi ngày, hiệu quả như GnRH đồng vận, có thể là chọn lựa điều trị lâu dài, tác dụng phụ liên quan đến giảm estrogen.
– Depo medroxyprogesterone acetate (DMPA): 104-150mg /3 tháng tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, chỉ định trong LNMTC sót lại sau cắt tử cung có hoặc không cắt phần phụ. Không dùng cho bệnh nhân mong có thai, đôi khi gây rong huyết kéo dài khó điều chỉnh và giảm mật độ xương khi dùng lâu dài.
Tình trạng mất xương khi sử dụng DMPA sẽ trở lại mức độ như trước khi điều trị sau 12 tháng.
– Medroxyprogesterone (MPA) uống: 10mgx3 lần/ngày tối đa 100mg/ngày được chọn lựa cho bệnh nhân muốn có thai.
– Dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel (LNG-IUS): 20p/ngày, có thể dùng liên tục 5 năm. Giảm thống kinh ở bệnh nhân sau phẫu thuật LNMTC.
Trên 50% bệnh nhân đau vùng chậu mạn tính và LNMTC nhẹ-trung bình hài lòng sau 6 tháng điều trị. Nồng độ tập trung tại chổ nên ít nguy cơ tác dụng phụ toàn thân, tăng nguy cơ u LNMTC buồng trứng.
– Etonogestrel (Implanon): cấy dưới da có hiệu quả trong LNMTC nặng (giao hợp đau, đau bụng kinh dữ dội, đau vùng chậu khi không hành kinh), dùng lâu dài không ảnh hưởng BMD và lipid máu. Đau giảm 50% sau 6 tháng cấy và hiệu quả giảm đau này duy trì trong 12 tháng.
– Danazol: 600-800mg/ngày là một androgen có hiệu quả cao nhưng tác dụng phụ androgenic trầm trọng, tăng lipid và nguy cơ ung thư buồng trứng nên ít sử dụng lâu >6 tháng.
3.2.4 GnRH đồng vận:
Dùng khi bệnh nhân không đáp ứng liệu pháp nội tiết khác hoặc tái phát triệu chứng sau điều trị, trong LNMTC trung bình/nặng, tồn tại thương tổn sau mổ. Không chỉ định cho trẻ < 16tuổi, loãng xương. Bổ sung nội tiết liều thấp (estrogen liên hợp 0,625mg/ngày và hoặc norethindrone acetate 5mg/ngày) ngay từ đầu nếu điều trị GnRH >6 tháng giúp duy trì mật độ xương và không xuất hiện triệu chứng giảm estrogen. Có thể bổ sung thêm canxi 1000mg/ngày và phải theo dõi sát BMD.
3.2.5 Chất ức chế men thơm hóa (Aromatase inhibitor):
Anastrozole lmg/ngày hoặc letrozole 2.5mg/ngày có hiệu quả trong điều trị LNMTC nặng /trực tràng-âm đạo do ức chế sự hình thành estrogen tại chỗ tế bào
NMTC cấy ghép, cũng như ức chế sản xuất estrogen của buồng trứng và các nguồn dự trữ khác như mô mỡ. Tuy nhiên nếu sử dụng kéo dài có thể gây mất xương và không thể sử dụng một mình mà không có thuốc khác như GnRH đồng vận hay viên thuốc tránh thai kết hợp ở phụ nữ tiền mãn kinh do kích thích sự phát triển của nhiều nang noãn của buồng trứng.
3.3 Điều trị ngoại khoa lạc nội mạc tử cung:
Chỉ định:
– Điều trị nội thất bại
– Tình trạng đau bụng cấp ngoại khoa
– U LNMTC buồng trứng chưa loại trừ khả năng ác tính
– Can thiệp để hỗ trợ có thai
3.3.1 Mổ bảo tồn:
Lấy đi hoặc đốt điện/laser tổn thương LNMTC thấy được, gở dính phục hồi cấu trúc giải phẫu vùng chậu bảo tồn tử cung và cơ quan sinh sản để duy trì khả năng có thai. Lấy đi khối u LNMTC tốt hơn dẫn lưu hoặc đốt nhưng bệnh nhân mong con có u LNMTC buồng trứng nên đánh giá khả năng dự trữ buồng trứng (xét nghiệm AMH: Anti-Mullerian Hormone) trước để có phương thức phẫu thuật làm tăng tỷ lệ có thai.
Điều trị nội trước và sau mổ làm giảm tổn thương LNMTC, dễ lành và ngăn ngừa tái phát.
3.3.2 Mổ tận gốc:
LNMTC lan quá rộng không đáp ứng điều trị nội hay phẫu thuật hoặc bệnh nhân đủ con và muốn điều trị bệnh. Cắt tử cung và 2 phần phụ, gở dính và lấy tổn thương LNMTC. Để lại một hoặc hai buồng trứng nếu không bị LNMTC và cắt bỏ hoàn toàn LNMTC. Khoảng 1/3 điều trị bảo tồn sẽ tái phát và phải mổ lại sau 5 năm. Cắt tử cung để lại buồng trứng nguy cơ tăng LNMTC tái phát phải mổ lại. Sau khi cắt 2 buồng
trứng nên dùng estrogen ngay để giảm thiểu nguy cơ tái phát bệnh còn sót lại. Không chống chỉ định liệu pháp hormon thay thế bệnh nhân trẻ đã cắt 2 buồng trứng.
4. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG
LNMTC là bệnh lý phổ biến, mãn tính tiến triển phức tạp, lâm sàng đa dạng ảnh hưởng chất lượng cuộc sống do đau, hiếm muộn, nguy cơ tái phát cao. Tỷ lệ ung thư xuất phát từ mô LNMTC 0.7-1%. Điều trị nội khoa giảm đau 80-90%, giảm kích thước nhưng không loại bỏ được tổn thương LNMTC, tái phát khi ngưng điều trị, nhiều tác dụng phụ, không cải thiện tỉ lệ có thai trong hiếm muộn. Điều trị nội khoa kéo dài cần theo dõi biến chứng do tác dụng phụ thuốc gây ra. Nguy cơ mãn kinh sớm ở bệnh nhân phẫu thuật tận gốc. Nên có kế hoạch quản lý và điều trị lâu dài đối với từng cá thể bệnh khác nhau.
5. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Anh
1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists, “The investigation and mangement of endometriosis”, RCOG- green-top guideline No.24,2008
2. American College of Obstetricians and Gynecologists , “Management of Endometriosis”, ACOG- practice bulletin Vol.114, No.1, July 2010, P. 223-236
3. American College of Obstetricians and Gynecologists, “Endometriosis”, ACOG Seventh Edition, P.287-294
4. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, “Endometriosis: Diagnostic and Management”, SOGC -Clinical Practice Guideline, No. 244, July 2010
5. Overview of the treatment of endometriosis, Up To Date 2013, www.uptodate.com
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
