PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
I. ĐẠI CƯƠNG BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh mạn tính, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, đặc trưng bởi sự sinh ra các tự kháng thể gây ra các rối loạn điều hòa của hệ thống miễn dịch. Lupus ban đỏ hệ thống có thể gặp mọi lứa tuổi, thường xuất hiện ở phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản, tỉ lệ nữ:nam = 9:1.
Biểu hiện lâm sàng bằng những đợt tiến triển và những đợt lui bệnh. Trong các đợt tiến triển của bệnh tổn thương thường ở da, khớp, huyết học, bệnh lý ở các cơ quan nội tạng (thận, tim mạch, hô hấp…) thường là nguyên nhân gây tử vong.
Tần suất: 40 ca/100.000 dân ở Bắc Âu và khoảng 200 ca/100.000 dân ở những người da đen và người châu Á.
II. CĂN NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế chính xác của sự phát sinh và hình thành bệnh lupus ban đỏ hệ thống hiện vẫn chưa rõ ràng, vì có sự đóng góp của rất nhiều yếu tố:
• Yếu tố gia đình liên quan hệ thống HLA-DR3, HLA-A1, HLA-B8,..
• Yếu tố môi trường: tia UV, thuốc, nhiễm EMV,..
• Sự thiếu sót của quá trình điều hòa miễn dịch: tăng hoạt động tế bào B, T, tăng sản xuất những phức hợp miễn dịch, tăng chu trình chết tế bào.
• Từ đó gây những tổn thương trực tiếp hoặc qua trung gian bổ thể, hoặc tổn thương qua màng tế bào.
III. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
1. Triệu trứng toàn thân: sốt (50%), mệt mỏi, sụt cân…
2. Cơ xương khớp: (90%), biểu hiện tương tự viêm khớp dạng thấp (viêm các khớp nhỏ đối xứng) hiếm khi biến dạng khớp có bào mòn khớp: Jaccoud’s arthropathy. Hoại tử chỏm xương đùi hoặc gối. đau cơ (50%), viêm cơ < 50%.
3. Da và niêm mạc: hồng ban cánh bướm hoặc dạng đĩa, nhạy cảm ánh sáng, vết bầm dưới da, rụng tóc, loét miệng, thủng vách ngăn mũi, loét do viêm mạch.
4. Mắt: viêm kết mạc, nhìn mờ, nhạy cảm ánh sáng, bệnh lí thần kinh võng mạc do mạch máu.
5. Hô hấp: tràn dịch màng phổi thường 2 bên, viêm phổi mô kẽ, xuất huyết phế nang, bệnh phổi hạn chế…
6. Tim mạch: viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, rối loạn nhịp, viêm nội tâm mạc, bệnh mạch vành.
7. Huyết học: thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu, lympho, giảm tiểu cầu.
8. Tiêu hóa: không thường gặp, viêm gan hoặc tụy, khi có tình trạng đau bụng cấp trên bệnh nhân lupus nên chú ý thuyên tắc mạc treo.
9. Thần kinh: từ nhẹ như thay đổi hành vi nhận thức, trầm cảm đến động kinh, đột quỵ, các bệnh thần kinh ngoại biên, rối loạn tâm thần ( khó phân biệt với tác dụng phụ của corticoids)
10. Thận niệu: phát triển 50-60% trong thập niên đầu của bệnh, khoảng 10% cần chạy thận hoặc thay thế thận, thường là nguyên nhân gây tử vong. Phân chia mức độ tốn thương vi thể theo hội thận học quốc tế.
IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN (hội Thấp khớp Hoa Kỳ ARA 1997)
1. Hồng ban cánh bướm
2. Hồng ban dạng đĩa
3. Nhạy cảm ánh sáng
4. Loét niêm mạc miệng, tiêu hóa
5. Viêm khớp
6. Viêm thanh mạc: màng tim, màng phổi
7. Tổn thương thận: đạm niệu > 0,5g/24h, TPTNT (+++), trụ tế bào
8. Thần kinh: động kinh, rối loạn ý thức không nguyên nhân khác
9. Huyết học: thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu, tiểu cầu, BC ≤ 4000, lympho ≤ 1500, TC ≤100.000
10. Rối loạn miễn dịch: Anti-dsDNA, Anti-Sm, anti-phospholipid
11. Kháng thể kháng nhân (+)
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn (độ đặc hiệu 95%, độ nhạy 75%)
Đánh giá độ nặng mức độ hoạt động theo thang điểm SLEDAI.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG:
– Bệnh lý thấp: viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren’s, viêm da cơ, xơ cứng bì
– Hội chứng trùng lắp
– Bệnh khác: nhiễm siêu vi, HIV, bệnh lí máu ác tính, viêm mạch.
– Lupus do thuốc hay hội chứng antiphospholipid
VI. ĐIỀU TRỊ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
1. Điều trị chung
– Nguyên tắc: điều trị đợt cấp → sau đó duy trì đạt tình trạng lui bệnh, hạn chế đợt cấp tiến triển.
– Kiểm soát các yếu tố nội khoa: HA, rối loạn mỡ máu, đường huyết… đặc biệt ở các bệnh nhân có tổn thương thận.
– Tránh tiếp xúc trực tiếp với nắng (mũ, kinh mát, kem chống nắng.
– Phòng ngừa bằng vacxin phế cầu và cúm khi cần thiết với điều kiện bệnh đạt tình trạng ổn.
– Theo dõi thường xuyên, dự phòng điều trị đợt tiến triển và các biến chứng bất lợi của việc sử dụng corticoids kéo dài và các thuốc độc tế bào: kiểm tra huyết đồ, sinh hóa gan thận, nước tiểu thường xuyên, XQ phổi mỗi 6 tháng – 1 năm, đo mật độ xương.
– Và điều đặt biệt quan trọng giúp yếu tố thành công trong điều trị là giáo dục bệnh tật cho bệnh nhân
2. Các thuốc điều trị: lựa chọn dựa theo mức độ bệnh
a) NSAIDs và các thuốc tác dụng tại chỗ:
Sử dụng cho bệnh nhân nhẹ hay trung bình chỉ có triệu chứng đau nhức, sốt, hay thể khớp. có thể dùng các dạng bôi tại chỗ cho tổn thương da như nhạy cảm ánh sáng. Hạn chế sử dụng cho các trường hợp nặng, đặc biệt tổn thương thận, tim mạch, thần kinh.
b) Corticoid:
Sử dụng cho đợt cấp, các trường hợp nặng tổn thương thận, huyết học, thần kinh trung ương, viêm cơ nặng, các trường hợp không đáp ứng với NSAIDS.
• Liều: 1-2mg/kg, giảm liều 10% mỗi 7-10 ngày, mỗi lần giảm không quá 25% tổng liều.
• liều pulse: 500mg/12-24h trong 3-5 ngày, sau đó tiếp tục duy trì, có thể kết hợp các thuốc độc tế bào cho các trường hợp viêm cầu thận tiến triển, tổn thương thần kinh trung ương, giảm tiểu cầu nặng.
• duy trì liều thấp nhất có thể ≤ 7,5mg/ngày
• Bôi ngoài da hoặc tiêm vào sang thương trong trường hợp ban đỏ dạng đĩa (lupus discoid)
c) các thuốc kháng sốt rét
Hydroxycloroquin (200-400mg/ngày), chloroquin (200-500mg/ngày), quinacrin (100mg/ngày) sử dụng cho các trường hợp nhẹ, tổn thương da, khớp, thanh mạc.. .hạn chế đợt cấp. các tác dụng không mong muốn tại dạ dày ruột có thể gặp, đặc biệt là mắt, nên kiểm tra trước điều trị và định kì 1 năm sau điều trị.
Không sử dụng cho BN có thai. Giảm liều trên BN suy thận.
d) các thuốc ức chế miễn dịch
• cysclophosphamide: được sử dụng cho các trường hợp tổn thương thận nặng, tổn thương phổi kẽ, hay thần kinh trung ương. Thường kết hợp với corticoid.
• Liều: đường uống 1-2mg/kg/ngày ít được khuyến cáo sử dụng. đường truyền: 500mg/ngày hoặc 0,5-1g/m2 da, truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần, tổng cộng 6 đợt; hoặc 1000mg/ngày truyền tĩnh mạch mỗi 04 tuần, tổng cộng 6 đợt. sau đó tiếp tục bằng Azathioprine hoặc Mycofenolate mofetil. Đường truyền được khuyến cáo sử dụng nhiều hơn vì ít tác dụng trên bàng quang, giảm được nguy cơ nhiễm trùng. Tác dụng phụ trên hệ niệu, huyết học, gây vô sinh, ung thư. Kiểm tra thường xuyên huyết học, nước tiểu và dự phòng nhiễm trùng, hạn chế tác dụng trên hệ niệu bằng Mesna ( 2-mercaptoethan sulfonate ).
• Mycophenolate mofetil: ức chế tăng sinh tế bào B và T. Liều 500mg-1000mg 2 lần/ngày. Tác dụng phụ của thuốc hiếm gặp, có thể làm tăng men gan, nôn, buồn nôn.
• Azathioprine: sử dụng cho các trường hợp tổn thương thận, huyết học, phổi.. .dùng sau cyclophosphamide, kết hợp corticoid. Liều: 1,5mg/kg/ngày, tối đa 3mg/kg/ngày. Hiệu quả kém hơn cyclophosphamide.
• Methotrexate: cho các trường hợp tổn thương khớp,thanh mạc, da.. .ít sử dụng trong lupus thận. Liều: 7,5-25mg/tuần.
• Globulin miễn dịch: sử dụng cho các trường hợp thất bại với các trị liệu trên, các giảm tiểu cầu nặng, tổn thương trung ương.. .Liều: 0,5g/kg từ 1-4 ngày.
• Các thuốc sinh học: ức chế tế bào B Rituximab có hiệu quả rõ. Chỉ định cho các trường hợp nặng và không đáp ứng với corticoid và các thuốc độc tế bào. Liều: 500-1000mg x 2 lần, cách 2 tuần sau đó, 1 đợt/năm.
• Lọc huyết tương: cho các trường hợp tổn thương giảm tiểu cầu nặng, xuất huyết phế nang, và các trường hợp nặng kém đáp ứng với trị liệu trên.
3. Tiên lượng bệnh và theo dõi.
Việc điều trị nên dựa vào tình huống lâm sàng cụ thể mà quyết định phương thức sử dụng để đạt hiệu quả tối đa mà giảm ít yếu tố nguy cơ nhất, và dựa theo thang điểm SLEDAI đánh giá hoạt động bệnh mà cân nhắc.
• 8 điểm: co giật, rối loạn tâm thần, tổn thương não, tổn thương thị giác, tổn thương thần kinh sọ, đau đầu lupus, nhồi máu não, viêm mạch.
• 4 điểm: viêm khớp, viêm cơ, trụ tế bào, tiểu máu, tiểu đạm, tiểu bạch cầu
• 2 điểm: ban da, rụng tóc, loét niêm mạc, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, thấp bổ thể, tăng DNA.
• 1 điểm: sốt, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu Tổng điểm: 105
|
Đợt cấp nhẹ hoặc trung bình |
Đợt cấp nặng |
|
Thay đổi SLEDAI > 3 điểm |
Thay đổi SLEDAI > 12 điểm |
|
Hồng ban mới hoặc xấu hơn Nhạy cảm ánh sáng Viêm mạch sâu hoặc dưới da Bóng nước lupus Loét miệng, thực quản Viêm màng phổi Viêm màng ngoài tim Viêm khớp Sốt (SLE) |
Tổn thương hệ TK mới hay xấu hơn /SLE Tổn thương thận Viêm mạch hoại tử Viêm cơ Tiểu cầu < 60000 Thiếu máu Hb < 7% (hoặc Hb >3% so với ban đầu) |
|
Tăng liều prednisone nhưng không quá > 0,5mg/kg/ngày |
Gấp đôi liều prednisone Prednisone > 0,5mg/kg/ngày |
|
Thêm NSAIDs hoặc Plaquenil |
Thêm cytoxan, azathioprine, methotrexate, nhập viện |
|
PGA ≥ 1 nhưng không quá 2.5 |
PGA > 2.5 |
PGA: Physician Global Assesment: từ 0 điểm → 4 điểm tương ứng
BT → nhẹ →vừa → nặng
Các yếu tố tiên lượng xấu: bệnh thận, giảm tiểu cầu, tăng HA, tình trạng kinh tế xã hội. hầu hết bệnh nhân tử vong là do nhiễm trùng và liên quan tình trạng ức chế miễn dịch.
Tiên lượng sống: 90-95% trong 2 năm, 82-90% trong 5 năm , 71-80% trong 10 năm, 63-75% trong 20 năm.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
