PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ
I. Đại cương:
Viêm màng não mủ (VMNM) là hiện tượng viêm của màng não do sự xâm lấn của các vi trùng sinh mủ vào màng não, được chứng minh bằng sự hiện diện của 1 số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tuỷ.
Sự xâm nhập của VT sinh mủ vào màng não thường theo các đường:
• Theo đường máu
• Xâm lấn từ các cấu trúc lân cận của hộp sọ (tai trong,xoang cạnh mủi, vết nứt của hộp sọ,…),
• Phẫu thuật ngoại TK, thủ thuật chọc dò dịch não tuỷ, mở shunt dẩn lưu dịch não tuỷ…(ít gặp)
II chẩn đoán :
1/Lâm sàng
Triệu chứng điển hình nằm trong hội chứng màng não với TC cơ năng và thực thể sau :
|
Triệu chứng cơ năng |
Triệu chứng thực thể |
|
Sợ ánh sáng Sốt, ớn lạnh Đau đầu Buôn nôn và nôn ói Táo bón |
Cổ gượng Dấu Brudzinski (+), Kernig (+) Rối loạn tâm thần, liệt khu trú Nổi rash (trẻ em: thóp phồng, bỏ ăn, quấy khóc) |
2/ Cân lâm sàng:
Khảo sát dịch não tuỷ:
Chọc dò DNT là thủ thuật bắt buộc nếu chẩn đoán hoặc nghi ngờ có viêm màng não, các trường hợp có chống chỉ định chọc dò có thể trì hoãn và bắt đầu sử dụng kháng sinh cùng với các CLS khác.
Chống chỉ đính tuyệt đối:
– Tình trạng hô hấp tuần hoàn nguy kịch
– Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh.
– Nhiễm trùng mô mềm nơi chọc dò.
– Tăng áp lực nội sọ có đe doạ tụt não → Trước khi chọc dò phải :
• soi đáy mắt,
• chụp CT scan loại trừ có TALNS khi: có dấu TKĐV như yếu liệt nửa bên người, liệt dây III 1 bên, phù gai thị, BN lơ mơ đến hôn mê, HIV (+).
– hình ảnh đe doạ tụt não do TALNS trên CT scan : đẩy lệch đường giửa, mất hình ảnh cân đối của các bể trên yên, bể quanh cuốn não hay hình ảnh của 1 khối choán chổ (u, abces, máu tụ,.)
DNT trong viêm màng não mủ:
1. Đại thể:
Màu dịch có thể lờ mờ cho đến đục như nước vo gạo, có thể ánh vàng nhẹ do xuất huyết cũ hay tăng protein.
Áp lực DNT tăng
2. Tế bào:
Tăng bạch cầu chủ yếu BC đa nhân trung tính (bình thường dưới 5 con BC/mm3). Nếu đã có sử dụng kháng sinh trước đó BC có thể không tăng hoặc tăng nhẹ (VMNM cụt đầu), trên lâm sàng vẫn còn nghi ngờ có thể chọc lại sau ít nhất 8 giờ.
3. Đường DNT:
Giảm : < 40mg%, hay đường của DNT/ đường huyết lúc chọc dò < ½.
Trị số đường thấp có ý nghĩa phân biệt cao VMNM với các VMN khác và đường tăng trở lại là yếu tố đáp ứng tốt vời điều trị.
4. Đạm DNT:
Đạm tăng cao, khoảng 100mg%. Khi chọc dò có chạm mạch đạm có thể tăng do đạm trong HC, cứ 1000 HC đạm sẽ tăng 0,1 mg/ml.
5. Vi trùng học:
Soi tươi DNT phải thực hiện sớm mới dó thể thấy được VT và đôi khi định danh được. Cấy và kháng sinh đồ VT trong DNT là bắt buộc dù DNT có trong.
Các XN khác:
1. Huyết đồ.
2. Cấy máu: vì máu là ổ nhiễm trùng thường gặp của VMN do đó nên cấy máu song song với DNT trước khi sử dụng kháng sinh, cấy máu từ 2 vị trí trở lên làm tăng độ đặc hiệu của XN.
3. Cấy VT từ ổ nhiễm trùng ví dụ như mũ tai, nhọt da, nước tiểu, phết tử ban….
V. Điều trị:
1. Kháng sinh:
Nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh điều trị VMNV:
1. Sử dụng sớm ngay khi có chẩn đoán.
2. Sử dụng loại KS thích hợp với độ nhạy của tác nhân gây bệnh.
3. Dùng KS loại diệt khuẩn.
4. KS phải qua được hàng rào máu não và duy trì nồng độ cao, đường tĩnh mạch, không giảm liều dù có đáp ứng trên LS.
5. Thời gian điều trị kéo dài ít nhất 10-14 ngày, có thể khảo sát lại DNT sau 24-48 giờ để đánh giá đáp ứng của kháng sinh và xem xét lại vấn đề sử dụng kháng sinh trừ khi có đáp ứng rõ rệt về mặt lâm sàng
Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm trong VMNM:
| Tuổi – yếu tố nguy cơ | Kháng sinh |
| 0 – 4 tuần tuổi 4 – 12 tuần 3 tháng – 18 tuổi 18 – 50 tuổi Trên 50 tuổi Tình trạng suy giảm miễn dịch Vỡ nền sọ Chấn thương đầu; phẩu thuật ngoại TK Dẫn lưu DNT |
Cefotaxime + Ampicillin Cephalosporin thế hệ 3 + ampicillin Cephalosporin thế hệ 3 + Vancomycin Cephalosporin thế hệ 3 + Vancomycin Cephalosporin thế hệ 3 + Vancomycin + Ampicillin Ceftazidine + Vancomycin + Ampicillin Cephalosporin thế hệ 3 + Vancomycin Ceftazidine + Vancomycin Ceftazidine + Vancomycin |
Những kháng sinh thường dùng trong VMN mủ người lớn (không suy thận, suy gan) :
| Kháng sinh | Liều dùng |
|
Ampicillin |
12g/ngày, chia liều cách nhau mỗi 4 giờ |
|
Ceftriaxone |
4g/ngày, chia cách nhau mổi 12 giờ |
|
Cefotaxime |
12g/ngày, chia cách nhau mổi 4 giờ |
|
Ceftazidime |
6g/ngày, chia cách nhau mổi 8 giờ |
|
Meropenem |
6g/ngày, chia cách nhau mổi 8 giờ |
|
Gentamycin |
6mg/kg/ngày, chia cách nhau mổi 8 giờ |
|
Metronidazole |
1500-2000mg/ngày,chia cách mổi 6giờ |
|
Vancomycin |
2-3g/ ngày, chia cách nhau mổi 8-12 giờ |
Kháng sinh lựu chọn tuỳ theo kết quả soi cấy:
|
Vi khuẩn gây bệnh |
Thuốc hàng đầu |
Thay thế |
|
Não mô cầu Phế cầu: |
Penicillin G |
Ceftriaxone (hoặc cefotaxime), Ampicillin, rifampin |
|
Nhạy Penicillin (MIC<0,1mg/ml) |
Penicillin G(hoặc ampicillin) |
Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) |
|
Dung nạp (MIC 0,1 – 1mg/ml) |
Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) |
Meropenem hoặc cefepime |
|
Kháng penicillin (MIC >1mg/ml) |
Ceftrixone+ Vancomycin Hoặc ceftriaxone+ rifampin |
Meropenem hoặc cefepime |
|
H. influenzae |
Ceftriaxone (hoặc cefotaxime |
Ampicillin + Chloramphenicol |
|
Vi khuẩn đường ruột G(-) (vd Klebsiella, E coli, Proteus) |
Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) |
Meropenem,cefepime, aminoglycoside |
|
Pseudomonas aeruginosa |
Ceftazidime (± gentamycin) |
Meropenem,cefepime |
|
Tụ cầu nhạy methicillin |
Nafcillin |
Fostomycin, Vancomycin |
|
Tụ cầu kháng methicillin |
Vancomycin |
Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Rifampin,linezolid |
|
Listeria monocytogenes |
Ampicillin(± gentamycin) |
Trimethoprim-Sulfamethoxazole, meropenem |
|
Bacteroides fragilis |
Metronidazole |
Meropenem, clindamycin |
Theo dõi và điều trị khác:
Cách ly BN:
Các BN có bệnh cảnh nghi ngờ viêm màng não do não mô cầu (ban xuất huyết, song cầu Gram âm trên mẫu nhuộm Gram DNT) nên được cách ly trong 24 giờ đầu sau khi khởi đầu điều trị kháng sinh.VMNM do các nguyên nhân khác không cần cách ly.
Corticosteroids:
Dexamethasone được chứng minh làm giảm đi những biến chứng thần kinh, nhất là biến chứng điếc tai xảy ra khi bị VMNM do H. influenza.
• Liều sử dụng là 0.15mg/kg/mỗi 6 giờ sử dụng ngay trước liều kháng sinh đầu tiên và chỉ dùng trong 4 ngày đầu tiên.
• Hiệu quả chỉ mới được chứng minh ở VMN do H. influenza và S. pneumoniae → Không nên tiếp tục sử dụng corticoid nếu phân lập ra tác nhân gây bệnh khác
• Thực tế thường dùng Dexamethasone 10mg, 1 ống x 4 x 4 ngày.
Sử dụng dexa liều điều trị không làm gia tăng nguy cơ xuất huyết đường tiêu hoá.
Theo dõi:
Trong những ngày đầu,do rối loạn tri giác và nôn ói, có thể đặt sonde dạ dày nuôi ăn, truyền dịch và cân bằng nước điện giải, Ổn định sinh hiệu , hạ sốt..
Chống co giật bằng Diazepam, nếu co giật nhiều lần đe doạ trạng thái động kinh có thể ngừa cơn bằng Phenolbarbital TB (5mg/kg/lần).
Phác đồ kháng sinh thực tế 1 trường hợp được chẩn đoán viêm màng não mủ, trên 18 tuổi chưa phân lập được tác nhân gây bệnh tại khoa nội thần kinh BV Nguyễn Tri Phương:
Ceftazidim 1g 2 lọ x 3 lần TTM.
Vancomycin 500mg 2lọ x 2 TTM
Thời gian điều trị 14 ngày, trong quá trình điều trị chọc dò DNT ít nhất 3 lần, lần 1 lúc chẩn đoán, lần 2 sau 48 giờ điều trị và lần cuối trước khi kết thúc điều trị.
Phương pháp tiêm kháng sinh trực tiếp vào não thất và khoang màng cứng điều trị viêm màng não mủ (Intrathecal antibiotic therapy):
Là phương pháp điều trị phối hợp với kháng sinh đường toàn thần.
Các nghiên cứu chủ yếu ở trẻ em, hiệu quả đang được đánh giá.
Cần môi trường vô trùng, thực hiện tại phòng mổ tạo 1 cửa sổ dùng tiêm truyền kháng sinh vào não thất.
Các biến chứng thường gặp: dày dính khoang màng cứng, thoát vị não, bội nhiễm thêm tạp khuẩn bên ngoài.
=> Hiện tại phương pháp này không phù hợp với điều kiện hiện tại của BV cũng như hiệu quả chưa rõ ràng.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
