PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
– Nhiễm trùng da và mô mềm là tình trạng viêm cấp tính của da và mô mềm thường do các vi khuẩn ký sinh trên da như tụ cầu, liên cầu,… gây ra khi có các yếu tố thuận lợi với các đặc điểm sưng nóng đỏ đau vùng da và phần mềm bị tổn thương.
– Phân loại theo hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ ( IDSA) gồm 5 loại:
• Nhiễm trùng bề mặt da.
• Nhiễm trùng đơn giản: chốc, viêm quầng, viêm mô tế bào.
• Nhiễm trùng hoại tử
• Nhiễm trùng liên quan đến vết cắn của thú vật.
• Nhiễm trùng liên quan đến phẫu thuật và suy giảm miễn dịch
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Một số tác nhân gây bệnh theo cấu trúc da và mô mềm:
|
Cấu trúc giải phẫu |
Loại nhiễm khuẩn |
Tác nhân gây bệnh |
|
Thượng bì |
Thuỷ đậu, sởi |
Varicella zoster virus, measles virus |
|
lớp keratin |
Nấm da |
Microsporum Epidermophyton Trichophyton |
|
Biểu bì |
Chốc, loét |
Strep.pyogenes Staphylococus.aureus |
|
Hạ bì |
Viêm quầng |
Strep.pyogenes |
|
Nang lông |
Viêm nang lông, mụn nhọt |
Staphylococus.aureus |
|
Tuyến bã |
Mụn trứng cá |
Propionibacterium acnes |
|
Mô mỡ dưới da |
Viêm mô tế bào |
Liên cầu tan huyết nhóm p |
|
Cân mạc |
Viêm hoại tử cân mạc |
S.pyogenes và vi khuân kỵ khí |
|
Lớp cơ |
Viêm cơ và hoại tử cơ |
S.aureus và C.perfringens |
2.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn:
Nhiễm trùng thường theo sau một tổn thương da: vết thương da (dập, nứt, rách, đâm xuyên, côn trùng hay thú vật cắn,.), vết thương phẫu thuật (kim tiêm, vết mổ hay thủ thuật như thông tiểu, các vật liệu thay thế,) hoặc không phát hiện được tổn thương ban đầu.
Điều kiện thuận lợi tại chỗ là tình trạng hăm do ẩm ướt, nấm da, viêm tắc tĩnh mạch hay bạch huyết, loét tì dè, béo phì.
Điều kiện thuận lợi toàn thân là cơ địa dễ bị nhiễm khuẩn như đái tháo đường, nhiễm HIV, các bệnh lý tự miễn, bệnh ác tính, người già, tình trạng suy kiệt hoặc sử dụng kéo dài một số thuốc men như glucocorticoid, methotrexate, và các thuốc ức chế miễn dịch khác.
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Lâm sàng
• Triệu chứng tại chỗ:
– Nhẹ: nhọt, mụn mủ, bọng nước, mảng hồng ban, sau đó đóng vẩy, diễn tiến ly tâm.
– Tổn thương sâu hơn (viêm mô tế bào, hoại tử mạc-cơ) sưng nóng đỏ đau, bề mặt da giống như vỏ cam, ranh giới giữa vùng da bệnh và lành không rõ.
– Bọng nước, xuất huyết dạng điểm hoặc mảng, vỡ ra làm cho nhiễm trùng càng lan rộng và sâu hơn.
5. Hạch vùng da tổn thương có thể có hoặc không
6. Triệu chứng toàn thân: sốt lạnh run, mệt mỏi, xanh xao, gầy sút, chán ăn…
7. Dấu hiệu nặng:
Huyết áp tâm thu < 90mmHg
Mạch > 100 lần/phút hoặc < 60 lần/phút Nhiệt độ > 390C hoặc < 36.50C
|
ĐỘ |
DẤU HIỆU TOÀN THÂN |
BỆNH KÈM |
|
I |
(-) |
(-) |
|
II |
(+/-) |
(+/-) |
|
III |
Dấu hiệu nhiễm độc và triệu chứng toàn thân ( sốt, mạch nhanh, HA tụt, thở nhanh) |
(+/-) |
|
IV |
H/C nhiễm trùng nhiễm độc nặng đe dọa tính mạng (Sốc, truỵ tim mạch, nhiễm toan, suy hô hấp,…) |
(+/-) |
8. Phân độ: (Eron)
3.2. Cận lâm sàng
– Tế bào máu ngoại vi: tăng số lượng bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân
– Tăng tốc độ lắng máu (VS)
– Tăng nồng độ protein C phản ứng huyết thanh (CRP)
– Cấy máu định danh vi khuẩn: có thể dương tính
– Siêu âm, CT-scanner, MRI: có thể thấy hình ảnh viêm- apxe tổ chức dưới da và mô mềm, cơ. Ngoài ra MRI còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa viêm xương tuỷ với hoại tử cơ do vi khuẩn kỵ khí.
– Vi trùng học: soi tươi, nuôi cấy, kháng sinh đồ của các loại bệnh phẩm như máu và dịch tiết hoặc mủ tại vị trí sang thương.
3.3. Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định là phân lập được vi khuẩn gây bệnh, nhưng trong thực tế chỉ có khoảng 5% trường hợp cấy máu cho kết quả (+), và 20-30% từ dịch vết thương.
Chẩn đoán thường được xác lập dựa trên bệnh cảnh lâm sàng với các dấu hiệu tại chỗ, toàn thân kết hợp với cận lâm sàng và hình ảnh học.
3.4. Chẩn đoán phân biệt
Ung thư di căn da Viêm da cơ tự miễn
Tình trạng phù nề phần mềm cạnh khớp trong gout cấp.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị :
Loại bỏ tình trạng nhiễm trùng bằng kháng sinh phù hợp và chăm sóc vết thương.
Phòng ngừa tình trạng nhiễm trùng lan rộng.
4.2. Kháng sinh
Kháng sinh nên điều trị ngay trước khi có kết quả kháng sinh đồ, có thể dựa trên phân độ
Eron
– Độ I: kháng sinh đường uống : dicloxacillin, erythromycin, cephalexin, augmentin, clindamycin
– Độ II và độ III : kháng sinh đường toàn thân: nafcillin hoặc oxacillin ( 1-2g/4h/ngày); clindamycin (600mg/8h/ngày), vancomycin ( 30mg/kg chia 2 lần/ngày). MRSA : vancomycin, linezolid, daptomycin.
– Độ III-IV : phối hợp các kháng sinh, hoặc với meropenem, ertapenem, imipenem
– Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 48-72h, sau đó điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.
4.3. Điều trị hỗ trợ
– Giảm đau: paracetamol, codein, tramadol…
– Kháng viêm không steroid khi cần.
– Tại chỗ: thay băng hay chăm sóc vết thương, phẫu thuật cắt lọc hay dẫn lưu mủ khi cần.
– Toàn thân: nâng tổng trạng, điều chỉnh nước – điện giải, bù protein, albumin, huyết tương, máu khi cần.
4.4. Theo dõi
5. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng toàn thân, triệu chứng tại chỗ để phát hiện diễn biến chuyển độ nặng đòi hỏi thay đổi chiến thuật điều trị phù hợp và kịp thời.
6. Theo dõi chức năng gan, thận và bilan viêm (tế bào máu ngoại vi, tốc độ lắng máu, CRP) thường xuyên.
7. Thời gian điều trị tuỳ dạng lâm sàng, có thể kéo dài 4-6 tuần,
8. Có thể chuyển sang kháng sinh đường uống khi lâm sàng ổn định sau 10-14 ngày. Điều kiện là phải phù hợp kháng sinh đồ và kiểm soát tốt tình trạng nhiễm trùng, các bệnh đi kèm ổn định.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ALETAHA D. 2010 RA classiílcation criteria. Arthitis & Rheumatism. Vol 62. Sep 2010. p 2569-2581
2. Angelo L.Gaffo( 2012), “Diagnosis of Gout”, Gout & Other Crystal Arthropathies, Robert Terkeltaub, pp 94-104.
3. Anna Luisa Di Lorenzo. HLA-B27 syndromes. Emedicine specialty. 2010
4. ARNETH F. The ARA 1987 revised criteria for the classification of RA. . Arthitis & Rheumatism. Vol 31. march 1988.
5. Atzeni Fabriola “Resistant cases of Psoriatic arthritis: how to manage them”.Jrheumatol 2009;36 suppl 83;73-75
6. Barclay Laurie. “Guidelines Issued for Management of Psoriatic Arthritis”. 2008
7. Barr Walter G. 2009. Mycobacterial infections of bones and joints. Kelley’s textbook of rheumatology.chap 101.
8. Bệnh da liễu. Bài giảng bộ môn da liễu trường ĐH Y Dược TPHCM.
9. Bệnh học da. Tài liệu nôi bộ BV Da Liễu TPHCM.
10. Bevra H.Hahn et Betty P. Tsao. Systemic lupus erythematosus and related syndrome. Kelly textbook rheumatology 8th ed.
11. Bevra H.Hahn. systemic lupus erythematosus. Harrison’s principle of internal medicine 17th ed. pp2075-2083.
12. Bevra H.hahn, Maureen A.McMahon et al, 2012. American college of rheumatology Guideline for screening, treatment, management of lupus nephritis. Arthritis care and research. Vol.64, No.6 June 2012, pp 797-808
13. Bhattacharya Roby P. SIMMONS Rachel P. and Basgoz. 2011. Infectious diseases. Pocket medicine 4th. The handbook general hospital handbook of Internal medicine. P. 6-16.
14. Brent Lawrence H.2010. Ankylosing Spondylitis and Undifferentiated Spondyloarthropathy. Emedicine specialty.
15. BUNIM J. 1958 revision of diagnostic criteria for RA. Bulletin of rheumatic diseases. Vol 9. No 4. Dec 1958
16. Charles A. Birbara . Management of inadequate response to TNF-a antagonist therapy in rheumatoid arthritis: what are the options? The Internet Journal of Rheumatology ISSN: 1528-8412
17. Chesnut Charles H.The prevent reccurence of osteoporotic fractures study.The American journal of Medicine. Vol 109. 07-2000.
18. Christie M Bartels, MD, MS; Chief Editor: Herbert S Diamond, MD. 2013. Systemic Lupus Erythematosus. http://emedicine.medscape.com/article/332244
19. Ego Seeman. Invited review. Pathogenesis of osteoporosis.J Appl physiol 95.2145-2151
20. Emery P.. 2006. Halting Joint Destruction: Radiographic Evidence in Early RA Supports Early and Aggressive Therapy. Changing the
21. Eron Lawrence J. ed al. 2003. Managing skin and soft tissuesinfections: expert panel recommendationson key decision point. Journal of antimicrobial chemotherapy.52 S1, Ỉ-Í7.
22. Eron Lawrence J. , Laine Christine ed al. 2008. Cellulitis and soft tissues infections. Annals of Internal medicine.
23. Eron Lawrence J. , Laine Christine ed al. 2008. Cellulitis and soft tissues infections. Annals of Internal medicine.
24. Ghafur Abdul, Shareek PS, Chenai.2012. Skin and soft tissue infection. Medicine up date. Vol 22. P. 60-66.
25. GEVER J. EULAR: new RA diagnostic criteria to inform early treatment decision. Medpage Today. Oct 2009.
26. Hagan Jose E. Babcock Hilaty M. and Kimani Nigar. 2010. Treatment of infection diseases. The Washington manual of medical therapeutics 33rd edition. P. 444.
27. Hamburger M, Baraf HSB, Adamson TC III, et al. 2011 recommendations for the diagnosis and management of gout and hyperuricemia. PostgradMed. 2011;123(6 suppl 1):3-36..
28. Hansberger J. Review of disease, diagnosis and treatment for the advanced practice nurse. N1 vol 8 2006.
29. Hội Thấp khớp học Việt Nam, (2012); Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp.. P. 65-70.
30. M. Y. Karim, C.N. Pisoni, M. A. khamashta. Update on immunotherapy for systemic lypus erythematosus – what’s hot and what’s not. Oxfoxd journal. Medicine. Rheumatology. Volume 48. Issue 4. pp 332-341.
31. Kavanaugh A.. 2006. Changing the Treatment of Rheumatic Diseases: Optimal Use of Biologic Therapy.
32. Kohlemer Lynn. What’s new about osteoporosis and vitamin D. 2007
33. Lane Joseph & Healey Jonh H. Osteoporosis. Manual of Rheumatology and out patient orthopedic disorders. 4th edition 2000.
34. Le Anh Thu. Phác đồ điều tri Loãng xương. Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh cơ xương khớp thường gặp. Tổng hội Y dược học-Hội Thấp khớp học Việt Nam. 2011
35. Levine Norman. Systemic treatment for psoriasis. 2011.
36. Lê Anh Thư, “Viêm khớp gout ”, Lớp học chuyên đề về cập nhật kiến thức và điều trị bệnh lí cơ xương khớp, bệnh viện nhân dân 115 ngày 04-05/08/2012, tr 48-58.
37. Lindsay Robert L.The changing paradigm in osteoporosis treatment.Physician weekly. 2003
38. Lindsay R va0 Silverman St. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. Jama, january 17, 2001-vol 285, No 3.
39. Mason Pamela. Vitamin D function and use. Pharmaceutical journal. Vol 277. 2006
40. Mazel Elyan.Update on the spondyloarthropathies. The journal of muscular skeletal medicine. 2008.
41. Nguyen v. Tuan. Loãng xương và gãy xương ở nam giới. 2008
42. Quilon II Augusto & Brent L. 2010. The primary care physician’s guide to inílammatory arthritis diagnosis. The journal of musculoskeletal medicine. Vol 27. No 6.
43. Naomi Shlesnger(2012), “Treatment of Acute Gout”, Gout & Other Crystal Arthropathies, Robert Terkeltaub, pp 121-130.
44. Rahman A, Isenberg D: Systemic lupus erythematosus. New Engl J Med 358:929, 2008
45. Ritchlin C.T., Kavanaugh A. (for the group for research & assessment of psoriasis and psA -GRAPPA). 2008. Treatment recommodations for Psoriatic Arthritis. Ann Rheum. Dis. 2008 sept. 68 (9): 1387-1394.
46. Sherri sanders, MD,& Robert L.Wortmann, MD.(2005), “Gout”, Current Rheumatology diagnosis& Treatment, John Imboden, David B. Hellmann, John H. Stone, pp 314-321.
47. Scheinecker C., Smolen J S. 2009. Essentials of RA. Challenges of modiíying diseases. Current medicine group.
48. Steven Dennis. Bisno Alan N. 2005. Practice guidelines for the diagnosis and management of the skin and soft tissue infection. IDSA guidelines. 41- 1373.
49. Steven Dennis. 2008. Infection of the skin, muscleand soft tissues. Harrison’s principlesof Internal medecine 17th.part 7. Section 2.p. 789.
50. Steven Dennis. Bisno Alan N. 2005. Practice guidelines for the diagnosis and management of the skin and soft tissue infection. IDSA guidelines. 41- 1373.
51. Steven Dennis. 2008. Infection of the skin, muscleand soft tissues. Harrison’s principlesof Internal medecine 17th.part 7. Section 2.p. 789.
52. Lam Gordon K. 2007. Psoriatic arthritis. Current diagnosis and treatment of rheumatology. Lange med book Rheumatology. 2nd edit. p 182-186.
53. P P Tak and Joachim R Kalden. 2011. Advances in rheumatology: new targeted therapeutics. Arthritis Research & Therapy 2011, 13(Suppl 1):S5
54. 1.Võ Tam, Nguyễn Hoàng Thanh Vân, Hồ Văn Lộc(2012), “Bệnh gút”, Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp, tr 117-123.
55. Wallace DJ, Hahn BH (eds): Dubois’Lupus Erythematosus, 7th ed. Philadelphia, Lippincott, 2007
56. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu T-F. Preliminary criteria for the classiílcation of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum. 1977;20(3):895-900.
57. Wiki Dolcera. Osteoporosis. 2007
58. treatment of rheumatic diseases: optimal use of biologic therapy 2006.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
