PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI NGUYÊN PHÁT
IV. ĐẠI CƯƠNG
– Ung thư phế quản phổi hay ung thư phổi (UTP) là ung thư phổ biến nhất trên thế giới với tần suất ngày một tăng.
– Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, amiante, bụi nghề nghiệp (tiếp xúc với chrom sắt, arsenic, nickel, silic, chloro-methyl-ether, các hydrocarbon thơm đa vòng, bức xạ ion hóa), ô nhiễm không khí, nhiễm virus HPV, EBV, sao lao phổi, bệnh sarcoid…
V. CHẨN ĐOÁN
9. Chẩn đoán xác định:
. Triệu chứng lâm sàng:
– Đôi khi bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng mà do tình cờ phát hiện trên X-quang lồng ngực khi khám sức khỏe định kỳ.
– Ho, khạc đàm lẫn máu.
– Đau ngực, khó thở.
– Sụt cân, sốt nhẹ, mệt mỏi.
– Hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp: viêm phổi hoặc áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u.
– Các dấu hiệu liên quan đến sự lan tỏa tại chỗ và vùng của khối u.
• Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: đau đầu, tím mặt, tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi, tĩnh mạch bàng hệ phát triển.
• Chèn ép thực quản: nuốt khó, vướng.
– Chèn ép thần kinh.
• Thần kinh quặt ngược thanh quản trái: khàn tiếng, mất giọng, giọng đôi.
• Thần kinh giao cảm cổ: đồng tự co lại, khe mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu làm mi mắt sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (hội chứng Claude – Bernard – Horner).
• Thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
• Thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh.
• Thần kinh hoành: nấc đau vùng cơ hoành, khó thở do liệt cơ hoành.
• Đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay, có rối loạn cảm giác (hội chứng Pancoast – Tobias).
– Chèn ép ống ngực: gây tràn dịch màng phổi dưỡng trấp.
– Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
– Xấm lấn vào màng phổi, thành ngực: gây đau ngực, tràn dịch màng phổi do ung thư thứ phát tái lập dịch rất nhanh.
– Nổi hạch thượng đòn.
– Các hội chứng cận ung thư như:
• Đầu ngón chân, ngón tay hình dùi trống, ,
• Hội chứng (HC) Pierre Marie hay xưng xương khớp phì đại.
• Các HC nội tiết: HC Schwartz, HC Cushing, tăng canxi máu, vú to ở nam giới, một hoặc hai bên, giọng cao, teo tinh hoàn.
• HC cận ung thư thần kinh tự miễn (HC Lambert-Eaton), bệnh cảnh giả nhược cơ,
• HC cận ung thư huyết học,
• HC cận ung thư da liễu (bệnh gai đen, viêm da cơ…),
• Sốt kéo dài.
. Triệu chứng cận lâm sàng:
– Chụp X-quang lồng ngực: hình đám mờ, nốt mờ ở phổi, có thể thấy hình ảnh hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, huy xương sườn, cột sống, xẹp phổi, hoặc tổn thương phổi mô kẽ.
– CT scanner lồng ngực: thấy rõ u phổi, hạch trung thất, có thể thấy u xâm lấn các thành phần ở lồng ngực.
– Chọc hút và sinh thiết hạch thượng đòn nếu có.
– Chọc tháo dịch màng phổi tìm tế bào ung thư, sinh thiết màng phổi.
– Soi phế quản tìm tế bào ung thư trong dịch rửa phế quản, sinh thiết khối u trong lòng khí phế quản.
– Chọc hút, sinh thiết khối u xuyên thành ngực qua da làm tế bào học, mô bệnh học.
– Các kỹ thuật khác:
– Thăm dò chức năng hô hấp: xem có thể cắt bỏ được phổi hay thùy phổi.
– Siêu âm bụng: phát hiện có di căn các tạng trong ổ bụng.
– Định lượng các chất đánh dấu sinh học ung thư: CEA 19-9, Cyfra 21-1, NSE (các chất đánh dấu sinh học ung thư chủ yếu có giá trị tiên lượng, ít có giá trị chẩn đoán).
10. Chẩn đoán phân biệt:
– Lao phổi: bệnh nhân có ho, sốt về chiều. X-quang lồng ngực thấy hình ảnh hang, thường kèm theo tổn thương nhu mô phổi xung quanh. Xét nghiệm đàm, và/hoặc dịch rửa phế quản soi thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB), PCR lao dương tính.
– Viêm phổi: cần chụp lại X-quang lồng ngực 1 tháng sau khi dùng kháng sinh.
– Áp xe phổi: ho, sốt, đau ngực, khạc đàm mủ. X-quang lồng ngực thấy hình ảnh mức khí dịch với thành đều, nhẵn, đồng tâm. Có thể thấy hình ảnh ổ áp xe giữa vùng đông đặc phổi xung quanh (viêm phổi áp xe hóa). Không thấy hình ảnh hạch trung thất.
– Tràn dịch màng phổi (TDMP): hút hết dịch chụp X-quang lồng ngực lại có hình ảnh khối u trong nhu mô phổi, sinh thiết màng phổi cho chẩn đoán xác định.
11. Phân loại ung thư phế quản phổi:
a. Bảng phân loại mô bệnh học các khối u phổi năm 1999 của TCYTTG:
– Ung thư biểu mô dạng biểu bì.
– Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.
– Ung thư biểu mô tuyến.
– Ung thư biểu mô tế bào lớn.
– Ung thư biểu mô tuyến – dạng biểu bì.
– Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcom.
– U dạng sarcoid.
– Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt.
– Ung thư biểu mô không xếp loại.
b. Bảng phân loại TNM của TCYTTG về ung thư phổi năm 2009:
– T (khối u nguyên phát):
• Tis: ung thư tại chỗ.
• T0: Không thấy khối u nguyên phát.
• T1: khối u có kích thước lớn nhất < 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, không xâm lấn vào phế quản thùy.
o T1A: khối u < 2 cm. o T1B: khối u > 2 cm nhưng < 3 cm.
• T2: khối u > 3 cm nhưng < 7 cm hoặc khối u có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau: xâm lấn vào lá tạng màng phổi, xâm lấn vào phế quản gốc nhưng cách carina > 2 cm, xẹp/viêm phổi do tắc nghẽn có thể lan đến rốn phổi nhưng không gây xẹp toàn bộ phổi.
o T2A: khối u > 3 cm nhưng < 5 cm. o T2B: khối u > 5 cm nhưng < 7 cm.
• T3: khối u > 7 cm có xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất hoặc lá thành màng tim. Hoặc khối u trong phế quản gốc cách carina < 2 cm, hoặc xẹp/viêm phổi do tắc nghẽn toàn bộ một phổi, hoặc có một khối u hoặc nốt riêng biệt một thùy.
• T4: khối u kích thước bất kỳ nhưng có xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, dây thần kinh quặt ngược thanh quản quản, thực quản, cột sống hoặc carina. Hoặc có khối u hoặc nốt riêng biệt khác thùy cùng bên.
– N (hạch vùng):
• N0: Không có di căn vào hạch vùng.
• N1: di căn hạch cạnh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch đó.
• N2: di căn đến hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina.
• N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.
– M (di căn):
• M0: không có di căn xa.
• M1A: có các khối riêng biệt ở một thùy đối bên, hoặc khối u có các khối ở màng phổi hoặc có các tổn thương ác tính ở màng phổi.
• M1B: di căn xa.
xếp loại giai đoạn theo TNM:
|
T |
Dưới nhóm |
No |
N1 |
N2 |
N3 |
|
T1 |
T1a |
Ia |
IIa |
IIIa |
IIIb |
|
T1b |
Ia |
IIb |
IIIa |
IIIb |
|
|
T2 |
T2a |
Ib |
IIa |
IIa |
IIIb |
|
T2b |
IIa |
IIb |
IIb |
IIIb |
|
|
T3 |
T3 |
IIb |
IIIa |
IIIa |
IIIb |
|
T4 |
IIIa |
IIIb |
IIIb |
IIIb |
|
|
M1 |
IV |
IV |
IV |
IV |
VI. ĐIỀU TRỊ
13. Nguyên tắc :
a. UTP tế bào nhỏ chia làm 2 giai đoạn:
– Giai đoạn khu trú: hướng điều trị hoá trị khi đáp ứng sẽ xạ trị não phòng ngừa.
– Giai đoạn lan tràn: chỉ áp dụng hoá trị với mục đích giảm triệu chứng và kéo dài thêm thời gian sống còn cho người bệnh.
b. UTP không phải tế bào nhỏ: chia làm 4 giai đoạn:
– Giai đoạn I: khi tổn thương còn khu trú và được bao chung quanh là mô phổi bình thường.
❖ Hướng điều trị:
o Phẫu thuật có vai trò chính.
o Nếu không thể phẫu thuật vì lý do gì đó thì xạ trị vào khối u.
o Hoá trị thường không đặt ra, cần cân nhắc kỹ.
– Giai đoạn II:
❖ Hướng điều trị:
o Phẫu thuật lấy khối u theo thùy phổi và lấy các hạch.
o Nếu bệnh nhân không phẫu thuật → xạ trị vào khối u + hạch.
o Hoặc kết hợp: phẫu thuật + xạ trị + hóa trị.
– Giai đoạn IIIA và IIIB khi khối u xâm lấn thành ngực, cơ hoành hay tới các hạch trung thất, hạch cổ, hạch thành ngực.
❖ Hướng điều trị.:
o Gđ IIIA: có thể phẫu thuật, hóa tri, xạ trị, hay kết hợp hai hay cả ba phương thức tùy vào tính chất khối u và thể trạng người bệnh.
o Gđ IIIB: không phẫu thuật, chỉ hoá trị hay xạ trị hoặc kết hợp cả hai.
– Giai đoạn IV: khối u lan tới các phần khác của cơ thể như xương, gan, não…
❖ Hướng điều trị:
o Hóa trị triệu chứng hay điều trị nội khoa nâng đỡ.
o Kết hợp hóa trị và xạ trị triệu chứng mục đích giảm các triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm.
o TDMP có tế bào ác tính vai trò hóa trị triệu chứng và cân nhắc làm xơ hóa màng phổi (đặt ống dẫn lưu dịch rồi bơm thuốc gây dính màng phổi)
o Trong một số trường hợp di căn não thì xạ trị não hay phẫu thuật cắt khối u di căn não nếu có thể.
14. Các phương thức điều trị ung thư phổi:
a. Phẫu thuật:
– Cắt thùy phổi chứa khối u: áp dụng cho những trường hợp giai đoạn sớm, khối u gọn trong một thùy phổi.
– Cắt toàn bộ phổi bên có khối u: khi khối u lớn hay dính vào thùy phổi khác. Trong trường hợp này phẫu thuật viên phải cân nhắc kỹ dựa vào nhiều yếu tố nhất là chức năng hô hấp.
– Người bệnh được tư vấn kỹ lưỡng, hướng dẫn tập thở trước mổ và chăm sóc hậu phẫu kỹ, tập thở để thích ứng với phần phổi còn lại.
b. Xạ trị:
– Dùng tia X năng lượng cao bắn trực tiếp vào khối u, xạ trị có thể :
– Kết hợp hóa trị
– Xạ trị trước phẫu thuật làm giảm khối bướu.
– Xạ trị sau phẫu thuật tiêu diệt tế bào u còn sót lại.
c. Hóa trị:
– Hóa trị là dùng thuốc có tính chất ức chế sự phát triển tế bào ung thư, giảm thể tích khối u, giảm các triệu chứng do khối u gây ra.
– Thuốc hóa trị thường dùng bằng đường tĩnh mạch, theo một chu kỳ có số ngày nhất định tùy theo công thức. Ngày nay với các thuốc mới (điều trị nhắm trúng đích phân tử) có dạng uống nhưng rất đắc tiền.
– Không như phẫu thuật hay xạ trị chỉ có tính cách điều trị tại chỗ mà hóa trị có tính cách điều trị toàn thân tới tất cả các cơ quan trong cơ thể nên hóa trị có tính cách ngừa di căn xa và có hiệu quả trong những giai đoạn trễ hay tái phát, tuy nhiên thầy thuốc phải cân nhắc từng người bệnh với từng căn bệnh mà lựa chọn thuốc thích hợp. Có thễ hóa trị trước phẫu, sau phẫu hay kết hợp đồng thời: phẫu xạ hoá.
– Hóa trị triệu chứng: dùng trong giai đoạn bệnh tiến xa, di căn hay tái phát. Trong tình huống này có ý nghĩa:
❖ Xoa dịu triệu chứng.
❖ Kéo dài thời gian sống thêm.
– Do vậy cần phải cân nhắc hiệu quả điều trị và chi phí người bệnh phải trả.
– Hóa trị tân hỗ trợ: được dùng trước phẫu thuật ở những bệnh nhân còn có thể phẫu thuật được (giai đoạn IIIA) nhằm giảm khối u sau điều trị tăng khả năng cắt rộng u, giảm nguy cơ tái phát và di căn. Tuy nhiên vẫn còn đang nghiên cứu.
– Hóa trị hỗ trợ: dùng sau phẫu thuật trong giai đoạn sớm với mục đích giảm nguy cơ tái phát và di căn xa, đã có nhiều công trình nghiên cứu cho kết quả khích lệ tuy nhiên không phải là khuyến cáo thường quy.
– Tế bào nhỏ nhạy với tia xạ và hóa chất, nhưng vì loại bệnh này diễn tiến nhanh lan tràn toàn thân, nên hóa trị được chỉ định cho tất cả các trường hợp UTPTBN:
❖ Giai đoạn khu trú: nhiều công trình nghiên cứu cho thấy hóa trị kết hợp xạ trị tăng hiệu quả kiểm soát tại chỗ tại vùng. Có hai cách:
o Hóa trị và xạ trị lần lượt từng phương pháp một.
o Hóa – xạ đồng thời :kết quả hiện cho thấy khả quan hơn hóa xạ lần lượt.
o Xạ trị não phòng ngừa: được chỉ định khi bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn tổn thương ngoài não sau khi điều trị.
❖ Giai đoạn lan tràn: áp dụng hóa trị triệu chứng.
15. Điều trị triệu chứng:
k. Ho:
– Cho Terpin Codein 4 – 6 viên/ngày.
l. Ho ra máu:
– Ho ra máu nhẹ thường không phải xử trí.
– Ho ra máu nặng > 200 mL/24 giờ thường cần tiến hành các phương pháp trị liệu như soi phế quản can thiệp, chụp và nút động mạch phế quản, phẫu thuật.
m. Đau ngực:
– Cho các loại thuốc giảm đau, theo phác đồ bậc thang như sau:
– Bậc 1: các thuốc giảm đau không có Morphin
• Nhóm Paracetamol (Efferalgan) 0.5 – 1gr x 4 lần/ngày.
• Salicylic: Aspirin (Aspegic) 0.25 – 1 gr x 4 lần/ngày.
• Các thuốc giảm đau chống viêm không Corticoid:
o Feldene 20 mg x 1 viên/lần x 2-3 lần/ngày.
o Feldene 20 mg x 1 ống/lần (tiêm bắp) x 1-2 lần/ngày
– Bậc 2: các thuốc dạng Morphin nhẹ kết hợp với các thuốc khác:
• Codein: 30 – 120 mg Codein + Paracetamol 500 mg (Efferalgan Codein): uống 4-6 giờ/lần.
• Dextropropoxyphen: 50 – 100 mg Dextropropoxyphen + Paracetamol 500 mg (Di-Antalvic): uống 4 – 6 giờ/lần.
– Bậc 3: Morphin
• Chỉ định khi các thuốc khác không có tác dụng, dùng đường uống, tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch. Dùng thêm thuốc nhuận trường như Lactulose hoặc Peristatin đề phòng ngừa táo bón (như Forlax: 1 – 3 gói/ngày, Duphalac 1 – 3 gói/ngày).
• Dùng liều tăng dần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
• Liều: 10 – 120 mg/ngày.
n. Khó thở:
– Thở ôxy qua ống thông mũi: 1 – 3 lít/phút.
– Corticoid: Depersolone 30 mg x 2 – 3 ống/ngày hoặc Methylprednisolone 40 mg x 2 – 3 ống/ngày qua đường tĩnh mạch khi u lớn, chèn ép khí quản, tĩnh mạch chủ trên (kết hợp thuốc chống đông).
– Thuốc giãn phế quản nếu có tình trạng co thắt phế quản lan tỏa.
16. Điều trị bệnh:
a. Điều trị ung thư biểu mô tế bào nhỏ:
– Chủ yếu điều trị hóa chất. Phối hợp xạ trị cho những khối u có kích thước lớn hoặc có hạch trung thất, hạch thượng đòn nhiều.
b. Điều trị ung thư biểu mô không phải loại tế bào nhỏ:
– Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB: chỉ định phẫu thuật (cắt bỏ phân thùy, một thùy hoặc một phổi).
– Giai đoạn IIIA: hóa trị liệu sau đó phẫu thuật.
– Giai đoạn IIIB: hóa trị liệu sau đó xạ trị.
– Giai đoạn IV: hóa trị liệu khi tổng trạng còn tốt.
17. Miễn dịch trị liệu:
– Chỉ định khi đã loại bỏ được hầu hết các tế bào ung thư. Mục đích là tăng cường số lượng, chất lượng của các tế bào miễn dịch chống lại tế bào ung thư. Có thể dùng LH 1, Levamisol, BCG nhằm kích thích chức năng thực bào.
VII. PHÒNG BỆNH
– Biện pháp tốt nhất là không hút thuốc lá, tránh xa khói thuốc lá.
– Khi có triệu chứng bất thường về hô háp nên khám chuyên khoa phổi.
– Hàng năm nên khám sức khoẻ định kỳ một lần, những người có yếu tố nguy cơ nên kiểm tra X-quang lồng ngực hàng năm.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
