PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
I. ĐẠI CƯƠNG : XHTH trên là tình trạng chảy máu có nguồn từ thực quản đến góc Treitz
Nguyên nhân thường gặp:
1) Thực quản:
❖ HC Mallory-Weiss
❖ Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản – Tĩnh mạch phình vị
❖ Loét thực quản
2) Dạ dày tá tràng:
❖ Loét dạ dày-tá tràng.
❖ Viêm xuất huyết dạ dày
❖ Ung thư dạ dày/ Polyp dạ dày tá tràng
❖ Sang thương mạch máu: Dieulafoy, Hemangioma, loạn sản mạch máu
3) Chảy máu đường mật
II. CHẨN ĐOÁN
1- LÂM SÀNG:
-Ói máu: đỏ tươi, đỏ bầm, dịch nâu đen
-Đi cầu phân đen như bã cafe, máu đỏ bầm, máu đỏ tươi
-Các dấu hiệu khác:
Hạ huyết áp, huyết áp kẹp, hạ huyết áp tư thế.
Mạch nhanh.
Da xanh tái, niêm nhợt nhạt
Xỉu, ngất, chóng mặt, mệt, bứt rứt, vật vả
Đau bụng vùng thượng vị
2- CHẨN ĐOÁN ĐỘ NẶNG:
|
NHẸ |
TB |
NẶNG |
|
|
Mau mất |
< 20 % |
20 – 30% |
> 30% |
|
Tổng trang |
Tốt, hơi mêt mỏi |
Mêt mỏi, chóng mặt,vã mồ hôi |
Vật vã, bứt rứt, khát nước, tiêu ít |
|
Da niêm |
BT |
Xanh |
Xanh xao, lạnh chi |
|
Sinh hiệu |
M < 100 HA : BT |
M : 100 – 120 HA kêp, Tilt têst(+) |
M > 120, HA tụt |
|
Hct |
> 30% |
20-30% |
< 20% |
3- CHẨN ĐOÁN PHÂN TẦNG NGUY CƠ : PHÂN LOẠI ROCKAL LÂM SÀNG
|
1 điệm |
2 điệm |
3 điệm |
|
|
Tuổi |
60 – 79 |
> 79 |
|
|
Sinh hiệu |
M >100 |
HA max < 100mmHg |
|
|
Bệnh đi kem |
1 – Suy tim 2 – TMCT -NMCT |
1- Suy thận 2- Xơ gan 3- Bệnh ậc tính |
Nguy cơ thấp: 0- 3 điểm Nguy cơ cao: 4-7 điểm (nguy cơ tử vong > 20%)
4- CHẨN ĐOÁN NỘI SOI :
– Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán .
– Can thiệp cầm máu qua nội soi
– Chỉ định nội soi cấp cứu : LÀ TIẾN HÀNH NỘI SOI TRONG VÒNG 24 giờ đầu sau nhập viện
– Phân độ Rockall lâm sàng nguy cơ cao ==> Nội soi sớm trong 6-8 giờ đầu sau nhập viện.
5- CHẨN ĐOÁN PHÂN TẦNG NGUY CƠ SAU NỘI SOI : ROCKAL TOÀN THỂ
|
0 |
1 |
2 |
3 |
|
|
Tuổi |
<60 |
60-79 |
80 |
|
|
Shock |
Không |
M >100 |
HA tâm thu <100 mm Hg |
|
|
Bệnh kèm theo |
Không |
Suy tim |
Suy thận |
|
|
Bệnh mạch vành |
Suy gan |
|||
|
Bệnh ác tính |
||||
|
Chẩn đoán |
HC Manory-Weiss hay không xác định được nguyên nhân |
– Loét |
Bệnh lý ác tính |
|
|
Nội soi |
Không có bằng chứng chảy máu |
Forrest Ia, Ib, Ila, Ilb |
Nguy cơ thấp: < 6 điểm
Nguy cơ cao: 6- 11 điểm
6- CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG:
– XHTH khởi phát lúc nằm viện
– Tuổi > 60
– Có bệnh nội khoa kèm theo: suy tim, bệnh mạch vành, suy thận mạn, viêm gan cấp, xơ gan
– Tiền căn : dãn vỡ TMTQ
– Shock lúc nhập viện
– Ói máu tươi hay sonde dạ dày ra máu tươi, đi cầu máu đỏ tươi.
– Ure và Creatinin tăng , men gan tăng.
III. ĐIỀU TRỊ :
NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CHUNG: HỒI SỨC- CẦM MÁU- CAN THIỆP NGOẠI KHOA KHI CẦN
1) HỒI SỨC:
A. -Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở khi BN ÓI MÁU Ồ ẠT, SHOCK MẤT MÁU.
-Thở oxy 3-5l/p khi XHTH nặng.
B. BỒI HOÀN THỂ TÍCH TUẦN HOÀN:
-Bù dịch Natriclorua 0,9% tốc độ tùy thuộc mức độ XHTH và bệnh lý kèm theo (suy thận và suy tim).
-Bù hồng cầu lắng khi:
• BN đang shock mất máu.
• Chưa đạt Hemoglobine mục tiêu :
– Mục tiệu bắt buộc : Hb > 7g/dl
– Mục tiêu lý tưởng :
+ Hb 10 d/dl : đối với BN có nguy cơ cao + Hb 8,8g/dl đối với BN có nguy cơ thấp.
• XHTH tiếp tục diễn tiến.
2) CẦM MÁU:
a.Dùng thuốc trước nội soi:
Ngay: PPI 40mg (OMEPRAZOLE, PANTOPRAZOLE, ESOMEPRAZOLE) 02A TMC Duy trì: PPI chích tĩnh mạch 1 ống x 2 lần/ ngày .
Mục đích: Nâng pH lên cao bảo đảm hệ thống đông máu trong dạ dày hoạt động tốt và cục máu đông không bị phá hủy.
b.Nội soi:
-Cấp cứu khi: XTTH nặng (Khi đã BN tương đối ổn định :HA >90/60 mmHg, SpO2>95% hoặc đặt NKQ bảo vệ đường thở)
-Trong vòng 24h đối với các TH khác.
c. Bảo đảm tình trạng đông cầm máu của BN:
-Truyền tiểu cầu khi < 50.000 -Truyền huyết tương tươi đông lạnh khi:
• TQ> 20 giây (INR> 1,5)
• Khi đã truyền 04 đơn vị HC lắng.
-Chích Vitamin K khi
• BN xơ gan 1 ống TB
• Bn đang sử dụng Wafarin 1 ống vitamine K1 tiêm tĩnh mạch chậm.
-Ngưng tất cả thuốc có thể gây rối loạn đông máu: các thuốc chống đông ( Heparin, Wafarin,
nsaiD).
Ghi chủ: BN ói ra máu đỏ tươi ồ ạt , có tiền căn dãn vỡ TMTQ nên đặt Sonde Blakemore cầm máu trước khi có thể can thiệp bằng nội soi
3) CAN THIỆP NGOẠI KHOA KHI CẦN:
– XHTH do khối u /K dạ dày
– XHTH sau khi điều trị nội soi và nội khoa thất bại.
-XHTH cần truyền hơn 06 đơn vị máu/ 24h để duy trì huyết động.
A- XỬ TRÍ XHTH DO VIÊM LOÉT DDTT: nguyên tắc xử trí như trên
1. Thủ thuật qua Nội Soi:
❖ Quan trọng nhất.
❖ Chích cầm máu với Adrenaline 1/10.000, Alcọọl tuyệt đôi.
❖ Kep Hemo-Cliy
2. Dùng thuốc: PPI : Omeprazọle 40mg, Pantọprazọle 40mg, Esomeprazole 40mg :
❖ Liều đầu 80mg TM
❖ Liều duy trì : 8mg/ giờ Truyền tĩnh mạch qua bơm tiên điện trong 3 ngày
B- XỬ TRÍ XHTH DO DÃN VỠ TMTQ-TM PHÌNH VỊ: nguyên tắc xử trí như trên
1. Nội Soi: cột thắt TMTQ, chích xơ với Polidocanol 1%, chích keo Histoacryl TM phình vị.
2. Dùng thuốc:
-Sandostatin liều đầu 100ug (TMC), duy trì 50 ug/giờ (truyền bơm tiêm điện) trong 3-5 ngày -PPI 40mg / ngày IV x 7 ngày sau khi can thiệp nội soi trên tĩnh mạch thực quản hay tĩnh mạch phình vị.
-Sucralgate gel: băng niêm mạc thực quản.
-Duphalac: ngừa hôn mê gan.
-Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng dịch báng: trong 07 ngày Ưu tiên 1: Ceftriaxone 1g 02 lọ/ngày IV
Ưu tiên 2: Noriloxacin 400mg / CiproFloxacin 500mg: 01v uống/ ngày
3. Chèn Sonde Biakemore: khi tình trạng ói máu ồ ạt không thể can thiệp bằng nội soi
4. Phòng ngừa XHTH táipphát:
-Bằng thuốc: Propanolol nếu không có chống chỉ định.
-Bằng thắt TMTQ định kỳ.
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ XHTH TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
