PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
• Lúc khởi phát
– Thời gian cửa – bóng
– ECG 12 đt
– Tái tưới máu cho bn khởi phát trong 12 giờ đầu
– PCI khi có thể thực hiện trong thời gian cho phép
– Chuyển ngay đến TT có thể làm PCI
– Tiêu sợi huyết khi không có chống chỉ định, nếu ko thể chuyển bn đi làm PCI trong 120 ph, và phải thực hiện trong vòng 30 ph
• Đánh giá và xử trí NMCT ngưng tim ngoài bv
– Điều trị hạ thân nhiệt cho bn hôn mê sau ngưng tim do RT/NT sau NMCT, cả bn làm PCI
– Chụp và can thiệp mạch vành ở bn ngưng tim ngoại viện đã có ECG là NMCTC
• PCI cấp cứu
– NMCT cấp và các TC thiếu máu <12 giờ (A)
– NMCT cấp và các TC thiếu máu <12 giờ có chống chỉ định của tiêu sợi huyết bất kể thời gian từ lúc nhập viện (B)
– NMCT cấp và sốc tim hay suy tim cấp nặng bất kể thời gian từ lúc khởi phát (B)
– Nên làm ở NMCT cấp nếu còn thiếu máu tiếp diễn trong 12-24 giờ sau khởi phát (B)
– Ko làm ở ĐM ko gây nhồi máu ở bn HĐH ổn
• Kháng kết tập tiểu cầu cho PCI
– Aspirin 162-325 mg trước PCI. Sau PCI, aspirin tiếp tục vô hạn với liều 81 mg
– Các chất ức chế thụ thể P2Y12 cho càng sớm càng tốt hoặc vào lúc làm PCI
• Clopidogrel 600 mg
• Prasugrel 60 mg
• Ticagrelor 180 mg
– Các chất ức chế thụ thể P2Yi2 dùng 1 năm cho bn đặt stent
• Clopidogrel 75 mg/ng
• Prasugrel 10 mg/ng
• Ticagrelor 90 mg X 2/ng
• Thuốc kháng đông cho PCI
– Heparin không phân đoạn (UFH), với những lần bolus thêm để duy trì thời gian đông máu
– Bivalirudin cùng hay ko cùng UFH
• Điều trị tiêu huyết khối
– Trong 12 giờ sau khởi phát, khi PCI không thể thực hiện trong 120ph và không có CCĐ
– Khi có bằng chứng về LS và ECG có thiếu máu tiến triển trong vòng 12-24h và một vùng cơ tim lớn bị đe dọa hoặc HĐH không ổn
– Không dùng (có hại) cho bn có ST chênh xuống, ngoại trừ có NMCT thành sau thực hoặc khi kèm theo ST chênh lên ở aVR
• Chống chỉ định tuyệt đối tiêu huyết khối:
– XHN trước đó trong vòng 1 năm
– Tổn thương MMN (dị dạng MMN)
– U ác tính nội sọ đã biết
– NMN trong vòng 3th
– Đang xuất huyết nội (không kễ kinh nguyệt)
– Nghi bóc tách ĐMC
– Chấn thương đầu mặt nặng trong vòng 3th
– THA nặng không kiểm soát được
• Chống chỉ định tương đối tiêu huyết khối:
– Tiền sử THA mạn, nặng kiểm soát kém
– THA nặng khi NV HaTt >180 hoặc HATTr >110
– Tiền sử NMN > 3th
– Lú lẫn
– Bệnh lý nội sọ ko nằm trong CCĐ tuyệt đối
– Chấn thương hay CPR kéo dài (>10ph)
– Đại phẫu (<3tuần)
– XH nội mới (2-4tuần)
– Chọc các mạch máu ko ép được
– Có thai
– Loát DDTT tiến triển
– Đang dùng thuốc kháng đông uống
• Các thuốc tiêu huyết khối:
– Alteplase (rPA) (chuyên biệt cho fibrin)
• Bolus 15mg, sau đó TTM 0.75mg/Kg trong 30ph (tối đa 50mg), rồi 0.5mg/Kg (tối đa 35mg) > 60ph sau. Tổng liều ko quá 100mg
– Streptokinase (không chuyên biệt cho fibrin)
• 1.5 triệu đv TTM > 30-60ph
• Kháng KTTC kết hợp tiêu huyết khối:
– Aspirin:
• 162-325mg liều nạp
• 81-325mg/ng duy trì ko thời hạn
– Clopidogrel:
• < 75T: 300mg liều nạp, sau đó 75mg/ng ít nhất 14ng và đến 1 năm nếu ko có xuất huyết
• > 75T: không liều nạp, 75mg, sau đó 75mg/ng ít nhất 14ng và đến 1 năm nếu ko có xuất huyết
• Kháng đông kết hợp tiêu huyết khối: không dùng đồng thời với streptokinase, chỉ dùng sau 6h THK và aPTT về = 2 lần chứng
– Heparin KPĐ:
• 60đv/Kg TM liều nạp (tối đa 4000đv)
• 12đv/Kg/h (tối đa 1000đv) TTM, duy trì aPTT 1.5-2 lần chứng (50-70s) trong 48h
– Enoxaparin:
• < 75T: 30mg TM liều nạp, sau đó trong vòng 15ph 1mg/Kg TDD mỗi 12h (tối đa 100mg 2 liều đầu)
• > 75T: không liều nạp, 0.75mg/Kg TDD mỗi 12 h (tối đa 76mg cho 2 liều đầu tiên)
• 1mg/Kg TDD mỗi 24h nếu CrCl<30ml/ph
• Dùng trong thời gian nằm viện cho đến 8ng
– Fondaparinux:
• Liều đầu 2.5mg TM, qua ngày sau 2.5mg TDD/ng
• CCĐ CrCl < 30ml/ph
• Đánh giá sự tái tưới máu sau THK:
– Hết đau ngực khá nhanh và hoàn toàn đi kèm giảm ST chênh >70% ở đt có ST chênh nhiều nhất cho thấy LLMV trở về bình thường
– ST hết chênh hay hầu như vậy ở thời điểm 60-90ph sau THK cho thấy đã tái thông mạch
– Giảm ST chênh <50% và ko có RLN của tái tưới máu sau 2h cho thấy tái thông mạch kém
– Không giảm ST chênh >50% sau 60-90ph phải chụp mạch vành và PCI “cứu vãn”
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
