TĂNG NATRI MÁU
1. ĐẠI CƯƠNG TĂNG NATRI MÁU:
– Định nghĩa: Nồng độ Natri huyết > 145 mmol/L.
– Là hậu quả của sự thiếu nước so với lượng Natri cơ thể:
– Tăng Natri huyết ít gặp hơn hạ Natri huyết, xảy ra < 1 % bệnh nhân nằm viện, nhưng là rối loạn điện giải nặng, tử vong cao 40 – 60 %.
– Tăng Natri huyết luôn là biểu hiện tình trạng tăng áp lực thẩm thấu ngoài tế bào ^ nước di chuyển ra ngoài tế bào dẫn đến mất nước trong tế bào.
– Chẩn đoán tập trung vào nguyên nhân
2. NGUYÊN NHÂN TĂNG NATRI MÁU:
Tăng Natri huyết thường là do mất nước mà không được bù một cách đầy đủ. Mất nước có thể đơn thuần hoặc kèm mất Natri, vì thế tăng Natri có thể kết hợp với giảm thể tích dịch ngoại bào, tăng thể tích dịch ngoại bào, hoặc thể tích dịch ngoại bào bình thường.
2.1. Suy giảm khát:
Mức độ tăng áp lực thẩm thấu thường nhẹ trừ bất thường cơ chế khát hoặc những yếu tố làm giảm uống như: trẻ em, người già, sau phẩu thuật, rối loạn tâm thần và bệnh nhân đang có nội khí quản, thở máy.
Hiếm hơn, giảm cơ chế khát như trong chứng giảm khát nguyên phát là hậu quả của tổn thương thụ thể thẩm thấu ở hạ đồi. Chứng giảm khát nguyên phát có thể do nhiều bệnh lý: bệnh u hạt, tắc mạch máu não, u não.
2.2. Tăng Natri huyết do mất nước:
Tổng lượng nước giảm (TBW ↓↓), tổng lượng Natri giảm ít hơn (TBNa↓)
Mất nước đơn thuần hoặc kèm mất Natri (mất nước nhược trương).
2.2.1. Tăng Natri huyết kết hợp giảm thể tích dịch ngoại bào: Gặp phần lớn
a- Mất nước ngoài thận:
– Mất nước không nhìn thấy được (qua da và hơi thở) gặp trong sốt, gắng sức, làm việc trong môi trường nóng, bỏng nặng và đang thông khí cơ học.
– Tiêu chảy là nguyên nhân thường gặp nhất. b- Mất nước qua thận:
– Nguyên nhân tăng Natri huyết và giảm thể tích dịch ngoại bào gặp trong điều trị thuốc lợi tiểu quai.
– Lợi tiểu thẩm thấu: cũng làm giảm khả năng cô đặc nước tiểu do có sự hiện diện các chất có trương lực thẩm thấu trong lòng ống thận: Glucose, Mannitol, và đôi khi Urê gây lợi niệu thẩm thấu → tăng Natri huyết.
* Vì Glucose và Mannitol ở dịch ngoại bào nên [Na] thường giảm trong giai đoạn sớm của lợi niệu thẩm thấu và ALTT dịch ngoại bào tăng là do có những chất hoà tan không có Natri. Nếu lợi niệu thẩm thấu kéo dài, mất nước thật sự đủ nhiều để gây tăng Natri huyết.
Nguyên nhân thường gặp nhất trong lợi niệu thẩm thấu là tăng đường huyết gặp trong hôn mê tăng ALTT do tiểu đường. Mức độ tăng ALTT bị che khuất do giảm giả tạo của [Na] trong huyết tương do sự di chuyển nước từ trong tế bào ra ngoài tế bào.
– Bệnh thận nội sinh như suy thận mạn có thể ngăn cản cô đặc nước tiểu tối đa và khởi phát tăng Natri huyết.
2.2.2. Tăng Natri huyết kết hợp thể tích dịch ngoại bào bình thường:
Tổng lượng nước giảm (TBW ↓), tổng lượng Natri không thay đổi
Tăng Natri huyết do mất nước đơn thuần, không có rối loạn thăng bằng Natri. a- Nguyên nhân ngoài thận của mất nước như đổ mồ hôi quá mức: thường cũng mất Natri nhưng vì mồ hôi là nhược trương nên tăng Natri huyết xảy ra trước khi giảm thể tích.
b- Đái tháo nhạt: Giảm bài tiết ADH (đái tháo nhạt trung ương), hoặc thận không đáp ứng với ADH (đái tháo nhạt do thận) đặc trưng bởi: (1) tăng lượng nước tiểu pha loãng: thể tích nước tiểu 24 giờ > 50 ml / kg cân nặng và ALTT nước tiểu < 300 mOsm/ kg, (2) tăng Natri huyết do mất nước đơn thuần không do thẩm thấu.
❖ Đái tháo nhạt trung ương hay do tuyến yên
– Do giảm sản xuất hoặc phóng thích ADH từ thùy sau tuyến yên làm giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Vì cơ chế khát không bị ảnh hưởng nên tăng Natri huyết nặng chỉ xảy ra khi những yếu tố làm khả năng uống nước bị hạn chế. Khả năng cô đặc nước tiểu cải thiện khi cho ADH.
– Nguyên nhân: thường gặp nhất là phá huỷ cấu trúc của tuyến yên.
Trên lâm sàng, cần phân biệt đái tháo nhạt trung ương, đái tháo nhạt do thận, và chứng uống nhiều nguyên phát vì cả 03 trường hợp đều biểu hiện tiểu nhiều, uống nhiều bằng cách đo nồng độ ADH, theo dõi đáp ứng với nghiệm pháp nhịn nước và với tiêm ADH. MRI tuyến yên có thể giúp chẩn đoán.
@ Chứng uống nhiều: bệnh sử thường mơ hồ lúc khởi phát, ít tiểu về ban đêm, ALTT máu < 270mOsm/ kg H2O.
|
CHẨN ĐOÁN |
ALTT NƯỚC TIỂU SAU NHỊN NƯỚC (mOm/kg H2O) |
NỒNG ĐỘ ADH SAU NHỊN NƯỚC (pg/mL) |
TĂNG ALTT NƯỚC TIỂU SAU TIÊM ADH |
|
Bình thường |
>800 |
> 2 |
Ít hoặc không |
|
Đái tháo nhạt trung ương. |
<300 |
Không phát hiện |
Đáng kể |
|
Đái tháo nhạt trung ương một phần. |
300-800 |
< 1,5 |
Tăng > 10% sau nhịn nước |
|
Đái tháo nhạt do thận. |
< 300-500 |
> 5 |
Ít hoặc không |
|
Chứng uống nhiều nguyên phát |
> 500 |
< 5 |
Ít hoặc không |
@ Đái tháo nhạt trung ương: thường khởi phát đột ngột; thường tiểu về ban đêm; ALTT máu / kg H2O; và bệnh nhân thường thích uống nước lạnh.
❖ Đái tháo nhạt do thận:
– Nồng độ ADH bình thường nhưng thận đề kháng với ADH làm giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Không đáp ứng với ADH ngoại sinh.
– Nguyên nhân: có thể di truyền hoặc mắc phải
2.3.Tăng Natri huyết với tăng thể tích dịch ngoại bào:
Tổng lượng nước tăng (TBW ↑), tổng lượng Natri tăng nhiều hơn (TBNa ↑↑)
– Ít gặp hơn. Tăng Natri huyết do từ tăng lượng Natri nhập thường do điều trị: điều trị quá mức NaHCO3 ưu trương trong hồi sức tim-phổi hoặc trong toan chuyển hóa tăng axít lactic, dùng thuốc có Natri, thẩm phân bằng dung dịch ưu trương.
– Nguyên nhân khác: cường Aldosterone, hội chứng Cushing.
3. TRIỆU CHỨNG TĂNG NATRI MÁU:
– Triệu chứng chính là KHÁT; nếu triệu chứng khát không hiện diện ở bệnh nhân tỉnh táo, có khả năng cơ chế khát bị thương tổn.
– Vì tăng Natri huyết gây mất nước trong tế bào, đặc biệt là tế bào não nên triệu chứng chủ yếu là triệu chứng thần kinh: lú lẫn, co giật, hôn mê. Tổn thương mạch máu não với xuất huyết dưới vỏ và màng não; huyết khối tĩnh mạch thường gặp.
– Khi tăng Natri huyết kết hợp với rối loạn thăng bằng Natri sẽ có những dấu hiệu của tăng hoặc giảm thể tích dịch ngoại bào:
* Giảm thể tích dịch ngoại bào:
+ Biểu hiện: ói, tiêu chảy, hút dịch dạ dày, điều trị lợi tiểu, tiểu đường, bệnh lý thận và ngoài thận, đái tháo nhạt.
+ Dấu véo da (+), khô niêm mạc: thường không tin cậy nhất là người già.
+ Hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh và CVP thấp; trường hợp nặng có sốc.
+ BUN tăng, tỉ lệ BUN / Creatinine huyết > 20:1, Hct tăng, protide máu tăng.
+ [Na+]/ nước tiểu thường < 10 – 15 mmol/L, trừ trường hợp có dùng thuốc lợi tiểu, [Na+]/ nước tiểu > 20 mmol/L.
* Tăng thể tích dịch ngoại bào:
+ Biểu hiện bệnh lý: dùng dung dịch ưu trương (NaCl 3%, NaHCO3), chế độ ăn nhiều muối, cường Aldosterone, hội chừng Cushing.
+ Phù và tăng cân nhanh (> 0,5 kg / ngày), CVP tăng
+ Hct, Protide máu giảm, [Na ]/ nước tiểu > 20 mmol/ L.
– Biểu hiện triệu chứng của nguyên nhân:
+ Thông thường nếu có lượng lớn nước tiểu nhược trương chứng tỏ có sự khiếm khuyết trong sự cô đặc nước tiểu: như trong đái tháo nhạt.
+ Nếu là mất nước ngoài thận: biểu hiện ói, tiêu chảy, đổ mồ hôi; và [Na ]/ nước tiểu < 20 mmol/ L.
– Loại trừ nhược giáp và thiếu Glucocorticoid
– Hạn chế dịch.
– Cho Demeclocycline.
– Điều trị nguyên nhân (suy tim, gan, thận)
– Hạn chế muối, nước
– Cho lợi tiểu
4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN:
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN TĂNG NATRI HUYẾT
5. ĐIỀU TRỊ TĂNG NATRI HUYẾT:
5.1. Điều trị nguyên nhân cơ bản:
5.1.1. Làm ngưng những tác nhân gây mất dịch tiếp diễn:
– Sự mất dịch qua đường tiêu hóa.
– Điều chỉnh đường huyết, hạ sốt.
– Ngưng tác nhân gây lợi niệu: Lactulose, Mannitol, thuốc lợi tiểu.
– Điều chỉnh tăng canxi huyết, hạ Kali huyết.
– Điều chỉnh chế độ ăn nhiều muối.
5.1.2. Trong đái tháo nhạt:
a- Đái tháo nhạt trung ương:
* Điều trị bằng ADH để điều chỉnh sự mất nước. Loại ADH và đường dùng tuỳ thuộc vào độ nặng của tăng Natri huyết và tình trạng của bệnh nhân.
– Trong trường hợp tăng Natri huyết mà bệnh nhân còn tỉnh, dùng chất tương tự ADH: DDAVP (1- Desamino-8-D-Arginine Vasopressin) có tác dụng chọn lọc thụ thể V2, với liều 10 – 20 |rg / 12 – 24 giờ qua đường mũi.
DDAVP có thời gian tác dụng dài hơn ADH (AVP) 3 – 4 lần. DDAVP có thể cho bằng đường tiêm (tĩnh mạch, dưới da) hoặc đường uống. Thời gian bắt đầu tác dụng nhanh: 15 phút qua đường tiêm, 60 phút qua đường uống. Liều: đường tiêm 1 -2 ụ.g ngày; đường uống: 100 – 400 |rg X 2 – 3 lần / ngày.
DDAVP làm tăng TBW nhẹ (1- 3 %), làm giảm [Na] / huyết tương và áp lực thẩm thấu nên giảm triệu chứng khát và uống nhiều; cuối cùng thăng bằng nước được duy trì và ít khi hạ Natri huyết trừ khi bệnh nhân có bất thường về cơ chế điều hoà thẩm thấu của khát.
– Loại vasopressin dạng nước ít sử dụng vì phản ứng phụ co thắt mạch vành.
* Đái tháo nhạt trung ương có thể điều trị bằng Chlorpropamide (Diabinese).
-Liều lượng giống như trong điều trị tiểu đường (125 – 500 mg một lần / ngày) làm tăng cô đặc nước tiểu và làm giảm lưu lượng nước tiểu 30- 70 %.
b- Đái tháo nhạt do thận: điều trị chủ yếu là loại trừ nguyên nhân.
+ Bù nước đầy đủ, hạn chế Natri và dng Chlorothiazide để giảm Natri + Tiểu nhiều do Lithium: ngưng Lithium và dùng Amiloride: khởi đầu 5mg uống 02 lần trong ngày, tăng dần 10mg uống 02 lần trong ngày sau 02 tuần.
5.2. Điều chỉnh tình trạng tăng trương lực thẩm thấu: dựa trên:
(1) Tăng Natri huyết cấp hay mạn: quyết định tốc độ điều chỉnh để tránh phù não:
+ Tăng Natri cấp (< 48 giờ): Giảm [Na] / huyết tương với tốc độ 1mmol/L/ giờ hoặc không quá 10 – 12 mmol/ 24 giờ thường không có nguy cơ phù não.
+ Tăng Natri mạn (> 48 giờ): Giảm [Na] / huyết tương với tốc độ tối đa là 0,5mmol/L/giờ cho đến khi [Na] / huyết tương là 145 mmol/L
(2) Có kèm rối loạn thăng bằng Natri hay không:
– Tăng Natri huyết kèm giảm thể tích: Nếu có tụt huyết áp, sốc cần cải thiện tình trạng huyết động trước bằng dung dịch muối đẳng trương NaCl 0,9 % (NaCl 0,9 % có áp lực thẩm thấu là 308 mOsm / kg), sau đó dùng dung dịch nhược trương NaCl 0,45 % hoặc Dextrose 5 % để điều chỉnh tình trạng tăng trương lực.
– Tăng Natri huyết kèm thể tích dịch ngoại bào không đổi: dung dịch sử dụng đầu tiên thường là Glucose 5%. Ngoài lượng nước thiếu, cần tính thêm lượng nước mất đang tiếp diễn (qua nước tiểu, da, hơi thở). Lượng nước thiếu được tính theo công thức: Lượng nước thiếu = TBW X (Natri / huyết tương/ 140 – 1)
Thêm vào lượng nước đang mất qua nước tiểu qua tính toán độ thanh thải nước tự do (Clr H2O): Clr H2O = V [ 1 – (UNa + UK / PNa)]
– Tăng Natri huyết kèm tăng thể tích dịch ngoại bào (lượng Natri tăng): tăng thải Natri bằng lợi tiểu quai (Furosemide) kèm Glucose 5%. Cần theo dõi sát Natri huyết để tránh giảm natri và giảm thể tích quá nhanh. Lọc thận nếu có suy thận.
Cụ thể: (1) Lựa chọn dung dịch truyền phù hợp:
+ Nếu có sốc dùng NaCL 0,9 %.
+ Không sốc dùng dung dịch mặn nhược trương hoặc Glucose 5%.
(2) Xác định tốc độ điều chỉnh: cấp: 1mmol/L / giờ; mạn: 0,5 mmol/L/giờ.
(3) Theo dõi [Na] huyết mỗi 01-02 giờ trong 06 giờ đầu, sau đó mỗi 04 giờ.
(4) Tính lượng nước toàn cơ thể (TBW):
@ Nam trẻ: TBW = 0,6 X trọng lượng cơ thể.
@ Nữ trẻ hoặc nam lớn tuổi: TBW = 0,5 X trọng lượng cơ thể.
@ Nữ lớn tuổi: TBW = 0,4 X trọng lượng cơ thể.
CÔNG THỨC TÍNH TOÁN: Theo Adrogue và Madias:
BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ CHỮA BỆNH TĂNG NATRI MÁU
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
