CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH MÀNG NGOÀI TIM

Khuyến cáo này được thực hiện dựa trên nguyên tắc chung về phân độ chỉ định và mức chứng cứ sau:

Chỉ định:

Nhóm I: - Nhà tài trợ nội dung -	– Lợi >>> Nguy cơ – Phải thực hiện (thủ thuật/điều trị)
Nhóm IIa:	– Lợi >> Nguy cơ – Nên thực hiện
Nhóm Ilb:	– Lợi ≥ Nguy cơ – Có thể thực hiện
Nhóm III:	– Nguy cơ ≥ Lợi
–	– Không thực hiện

Mức chứng cứ:

• A: Dữ kiện từ nhiều nghiên cứu lâm sàng phân phối ngẫu nhiên hay nghiên cứu phân tích gộp

• B: Dữ kiện từ một nghiên cứu ngẫu nhiên hay nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên

• C: Đồng thuận/chuyên gia, trường hợp lâm sàng, điều trị chuẩn

Danh mục chữ viết tắt: BN (bệnh nhân), CET (chèn ép tim), CT (chụp cắt lớp điện toán), CĐPB (chẩn đoán phân biệt), ĐMV (động mạch vành), ĐTĐ (điện tâm đồ), MNT (màng ngoài tim ), MRI (chụp cộng hưởng từ), NP (nhĩ phải), NSAID (Thuốc kháng viêm Nonsteroid), TDMT (tràn dịch màng tim), TP (thất phải), VMNT (viêm màng ngoài tim).

1. Mở đầu

1.1 Giải phẫu học

Màng ngoài tim (MNT) che phủ tim và phần gần của đại động mạch, tĩnh mạch chủ xuất phát từ tim. MNT bao gồm lá thành và lá tạng : lá tạng là màng trong nằm sát thượng mạc cơ tim ; lá thành gồm màng trong và màng sợi. Bình thường MNT chứa từ 35 – 50 ml dịch ít albumin (chất siêu lọc của huyết tương- được tiết bởi tế bào trung mô ở màng trong của MNT).

1.2 Chức năng

MNT có 2 chức năng : cơ học và sinh học.

• Lá thành MNT giúp thực hiện chức năng cơ học :

Ngăn chặn sự dãn nở buồng tim quá mức trong tình trạng tăng cao khối lượng tuần hoàn (không thể hiện khi thể tích tuần hoàn bình thường hay giảm).

Giúp đổ đầy nhĩ thì tâm thu thất do hình thành áp lực âm trong khoang MNT

Giữ tim ở một giới hạn nhất định, ngăn sự di lệch của tim và xoắn vặn của các mạch máu lớn.

Giảm sự cọ xát giữa tim và các tổ chức lân cận.

Làm chậm sự lan rộng của nhiễm trùng từ phổi, màng phổi đến tim

• Chức năng sinh học: Các tế bào trung mô của lớp màng trong tiết ra liên tục prostaglandin E1, eicosanoids, prostacyclin (PGI2), các bổ thể (C3, C4, CH5) để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tình trạng MNT bị căng ra, hoặc tăng công cơ tim, tăng tải cơ tim. Các chất này giúp thay đổi trương lực ĐMV, tăng công của tim và chống kết dính tiểu cầu, chống tạo huyết khối trong lòng ĐMV.

2. Phân loại

Khiếm khuyết bẩm sinh

Viêm màng ngoài tim (VMNT) (khô, tràn dịch, tràn dịch – co thắt, co thắt) U tân sinh

Nang màng ngoài tim

3. Những hội chứng màng ngoài tim

3.1. Bẩm sinh

3.1.1 Không có màng ngoài tim bấm sinh:

Chiếm 1/10.000 trường hợp tử thiết – bao gồm không có một phần MNT trái (70%), MNT phải (17%) hay không có MNT toàn bộ hai bên (cực kỳ hiếm).

Khoảng 30% BN có những bất thường bấm sinh phối hợp.

Phần lớn BN với thiếu hoàn toàn MNT không có triệu chứng.

Khiếm khuyết một phần MNT trái có thể sinh biến chứng nghẹt tim do thoát vị của tiểu nhĩ trái, nhĩ trái hay thất trái qua chỗ khuyết (đau ngực, khó thở, ngất hay đột tử).

X quang ngực thì điển hình, nhưng chấn đoán được xác định bằng siêu âm tim và CT/MRI.

Cắt tiểu nhĩ và tạo hình MNT bằng phẫu thuật (Dacron, Gore-tex, hay MNT bò) được chỉ định cho nguy cơ nghẹt sắp xảy ra.

3.1.2 Nang màng ngoài tim:

Không thường gặp, có thể có cả hai dạng: một vách ngăn hay nhiều vách ngăn, với đường kính từ 1 – 5cm.

Phần lớn BN không triệu chứng và nang được phát hiện tình cờ trên XQ ngực dưới dạng 1 sang thương cản quang đậm, đồng nhất, hình trái xoan, thường ở tại góc tâm hoành phải. Tuy nhiên, BN cũng có thể biểu hiện khó chịu vùng ngực, khó thở, ho, hay hồi hộp do tim bị ép.

Siêu âm tim thì ích lợi, ± CT hay MRI đôi khi cần thiết.

Điều trị nang bẩm sinh và nang viêm: hút qua da và xơ hóa bằng ethanol. Nếu không thể thực hiện, mở lồng ngực dưới sự hỗ trợ bằng video hay cắt bỏ bằng phẫu thuật có thể cần thiết.

3.2. Viêm màng ngoài tim cấp

Đa số các trường hợp là vô căn

3.2.1. Giải phẫu bệnh (tùy thuộc bệnh căn)

VMNT khô: màng ngoài tim sung huyết, bạch cầu đa nhân tụ lại, tiết fibrin.

Bảng 1: Nguyên nhân, tần suất của viêm màng ngoài tim

a : % liên quan đến dân số của 260 BN được chọc dò, soi màng ngoài tim và sinh thiết thượng tâm mạc (Marburg pericarditis registry 1988 – 2001)

b : % liên quan đến tần suất của VMNT trong dân số BN đặc biệt (thí dụ: trong Lupus ban đỏ hệ thống)

c : % liên quan đến dân số BN viêm màng ngoài tim do u tân sinh

– VMNT tràn dịch: màng ngoài tim viêm, tiết dịch nhiều.

– VMNT co thắt: màng ngoài tim viêm, dày dính, co thắt, hạn chế khả năng tâm trương của tim.

3.2.2. Triệu chứng

Đau ngực, tiếng cọ màng tim, thay đổi điện tâm đồ, tràn dịch màng tim với chèn ép tim và mạch nghịch là những biểu hiện chính.

Tiền triệu: sốt (thường < 39oC), mệt mỏi và đau cơ thường gặp, nhưng người già có thể không sốt.

• Đau ngực:

Triệu chứng quan trọng nhưng không hằng định trong nhiều thể khác nhau của viêm màng ngoài tim cấp.

– Thường xuất hiện trong viêm màng ngoài tim nhiễm trùng cấp và các thể liên hệ phản ứng quá mẫn hay tự miễn.

– Thường không xuất hiện trong viêm màng ngoài tim do lao, sau tia xạ, u tân sinh hay viêm màng ngoài tim do tăng ure máu.

– Vị trí: sau xương ức hay vùng trước tim bên trái, lan tỏa đến bờ cơ thang, cổ, cánh tay, xương hàm trái.

– Tính chất: có thể có tính chất màng phổi (đau tăng, nặng hơn, khi hít vào, khi ho) hay tương tự đau do thiếu máu cơ tim.

Đau thay đổi theo tư thế: giảm khi ngồi cúi người ra trước.

• Khó thở: Ho không đàm.

Tiếng co màng tim: dấu hiệu thực thể quan trọng nhất, có thể tạm thời, xuất hiện ở 1, 2, hay 3 pha, nghe rõ khi ngồi dậy cúi người ra trước, cuối thì thở ra, bờ trái xương ức vùng thấp.

Tràn dịch màng phổi: có thể xuất hiện

VMNT thường được kết hợp với viêm cơ tim ở mức độ nào đó [được chứng tỏ bằng rối loạn chức năng cơ tim khu trú hay toàn vùng, đau cơ hay ly giải cơ vân, tăng Troponin I và Troponin T, CK-MB, myoglobin và TNF (yếu tố hoại tử mô)].

3.2.3. Cận lâm sàng

• ĐTĐ: không có tràn dịch lượng lớn là biểu hiện của những thay đổi thứ phát của viêm cấp lớp dưới thượng tâm mạc.

Nhịp tim thường đều và nhanh. ST chênh lên lan tỏa và cong lõm

QRS thường không thay đổi có ý nghĩa ngoại trừ QRS giảm điện thế khi có tràn dịch lượng lớn.

Điện thế thấp và so le điện thế có thể hồi phục sau dẫn lưu dịch.

Phân biệt với ST chênh lên của nhồi máu cơ tim và tái cực sớm trên người bình thường.

• Siêu âm tim: là chủ yếu, nhằm phát hiện TDMT, chèn ép tim (CET) và để kiểm tra bệnh tim kết hợp hoặc bệnh lý lân cận tim.

– Đạo trình liên quan điển hình: I, II, aVL, aVF, và V3 – V6. Đoạn ST luôn chênh xuống ở aVR, thường xuyên ở V1, và thỉnh thoảng ở V2.

– Thỉnh thoảng giai đoạn IV không xuất hiện, và sóng T đảo ngược và dẹt vĩnh viễn.

– Nếu ĐTĐ được ghi đầu tiên ở giai đoạn III, không thể chẩn đoán phân biệt VMNT với tổn thương cơ tim lan tỏa, tăng gánh 2 thất, hay viêm cơ tim bằng ĐTĐ.

ĐTĐ trong tái cực sớm cũng rất giống VMNT ở giai đoạn I. VMNT có khả năng xảy ra nếu ở V6: điểm J > 25% của chiều cao đỉnh sóng T (sử dụng đoạn PR là đường đẳng điện).

3.2.4. Điều trị

• Điều trị triệu chứng:

– Nằm viện thì cần thiết cho phần lớn bệnh nhân (BN) để xác định căn nguyên, theo dõi tình trạng CET, và bắt đầu điều trị kháng viêm và điều trị triệu chứng.

– Hạn chế gắng sức.

o Giảm đau:

✓ Thuốc kháng viêm Nonsteroid (NSAID) (nhóm I, chứng cứ B): là thuốc chính.

§ Ibuprofen: thích hợp hơn vì tác dụng phụ hiếm gặp, hiệu quả thuận lợi trên dòng máu mạch vành, và khoảng giới hạn liều lớn. Tùy theo độ nặng và sự đáp ứng, có thể bắt đầu với liều 300 – 800 mg/6 -8 giờ và có thể tiếp tục trong nhiều ngày hay nhiều tuần, tốt nhất đến khi dịch biến mất

§ Aspirin: 300 – 600 mg/4 -6 giờ (là thuốc thay thế)

§ Indomethacin: nên tránh ở BN già do giảm dòng máu trong mạch vành

§ Phải bảo vệ đường tiêu hóa trong tất cả BN.

• Điều trị và phòng ngừa tái phát

– Colchicine (nhóm IIa, chứng cứ B) (0,5 mg x 2 lần/ng) thêm vào với một thuốc NSAID hoặc như là một đơn trị liệu cũng biểu hiện hiệu quả đối với đợt tấn công đầu tiên và phòng ngừa tái phát. Thuốc được dung nạp tốt và ít tác dụng phụ hơn so với thuốc NSAID.

– Điều trị Corticoid toàn thân: nên giới hạn cho những bệnh mô liên kết, VMNT do ure huyết cao hay tự phản ứng. Sử dụng thuốc trong màng ngoài tim tránh được tác dụng toàn thân và có hiệu quả cao (nhóm IIa, chứng cứ B). Để giảm liều Prednisone, Ibuprofen hay Colchicine nên được dùng sớm (nhóm IIa, chứng cứ B).

– Theo khuyến cáo năm 2004 của ESC, Corticosteroid chỉ nên dùng cho BN tình trạng chung kém, hoặc có những cơn thường xuyên (nhóm IIa, chứng cứ C).

– Liều Prednisone: 1- 1,5 mg /kg trong ít nhất 1 tháng. Nếu BN không đáp ứng đầy đủ, Azathioprine (75- 100 mg / ngày) hay Cyclophosphamide có thể thêm vào. Corticoid nên giảm liều trong thời gian 3 tháng.

– Mở màng ngoài tim bằng bóng qua da: (nhóm IIb, chứng cứ B) có thể được xem xét trong trường hợp kháng với điều trị nội khoa.

– Cắt màng ngoài tim: (nhóm IIa, chứng cứ B) được chỉ định chỉ trong những trường hợp tái phát, có triệu chứng nhiều và thường xuyên, trơ với điều trị nội khoa.

– Trước khi cắt MNT, BN nên được cho chế độ không có Steroid trong vài tuần.

– Nếu BN cần thuốc kháng đông, heparine được khuyến cáo dưới sự theo dõi chặt chẽ.

– Nên theo dõi sự tái phát hay co thắt trên BN hồi phục.

3.2.5. Tiên lượng

Nói chung, VMNT cấp lành tính và tự giới hạn. Thỉnh thoảng, có thể bị biến chứng bởi chèn ép tim, co thắt và tái phát.

Khoảng 24% BN có tái phát, phần lớn những BN này có một lần tái phát duy nhất trong vòng nhiều tuần đầu tiên sau cơn đầu tiên, và một số nhỏ có thể có những cơn tái phát trong nhiều tháng hay nhiều năm.

Bảng 2: Đường lối chẩn đoán và trình tự thực hiện trong viêm màng ngoài tim cấp (chứng cứ B cho tất cả các phương thức).

Kỹ thuật	Đặc điểm
Bắt buộc (chỉ định nhóm I)
Nghe tim	Tiếng cọ màng tim (1, 2 hay 3 pha)
ĐTĐ	Giai đoạn I: đoạn ST chênh lên (cong lõm) ở vùng trước và dưới. Đoạn PR lệnh ngược chiều với điện thế sóng P. Đầu giai đoạn II: ST về đẳng điện, PR bị lệch Cuối giai đoạn II: Sóng T dẹt dần và đảo ngược Giai đoạn III: Sóng T đảo ngược toàn bộ Giai đoạn IV: ĐTĐ trở về giai đoạn trước VMNT
Siêu âm tim	Tràn dịch các nhóm B – D (Horowitz) Dấu hiệu của chèn ép tim
Xét nghiệm máu	(a) Tốc độ lắng máu tăng (ESR), CRP, LDH, bạch cầu (chất đánh dấu viêm) (b) Troponin I, CK-MB (chất đánh dấu tổn thương cơ tim)
X quang ngực	Từ dạng bóng tim bình thường đến hình “bầu nước” Biểu lộ bệnh lý phổi/trung thất thêm vào
Bắt buộc trong chèn ép tim (chỉ định nhóm I), chọn lựa trong tràn dịch lượng lớn/tái phát hay nếu các xét nghiệm trước không kết luận được (chỉ định nhóm IIa), trong tràn dịch lượng nhỏ (chỉ định nhóm II b)
Chọc dò màng tim và dẫn lưu	PCR và hóa mô học cho việc phân loại bệnh học của nhiễm trùng hay u tân sinh
Chọn lựa hay nếu các thử nghiệm trên không có tính quyết định (chỉ định nhóm Ila)
CT	Tràn dịch, màng ngoài tim và thượng tâm mạc
MRI	Tràn dịch, màng ngoài tim và thượng tâm mạc
Soi, sinh thiết màng ngoài tim	Thiết lập bệnh căn đặc hiệu

Bảng 3: Những thay đổi của màng ngoài tim: Hình ảnh và cách đọc trên X quang ngực, CT và MRI.

Hình ảnh	Giải phẫu bệnh	X quang ngực	CT	MRI	Giải thích (chẩn đoán phân biệt)
Độ dày bình thường		Mặt bên giữa lớp mỡ trung thất và dưới thượng tâm mạc	Đường mỏng phía trước nhĩ và thất phải giữa lớp mỡ trung thất và dưới thượng tâm mạc +++	Đường mỏng không tín hiệu xung quanh tim, dọc lớp mỡ dưới thượng tâm mạc và trung thất ++	Không bệnh lý
Dày và trơn láng	Tiến trình viêm cấp, tràn dịch	Đường màng ngoài tim dày trên phim nghiêng +	Giá trị cho chẩn đoán phân biệt +++	Cho chẩn đoán phân biệt ++	VMNT cấp, bán cấp, TDMT, chẩn đoán phân biệt dịch lỏng, bán lỏng, xuất huyết, mủ, đặc
Dày, không đều	Tiến trình viêm mạn	Đường viền bóng tim không đều +	+++	+++	VMNT mạn, xơ hóa màng ngoài tim, bướu, di căn sau phẫu thuật
Dày không đều, vôi hóa	Giai đoạn cuối của viêm, chấn thương, xuất huyết	Đậm độ cao +	Giá trị cao +++	Tín hiệu kém ++	VMNT vôi hóa, bướu vôi hóa

+: thấy đươc; ++: tốt; +++: nhìn rõ nhất

3.3. Viêm màng ngoài tim mạn

– Viêm màng ngoài tim mạn bao gồm thể tràn dịch, dày dính và co thắt.

– Phân biệt tràn dịch do viêm mạn với dịch màng tim không do viêm (suy tim ứ huyết) thì quan trọng.

– Triệu chứng thường nhẹ (đau ngực, hồi hộp, mệt), liên quan đến mức độ của CET mạn và VMNT còn sót lại.

– Phương thức chẩn đoán tương tự như trong VMNT cấp.

– Sự phát hiện những nguyên nhân có thể điều trị được (ví dụ: lao, toxoplasmosis, phù niêm, tự miễn, và bệnh hệ thống) cho phép điều trị đặc hiệu với tỉ lệ thành công cao.

– Điều trị triệu chứng thì như trong viêm màng ngoài tim cấp.

– Truyền nhỏ giọt vào khoang màng ngoài tim corticosteroid tinh thể, không hấp thu được có hiệu quả cao trong các thể tự phản ứng.

– Chọc dò màng ngoài tim (nhóm IIb, chứng cứ B) được chỉ định như là phương thức chẩn đoán và điều trị. Nếu tái phát thường xảy ra, mở cửa sổ màng phổi màng tim và mở màng ngoài tim bằng bóng qua da có thể thích hợp.

– Đối với tràn dịch mạn, dai dẳng, tái phát, lượng lớn mặc dù đã điều trị trong màng ngoài tim hoặc mở MNT bằng bóng, nên xem xét việc cắt MNT.

3.4. Viêm màng ngoài tim tái phát

Viêm màng ngoài tim tái phát bao gồm:

1. Loại gián đoạn: khoảng thời gian không triệu chứng và không điều trị thay đổi rộng.

2. Loại liên tục: sự gián đoạn điều trị kháng viêm luôn luôn bảo đảm một sự tái phát

• Cơ chế được đề nghị để giải thích sự tái phát bao gồm:

1. Liều không đầy đủ hoặc/và thời gian điều trị thuốc kháng viêm hay corticoid không đầy đủ trong một bệnh màng ngoài tim tự miễn.

2. Điều trị corticoid sớm làm gia tăng sự sao chép DNA/RNA của siêu vi trong mô MNT, dẫn đến sự tiếp xúc với kháng nguyên siêu vi tăng.

3. Sự tái nhiễm.

4. Sự nặng thêm của bệnh mô liên kết

• Bằng chứng cho quá trình bệnh lý miễn dịch bao gồm:

1. Thời kỳ ủ bệnh kéo dài nhiều tháng

2. Sự xuất hiện của những kháng thể kháng tim

3. Sự đáp ứng nhanh chóng với điều trị steroid và tính tương tự và đồng xuất hiện của VMNT tái phát với các bệnh lý tự miễn khác (lupus, bệnh huyết thanh, viêm đa màng, hội chứng sau nhồi máu cơ tim/sau mở màng ngoài tim, bệnh đại tràng, viêm da dạng herpes (dermatitis herpetiformis), đau khớp thường xuyên, tăng bạch cầu ái toan, dị ứng thuốc, và bệnh sử dị ứng).

• Đặc điểm

– Đau vùng trước tim là đặc trưng.

– Sốt, cọ màng tim, khó thở, tốc độ lắng máu tăng, thay đổi điện tâm đồ cũng có thể xuất hiện

– TDMT lượng lớn, chèn ép tim, và co thắt MNT thì hiếm.

• Điều trị

Điều trị triệu chứng dựa trên sự hạn chế khi gắng sức và chế độ điều trị như đã được sử dụng trong viêm màng ngoài tim cấp.

Colchicine (nhóm I, chứng cứ B): có hiệu quả trong VMNT tái phát khi thuốc NSAID và corticosteroid thất bại trong việc phòng ngừa tái phát.

Liều khuyến cáo là 2mg/ng trong 1 hay 2 ngày, sau đó 1 mg/ ngày.

Corticosteroid (nhóm II a, chứng cứ C): chỉ nên sử dụng cho những BN tình trạng chung kém hay có những cơn xảy ra thường xuyên

Sai lầm thường gặp là sử dụng một liều quá thấp nên không thể có hiệu quả hay giảm liều quá nhanh.

Liều khuyến cáo: Prednisone 1- 1,5 mg/kg, trong ít nhất 1 tháng. Nếu BN không đáp ứng đầy đủ, Azathioprine (75- 100 mg/ngày) hay Cyclophosphamide có thể thêm vào. Giảm liều Corticoid nên kéo dài trong khoảng thời gian 3 tháng.

Nếu triệu chứng tái phát trong lúc giảm liều, trở lại liều cuối cùng đã ức chế sự biểu hiện bệnh, duy trì liều đó trong 2 – 3 tuần và kế tiếp bắt đầu lại việc giảm liều. Đến cuối của việc giảm liều, điều trị thêm thuốc kháng viêm với Colchicine hay NSAID. Việc điều trị mới lại nên tiếp tục trong ít nhất 3 tháng.

Cắt màng ngoài tim (nhóm Ila, chứng cứ B): được chỉ định chỉ trong những trường hợp tái phát thường xuyên và có triệu chứng nhiều, trơ với điều trị nội khoa. Trước khi cắt MNT, BN nên ở trong chế độ không có steroid trong vài tuần. Sự tái phát cũng đã được chứng minh, có lẽ do cắt không hoàn toàn.

3.5. Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

3.5.1. Tràn dịch màng ngoài tim

– Có thể xảy ra như dịch thấm (nước màng ngoài tim), dịch tiết, mủ màng ngoài tim hay tràn máu màng ngoài tim.

– Tràn dịch lượng lớn thường gặp với VMNT do u tân sinh, lao, cholesterol, ure máu cao, phù niêm và bệnh ký sinh trùng.

– Tràn dịch phát triển chậm có thể không có triệu chứng, trong khi tràn dịch ít hơn nhưng thành lập nhanh có thể gây ra CET.

– Tràn dịch có vách ngăn thường gặp hơn khi quá trình lành sẹo xảy ra (ví dụ: VMNT sau phẫu thuật, sau chấn thương, sau viêm mủ).

TDMT mạn, lượng rất lớn thì hiếm (2- 3,5% trong tất cả tràn dịch lượng lớn).

• Triệu chứng cơ năng:

Cảm giác nặng, tức ngực khó thở (chèn ép phổi), ho (chèn ép khí quản, phế quản), khàn tiếng (chèn ép thần kinh hồi thanh quản), nuốt nghẹn (chèn ép thực quản), nấc cụt(chèn ép thần kinh hoành), buồn nôn, đầy bụng (chèn ép nội tạng ở bụng)

Cảm giác khó chịu ở vùng ngực, thở nhanh và khó thở khi gắng sức, tiến triển đến khó thở khi nằm, ho và khó nuốt, thỉnh thoảng cũng có những cơn mất ý thức.

Khám:

Mỏm tim không sờ được (thỉnh thoảng có thể sờ được bên trong bờ trái của vùng đục của tim)

Tiếng tim mờ.

Cọ màng tim có thể biến mất (đôi khi hãy còn nghe rõ).

Khi TDMT lượng lớn: đôi khi có vùng đục và tiếng thổi ống ở góc xương vai trái (dấu Bamberger – Pins – Ewart), có lẽ do chèn ép đáy phổi trái.

Gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

3.5.2. Chèn ép tim

Dịch tập trung trong khoang màng ngoài tim đủ để gây tắc nghẽn nghiêm trọng dòng máu đổ về thất sẽ sinh ra chèn ép tim.

Là giai đoạn mất bù của sự ép tim được gây ra bởi sự tích tụ dịch và áp lực trong MNT gia tăng. Trong chèn ép tim “ngoại khoa”, áp lực MNT gia tăng nhanh chóng, vấn đề của từng phút đến giờ (ví dụ: xuất huyết), trong khi đó, một quá trình viêm cường độ thấp phát triển trong nhiều ngày đến tuần trước khi sự ép tim có thể xảy ra (chèn ép tim “nội khoa”).

Thể tích dịch gây CET thay đổi ngược với cả hai yếu tố độ cứng và độ dày của màng ngoài tim lá thành và cùng chiều với bề dày cơ tâm thất.

Lượng dịch này có thể ít # 200ml (khi dịch phát triển nhanh) hoặc nhiều > 2.000ml khi phát triển chậm (MNT có cơ hội dãn và thích nghi với sự gia tăng dịch)

Biến chứng này có thể gây tử vong nếu nó không được nhận biết và điều trị tức thời.

Đến 1/3 BN TDMT mạn, lượng lớn, không triệu chứng đã phát triển thành CET.

Những yếu tố thúc đẩy cho chèn ép tim gồm: giảm thể tích máu, loạn nhịp tim nhanh kịch phát, và viêm màng ngoài tim cấp tái đi tái lại (đôi khi không xác định được yếu tố thúc đẩy nào).

• Nguyên nhân:

– Ba nguyên nhân chèn ép tim thường gặp nhất là:

+ Bệnh tân sinh.

+ Viêm màng ngoài tim vô căn.

+ Tăng ure máu.

– Ngoài ra CET có thể do chảy máu vào khoang MNT sau phẫu thuật tim, chấn thuơng tim (bao gồm thủng tim trong khi làm thủ thuật chẩn đoán), hoặc do lao và tràn máu MNT.

– Ba đặc điểm chính của chèn ép tim:

+ Tăng áp lực trong tim.

+ Hạn chế sự đổ đầy thất.

+ Giảm cung lượng tim

• Triêu chứng lâm sàng:

– Triệu chứng cơ năng: Khó thở, ho, đau ngực, lo âu.

– Triệu chứng thực thể:

Chèn ép tim nặng, cấp (như xảy ra trong chấn thương tim hay vỡ tim):

§ Giảm áp suất động mạch.

§ Tăng áp suất tĩnh mạch.

§ Tiếng tim mờ.

Chèn ép tim phát triển dần dần: gặp thường xuyên hơn.

§ Triệu chứng lâm sàng giống suy tim: Khó thở, khó thở khi nằm, sung huyết gan, tăng áp lực tĩnh mạch cổ.

§ Vùng đục trước tim rộng. Mạch nghịch (+). Giảm huyết áp. Nhịp tim nhanh.

Mạch nghịch:

– Hiện tượng giảm huyết áp tâm thu động mạch thì hít vào hơn mức bình thường (> 10 mm Hg).

– Dấu hiệu quan trọng của chèn ép tim.

– Ngoài ra có thể gặp trong các trường hợp khác: VMNT co thắt, choáng giảm thể tích, bệnh đường hô hấp tắc nghẽn cấp và mạn, thuyên tắc phổi, bệnh cơ tim hạn chế.

• Cân lâm sàng:

X quang:

– X quang ngực: tràn dịch lượng lớn có hình ảnh tim to hình trái bầu với các bờ rõ ràng (hình bầu nước (> = 250 ml)), nhưng cũng có thể bình thường hay gần như bình thường.

– Trên những hình nghiêng độ xuyên thấu tốt, hay tốt hơn trên những hình chuyển động, dịch MNT được gợi ý bằng những đường sáng bên trong bóng tim -MNT (dấu hiệu quầng sáng ở thượng tâm mạc). Gần đây, dấu hiệu này được gợi ý là có thể ích lợi cho việc hướng dẫn việc chọc dò MNT qua soi.

– Soi X quang: biên độ đập của tim yếu ĐTĐ:

– Điện thế QRS và sóng T giảm, đoạn PR chênh xuống, thay đổi ST-T, block nhánh.

– So le điện thế của P, QRS, và T hay chỉ của QRS (hiếm khi thấy trong trường hợp không có chèn ép tim)

Siêu âm tim:

– Phương pháp cận lâm sàng có hiệu quả nhất vì nhạy cảm, đặc hiệu, đơn giản, không xâm nhập, có thể thực hiện tại giường, và có thể xác định CET.

– Cho phép định vị và ước lượng lượng dịch.

• Tràn dịch lượng nhỏ: có khoảng echo trống tương đối giữa màng ngoài tim phía sau và thượng tâm mạc thất trái.

• Tràn dịch lượng lớn:

o Khoảng echo trống giữa thành trước thất phải và màng ngoài tim lá thành, ngay bên dưới thành ngực phía trước.

o Trái tim có thể đu đưa tự do bên trong khoang màng ngoài tim.

– Khi nặng mức độ chuyển động này thay đổi, và có thể kết hợp với so le điện thế. Chuyển động quá mức này của tim sinh ra những chuyển động giả như giả sa van 2 lá, giả chuyển động ra trước của van 2 lá thì tâm thu, chuyển động nghịch thường của vách liên thất, đóng van động mạch chủ giữa tâm thu.

– Điều quan trọng là lượng tràn dịch là yếu tố tiên đoán chung của tiên lượng bệnh: tràn dịch lượng lớn chỉ định bệnh nặng hơn.

– Sự phân cách những lớp MNT có thể phát hiện được trên siêu âm tim, khi dịch MNT vượt quá 15- 35 ml. Mức độ TDMT được phân loại như sau:

1. Lượng nhỏ: khoảng trống siêu âm thì tâm trương < 10 mm

2. Lượng vừa: ít nhất ≥ 10mm ở thành sau

3. Lượng lớn: ≥ 20 mm

4. Lượng rất lớn: ≥ 20 mm và chèn ép tim

– Khi có chèn ép tim: xẹp nhĩ phải, thất phải thì tâm trương, tăng kích thước thất phải và giảm kích thước thất trái bất thường vào thì hít vào, sự thay đổi theo hô hấp của dòng máu qua van nhĩ thất, tăng dòng máu qua van 3 lá và giảm dòng máu qua van 2 lá vào thì hít vào.

– Siêu âm tim 2 D cũng cung cấp thông tin về đặc điểm của dịch, gợi ý một sự xuất hiện của fibrin, cục máu đông, bướu, khí và calcium. Những dải bên trong MNT, đôi khi được phát hiện sau khi xạ vùng ngực, gợi ý dày lá tạng hay lá thành của MNT.

Trong mặt cắt dọc cạnh ức: dịch màng ngoài tim phản ảnh ở rãnh nhĩ thất phía sau, trong khi dịch màng phổi tiếp tục ở phía dưới nhĩ trái, phía sau động mạch chủ xuống.

Những khiếm khuyết trong chẩn đoán là: tràn dịch lượng nhỏ có vách ngăn, bướu máu, nang, bướu, lỗ thoát vị Morgagni, thoát vị hoành, loạn sản mỡ với lớp mỡ cạnh tim, tĩnh mạch phổi trái ở phía dưới, tràn dịch màng phổi trái, vôi hóa vòng van 2 lá, nhĩ trái khổng lồ, lớp mỡ thượng tâm mạc (được phân biệt rõ nhất với CT), và giả phình thất trái. Thâm nhiễm màng ngoài tim do di căn có thể giả dạng chèn ép tim trên siêu âm ở những BN không có tràn dịch màng ngoài tim.

Sau phẫu thuật tim hở, tràn dịch khu trú ở thành sau có thể được phát hiện với chèn ép hoàn toàn nhĩ phải dẫn đến chèn ép tim. Điều này có thể được giải thích nhầm như là u nhầy nhĩ hay bướu tim khác.

Khi chảy máu vào trong MNT và phát triển cục máu đông, những vùng sáng của siêu âm có thể biến mất, do đó sự phát triển của CET có thể bị bỏ qua.

Siêu âm tim qua thực quản: đặc biệt hữu ích trong TDMT hậu phẫu có vách ngăn hay cục máu đông trong MNT cũng như trong việc xác định những di căn hay dày MNT.

CT – MRI:

CT, MRI (cine và spin echo) cũng có thể được sử dụng để đánh giá lượng và mức độ của TDMT đơn giản và phức tạp. Tràn dịch được đo bằng CT hay bằng MRI có thể có khuynh hướng lớn hơn khi đo bằng siêu âm.

Phân loại tràn dịch màng tim theo Horowitz

A: không tràn dịch; B: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim (3 – 16 ml = 1 – 3mm); C1: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim thì tâm thu và tâm trương (tràn dịch lượng nhỏ > 15 ml > 1mm thì tâm trương); C 2: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim thì tâm thu và tâm trương với chuyển động màng ngoài tim giảm; D: sự phân cách giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim rõ rệt với khoảng trống echo lớn; E: dầy màng ngoài tim (> 4 mm) [2]

Bảng 4: Chẩn đoán chèn ép tim

Biểu hiện lâm sàng	Tăng áp lực hệ thống a, tim nhanh b, mạch nghịch c, hạ huyết áp d, khó thở hay thở nhanh với phổi trong
Yếu tố thúc đẩy	Thuốc (cyclosporine, kháng đông, tiêu sợi huyết,…), phẫu thuật tim gần đây, đặt dụng cụ bên trong cơ thể, chấn thương ngực không xuyên thấu, bệnh ác tính, bệnh mô liên kết, suy thận, nhiễm trùng huyết e
ĐTĐ	Có thể bình thường hay thay đổi không đặc hiệu (ST-sóng T), so le điện thế (QRS, hiếm/ sóng T), nhịp chậm (giai đoạn cuối), phân ly điện cơ (giai đoạn nặng)
X quang ngực	Bóng tim lớn với phổi trong
Siêu âm tim TM/2D	Đè sụp thì tâm trương thành trước tự do của thất phải f, đè sụp nhĩ phải, nhĩ trái và rất hiếm ở thất trái, “giả phì đại” bề dầy vách thất trái thì tâm trương tăng, dãn tĩnh mạch chủ dưới (không đè sụp thì hít vào), “tim đu đưa”
Doppler	Dòng máu ở van 3 lá tăng và dòng máu van 2 lá giảm/thì hít vào (đảo ngược ở thì thở ra) Dòng máu thì tâm thu và tâm trương bị giảm/ tĩnh mạch hệ thống ở thì thở ra và dòng máu phụt ngược lại với co thắt nhĩ được tăng lên
Doppler màu với TM	Dao động theo hô hấp nhiều ở dòng máu qua van 2 lá/ van 3lá
Thông tim	(1) Xác định chẩn đoán và định lượng rối loạn huyết động. – Áp lực nhĩ phải tăng (hõm X thì tâm thu được bảo tồn và hõm y thì tâm trương biến mất hay giảm. – Áp lực trong màng ngoài tim cũng tăng và rất giống với áp lực nhĩ phải (cả hai áp lực giảm trong thì hít vào) – Áp lực giữa tâm trương thất phải tăng và bằng với áp lực nhĩ phải và áp lực màng ngoài tim (không có hình dạng hõm sâu và cao nguyên (không có hình dạng dip and plateau) – Áp lực tâm trương ĐMP tăng nhẹ và có thể tương ứng với áp lực thất phải – Áp lực mao quản phổi bít cũng tăng và gần bằng với áp lực nhĩ phải và áp lực trong màng ngoài tim – Áp lực tâm thu thất trái và áp lực ĐMC có thể bình thường hay giảm (2) Dữ liệu cho thấy rằng hút dịch màng ngoài tim dẫn đến cải thiện về huyết độngg (3) Phát hiện những bất thường về huyết động cùng lúc (suy thất trái, co thắt, tăng áp lực ĐMP ) (4) Phát hiện bệnh tim mạch kết hợp (bệnh cơ tim, bệnh ĐMV)
Chụp thất P/ thất T	Đè sụp nhĩ và các buồng thất nhỏ tăng động
Chụp mạch vành	Đè ép mạch vành thì tâm trương
Cắt lớp điện toán	Không thấy hình ảnh của lớp mỡ dưới thượng tâm mạc dọc hai thất, biểu hiện dạng hình ống và các buồng nhĩ bị kéo về phía trước

a. Tĩnh mạch cổ nổi ít được chú ý hơn trong bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn hay trong “chèn ép tim do phẫu thuật”. Sự tăng vào thì hít vào hay không giảm áp lực ở tĩnh mạch cổ (dấu Kussmaul), khi được kiểm tra dấu chèn ép tim; hay sau khi dẫn lưu MNT, chỉ định bệnh tràn dịch – co thắt.

b. Nhịp tim thường > 100 nhịp/ phút, nhưng có thể thấp

Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .

Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.

Group: bacsidanang.com