PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ
1. chẩn đoán hở van hai lá
1.1 Lâm sàng hở van hai lá
1.1.1. Triệu chứng cơ năng
Phù phổi (khó thở khi nghỉ, khi nằm) hoặc sốc tim (do giảm thể tích tống máu) là triệu chứng chính của hở van hai lá nặng, cấp, mới xuất hiện.
Hở van hai lá mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều năm. Đợt tiến triển của hở van hai lá thường kèm theo khó thở khi gắng sức, nặng hơn sẽ là khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm. Lâu ngày sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái, cũng như các triệu chứng suy tim phải do tăng áp động mạch phổi.
Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của dãn nhĩ trái.
Mệt (do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).
1.1.2. Triệu chứng thực thể
Sờ: mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt; mỏm tim đập lệch trái khi thất trái dãn.
Nghe tim:
– Tiếng tim: TI thường mờ (hở van hai lá mạn) nhưng cũng có thể bình thường nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn hoạt động dây chằng. T2 thường tách đôi rộng (do phần chủ của T2 đến sớm), mạnh khi có tăng áp động mạch phổi. Xuất hiện tiếng T3 khi tăng dòng chảy tâm trương. Đôi khi có thể nghe thấy tiếng T4 nhất là trong đợt hở van hai lá cấp.
– Tiếng thổi tâm thu: toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (thổi giữa tâm thu nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú). Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi hở van hai lá cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái. Tuy vậy nếu áp lực nhĩ trái tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa. Cần chẩn đoán phân biệt tiếng thổi toàn tâm thu của hở van hai lá với hở ba lá và thông liên thất (TLT).
Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ chướng, phù chi dưới) xuất hiện khi bệnh tiến triển nặng.
1.2.Thăm dò cận lâm sàng
1.2.1. Điện tâm đồ hở van hai lá
Điện tâm đồ chỉ cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như lớn nhĩ trái, lớn thất trái, rung nhĩ đều có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của hở van hai lá.
1.2.2 Chụp X quang ngực
Phim chụp X quang ngực thường có dãn thất trái và nhĩ trái nếu hở van hai lá mạn tính. Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở van hai lá cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng.
1.2.3. Siêu âm Doppler tim
Siêu tâm tim (qua thành ngực và qua thực quản) đóng vai trò rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van hai lá. Mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim thường chia làm 4 độ (từ 1/4 đến 4/4): nhẹ (1/4), vừa (2/4), nhiều (3/4) và rất nhiều (4/4).
Siêu âm Doppler màu chẩn đoán hở van hai lá bằng hình ảnh dòng màu phụt ngược về nhĩ trái. Rất nhiều thông số thu được nhờ siêu âm Doppler màu được dùng để chẩn đoán mức độ hở van hai lá như diện tích và độ rộng của dòng phụt ngược; cường độ phổ Doppler liên tục; vận tốc tối đa của dòng chảy qua van hai lá, diện tích hở hiệu dụng và thể tích dòng hở… Thông thường nhất là độ hở van hai lá có thể ước tính dựa vào sự lan của dòng màu phụt ngược vào nhĩ trái.
Siêu âm tim qua thành ngực cũng cho phép đánh giá nguyên nhân gây hở van hai lá.
Siêu âm tim còn cho phép đánh giá ảnh hưởng của hở van hai lá làm dãn các buồng tim trái (nhĩ, thất trái), đánh giá kích thước, chức năng các buồng tim trái, phân suất tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi (ước tính qua vận tốc của dòng hở van ba lá)… Cần lưu ý rằng bất thường bộ máy van hai lá cũng có thể gặp khi hở van hai lá nặng và thất trái khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ nặng nề cũng gây hở van hai lá nặng, bởi vậy khi có sự không hợp lý giữa các thông số, hoặc khi cửa sổ siêu âm qua thành ngực không đủ rõ để đánh giá, cần đánh giá mức độ hở hai lá bằng các phương tiện khác như thông tim, chụp cộng hưởng từ hoặc siêu âm tim qua thực quản.
1.2.4. Thông tim
Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van hai lá theo phân độ của Seller thành các mức độ:
– 1/4: Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái, không đủ viền rõ hình nhĩ trái
– 2/4: Cản quang tràn khắp nhĩ trái nhưng đậm độ không bằng thất trái, mất đi nhanh chóng sau 2-3 nhát bóp
– 3/4: Đậm độ cản quang ở nhĩ trái và thất trái bằng nhau
– 4/4: Cản quang ở nhĩ trái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh mạch phổi.
Thông tim kết hợp với chụp ĐMV cũng dùng để khảo sát đồng thời bệnh động mạch vành khi hở van hai lá ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành cao như tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp…: bệnh nhân nam tuổi > 40, nữ tuổi > 50 dù không có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng nên chụp động mạch vành trước mổ.
2. Điều trị hở van hai lá
2.1. Điều trị hở van hai lá mạn tính
2.1.1. Theo dõi định kỳ
Bệnh nhân hở van hai lá nhẹ không có triệu chứng, không có bằng chứng dãn thất trái, rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng áp ĐMP: chỉ cần theo dõi đều hàng năm đồng thời giáo dục bệnh nhân đến khám ngay nếu xuất hiện các triệu chứng. Siêu âm tim hàng năm cũng không cần thiết trừ phi có bằng chứng trên lâm sàng cho thấy mức độ hở đang nặng lên.
Bệnh nhân hở van hai lá vừa cần được theo dõi bằng khám lâm sàng và làm siêu âm tim định kỳ hàng năm hoặc ngay khi có triệu chứng cơ năng.
Bệnh nhân hở van hai lá nặng không có triệu chứng cơ năng, cần tiến hành khám lâm sàng và siêu âm tim 6-12 tháng/lần để đánh giá tiến triển của các triệu chứng lâm sàng và sự thay đổi chức năng thất trái. Nghiệm pháp gắng sức có thể được tiến hành để đánh giá khả năng dung nạp gắng sức của người bệnh, đánh giá mức độ hở van hai lá và áp lực ĐMP khi gắng sức. Các thông số như phân suất tống máu thất và đường kính cuối tâm thu trất trái – ít phụ thuộc vào tiền tải như phân suất tống máu được dùng để xác định thời điểm mổ nhằm đảm bảo sự hồi phục chức năng thất trái và tiên lượng sống sau mổ
Nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng, cần đi mổ ngay cho dù các thông số chức năng thất trái dường như bình thường.
2.1.2. Điều trị nội khoa hở van hai lá
Những bệnh nhân hở van hai lá không có triệu chứng, nhịp xoang, kích thước chức năng thất trái và nhĩ trái bình thường, áp lực động mạch phổi bình thường có thể gắng sức mà không có hạn chế gì. Tuy nhiên với những bệnh nhân đã dãn thất trái ,tăng áp lực động mạch phổi hoặc có bất kỳ rối loạn chức năng thất trái nào thì không thể tham gia vào các gắng sức mang tính đối kháng (thi đấu thể thao)…
Đối với những bệnh nhân hở van hai lá mạn tính chưa có triệu chứng lâm sàng thì không có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể, cũng không có thử nghiệm lâm sàng nào để đánh giá về hiệu quả của điều trị nội khoa bằng các thuốc dãn mạch. Nếu không có tăng huyết áp thì chưa có chỉ định để dùng thuốc dãn mạch hay ức chế men chuyển ở những bệnh nhân hở hai lá chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù. Tuy nhiên với nhóm hở van hai lá cơ năng hoặc do bệnh tim thiếu máu cục bộ, thì điều trị giảm tiền tải cũng có tác dụng
Bệnh nhân hở van hai lá khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái được điều trị rối loạn chức năng tâm thu thất trái bằng ức chế men chuyển, chẹn bêta giao cảm (đặc biệt là carvedilol) hay tạo nhịp hai buồng thất… đều làm giảm độ nặng của hở hai lá cơ năng
Các triệu chứng suy tim cũng có thể được điều trị bằng các thuốc:
– Các thuốc giảm hậu tải, đặc biệt là ức chế men chuyển, làm giảm thể tích dòng hở và tăng thể tích tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh nhân hở van hai lá do bệnh lý van tim có triệu chứng đang chờ mổ.
– Thuốc lợi tiểu và nhóm Nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết phổi.
– Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống loạn nhịp, nhất là Digitalis và thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh canxi và đôi khi là amiodarone. Bệnh nhân hở van hai lá có rung nhĩ phải được điều trị chống đông duy trì INR trong khoảng từ 2-3.
Vai trò của thuốc với bệnh nhân hở van hai lá mạn tính do bệnh van tim, chưa có triệu chứng, nói chung còn cần nhiều thử nghiệm chứng minh nhất là về khả năng làm chậm tiến triển của hở van hai lá hoặc phòng rối loạn chức năng thất trái. Điều trị các thuốc giảm hậu tải quá tích cực có thể làm lu mờ các triệu chứng, từ đó đưa ra các quyết định sai lầm về thời điểm và biện pháp can thiệp.
Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất cả trường hợp hở van hai lá do bệnh van tim ngoại trừ hở do dãn thất trái mà các van tim bình thường.
Cần chú ý phòng thấp thứ phát cho những bệnh nhân hở van hai lá do thấp.
1.1.3. Chỉ định phẫu thuật sửa/thay van hai lá
|
Nhóm |
Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van ở bệnh nhân hở van 2 lá |
|
I |
1. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, cấp tính, có triệu chứng lâm sàng. 2. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, NYHA II-IV, không có rối loạn chức năng thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái >30% và đường kính cuối tâm thu thất trái < 55 mm). 3. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng cơ năng, rối loạn chức năng thất trái nhẹ (phân suất tống máu thất trái từ 30-60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái >40 mm). 4. Sửa van hai lá nên được áp dụng cho bệnh nhân hở van hai lá mạn tính so với thay van hai lá. |
|
II |
1. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù (phân suất tống máu thất trái > 60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái < 40 mm), mới xuất hiện rung nhĩ. 2. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù, áp lực động mạch phổi tăng cao (áp lực tâm thu ĐMP > 50 mmHg lúc nghỉ hoặc > 60 mmHg lúc gắng sức). 3. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù, khi khả năng sửa van thành công > 90% tại các trung tâm lớn. 4. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính do bệnh lý tiên phát bộ máy van hai lá, phù hợp cho việc sửa van, dù NHYA III-IV và có rối loạn chức năng thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái < 30% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái > 55 mm). 5. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính thứ phát do rối loạn chức năng thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái < 30%), liên tục NYHA III-IV cho dù đã điều trị nội khoa tối ưu, kể cả tạo nhịp hai buồng thất: có chỉ định sửa van hai lá hoặc phối hợp các phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, tạo hình thất trái… |
|
III |
1. Không chỉ định phẫu thuật van hai lá đơn thuần ở bệnh nhân hở van hai lá, có chức năng thất trái còn bù (phân suất tống máu thất trái > 60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái < 40 mm) ở những người nghi ngờ khả năng sửa van hai lá thành công. |
2.1.4. Theo dõi sau mổ
Siêu âm tim sau mổ 4-6 tuần được dùng làm mốc theo dõi, phát hiện những trường hợp sửa/thay van không tốt, đánh giá chức năng thất trái. Nguyên nhân hở van hai lá tái phát có thể do sửa không tốt (sẽ được phát hiện sớm ngay sau mổ) hoặc do nguyên nhân gây bệnh tiếp tục tiến triển. Bệnh nhân nên được theo dõi lâm sàng và siêu âm tim (đánh giá kết quả mổ sửa van, cơ chế và mức độ hở van, chức năng thất trái, huyết khối hay viêm nội tâm mạc) ít nhất 1 năm/1 lần. Bệnh nhân thay van cơ học cần được điều trị chống đông lâu dài và theo dõi INR. Bệnh nhân thay van sinh học cần theo dõi tiến triển thoái hóa của van. Bệnh nhân sửa van cũng cần được đánh giá hiệu quả của mổ và theo dõi tiến triển của mức độ hở hai lá.
2.2. Hở van 2 lá cấp tính
Những bệnh nhân hở van hai lá nặng cấp tính luôn có những triệu chứng cơ năng nặng nề. Khám lâm sàng ở mỏm tim thường dễ bỏ sót, do thất trái với kích thước bình thường không hề gây mỏm tim đập tăng động. Tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá cấp tính nhiều khi không kéo dài hết thì tâm thu thậm chí có lúc không nghe thấy. Siêu âm tim qua thành ngực có thể thấy hình ảnh rách van hai lá, hở van hai lá mức độ nhiều… tuy nhiên siêu âm tim qua thành ngực có thể đánh giá không đầy đủ tổn thương do không ghi nhận được hết dòng màu; do vậy siêu âm tim qua thực quản nên được tiến hành nếu vẫn còn nghi ngờ về hình thái van hai lá và mức độ hở van. Siêu âm tim qua thực quản cũng giúp phát hiện nguyên nhân về giải phẫu gây hở van hai lá, từ đó quyết định phương hướng điều trị.
Điều trị nội khoa chỉ có vai trò hạn chế và mục đích chủ yếu chỉ nhằm vào việc ổn định huyết động trong khi chờ mổ. Nếu huyết áp trung bình động mạch vẫn trong giới hạn bình thường, sử dụng các thuốc hạ hậu gánh có thể làm ổn định tình trạng hở van hai lá cấp. Truyền tĩnh mạch Nitroprusside và Nitroglycerin làm giảm áp lực mạch phổi, giảm ứ huyết phổi và tăng cường thể tích tống máu. Nếu chưa cần phẫu thuật ngay, có thể chuyển sang dạng thuốc uống, phối hợp thuốc ức chế men chuyển và Hydralazin. Nếu tụt huyết áp, không nên dùng Nitroprusside đơn thuần mà nên phối hợp với một thuốc vận mạch (như Dobutamine). Trong những trường hợp hở van hai lá nặng, cấp (mà thất trái chưa kịp dãn, phì đại như hở van hai lá do đứt cột cơ nhú sau nhồi máu cơ tim) nếu xuất hiện triệu chứng phù phổi, sốc tim, tụt huyết áp thì nên đặt bóng trong động mạch chủ với tác dụng tăng thể tích tống máu, tăng huyết áp trung bình động mạch, giảm thể tích dòng hở, giảm áp lực đổ đầy thất trái để ổn định tình trạng huyết động trong khi chờ mổ. Nếu nguyên nhân gây hở van hai lá cấp là viêm nội tâm mạc thì việc xác định căn nguyên cũng như dùng kháng sinh kịp thời là quan trọng nhất trong điều trị.
Điều trị ngoại khoa: đa số bệnh nhân hở van hai lá nặng, cấp tính đều phải mổ cấp cứu. Tùy theo nguyên nhân và hình thái tổ chức bộ máy van hai lá mà phẫu thuật mổ sửa van hay thay van hai lá.
2.3. Hở van hai lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ
Tiên lượng chung của những bệnh nhân hở van hai lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ xấu hơn đáng kể so với các bệnh nhân hở van hai lá do nguyên nhân khác do hở van hai lá gây ra bởi rối loạn chức năng thất trái hậu quả của nhồi máu cơ tim và do rối loạn hoạt động của dây chằng cột cơ và co kéo lá van hai lá.
Chỉ định phẫu thuật van hai lá ở bệnh nhân mổ bắc cầu chủ vành có kèm hở hai lá nhẹ-vừa vẫn chưa rõ ràng mặc dù có một số nghiên cứu chứng minh kết quả tốt sau khi sửa van hai lá ở nhóm bệnh nhân này :nên chỉ định sửa van hai lá cùng lúc với mổ bắc cầu nối chủ vành .Trong trường hợp hở van hai lá nặng thứ phát do nhồi máu cơ tim cấp, thường xuất hiện tụt huyết áp hoặc phù phổi cấp. Hở van hai lá nặng thường xảy ra trong 6-7% bệnh nhân có sốc tim. Nguyên nhân gây hở van hai lá cần được xác định rõ: có thể do đứt cơ nhú, rối loạn hoạt động dây chằng gây sa lá van hoặc do dãn vòng van vì thất trái dãn nặng. Những bệnh nhân đứt cơ nhú cấp tính cần được phẫu thuật cấp cứu sửa van hoặc thay van hai lá. Nếu hở van hai lá do rối loạn hoạt động của cơ nhú thì điều trị ban đầu cần làm ổn định huyết động ngay, thường phải bằng đặt bóng trong động mạch chủ. Nếu điều trị nội khoa tích cực không làm cải thiện triệu chứng lâm sàng thì cần chỉ định mổ cấp cứu. Phẫu thuật điều trị hở van hai lá cấp tính thường bao gồm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành để điều trị tái tạo ĐMV kết hợp với phẫu thuật van hai lá (thường là sửa van hai lá có đặt vòng van).
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
