Bệnh án Y học cổ truyền: Đau dây thần kinh ngồi

Bởi
Bacsidanang.com
-
blank
Đánh giá nội dung:

Bệnh án Y học cổ truyền đau dây thần kinh ngồi, Đau dây thần kinh tọa. Bệnh án YHCT mẫu

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

  • Họ và tên bệnh nhân :            LÊ THỊ E…
  • Tuổi:                                          69       
  • Giới tính :                                 Nữ
  • Nghề nghiệp:                            Buôn bán
  • Địa chỉ:                         Duy Tân, An Cựu, Thừa Thiên Huế
  • Ngày vào viện:                        03/4/2014
  • Ngày làm bệnh án:                  16/4/2014

II. BỆNH SỬ

- Nhà tài trợ nội dung -
  1. Lý do vào viện: Đau lưng
  2. Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách đây 1 tháng với đau vùng cột sống thắt lưng đoạn L4 – L5, đau không xảy ra sau gắng sức hay thay đổi tư thế đột ngột, đau lan xuống mông phải, mặt ngoài đùi phải, mặt ngoài cẳng chân phải và ngón cái với cảm giác tê mỏi, kiến cắn, điện giật. Đau tăng khi ho, hắt hơi, giảm nhẹ khi nghỉ ngơi. Đau không tăng lên khi về đêm gần sáng hay thay đổi thời tiết. Trong cơn đau, bệnh nhân không thể xoay trở, với tay lấy đồ vật cũng  như đi lại được. Đau liên tục âm ỉ cả ngày, không có chu kì và không có tư thế giảm đau. Các triệu chứng trên diễn tiến trong vòng 10 ngày, không thuyên giảm, bệnh nhân lo lắng nên xin nhập viện.

Ghi nhận lúc vào viện:

Tây Y:

  • Mạch:             69 lần/phút.
  • HA:                 150/70 mmHg.
  • Nhiệt độ:        37 o C.
  • Nhịp thở:       18 lần/phút.
  • Cân nặng:      45 kg.
  • Cao:                 153 cm.
  • Tỉnh táo tiếp xúc tốt
  • Tổng trạng gầy, da niêm mạc hồng nhạt
  • Đau âm ỉ vùng CSTL, cảm giác tê bì và nhức mỏi mặt ngoài đùi P, cẳng chân P và bàn chân P
  • Valleix (+)
  • Lasegue (+) 600  chân phải
  • BN được chẩn đoán đau thần kinh tọa phải thể S1 (bệnh án ghi)

Đông Y:

  • Còn thần, sắc mặt kém tươi nhuận.
  • Da lông khô, rêu lưỡi trắng dày, chất lưỡi nhạt, không có dấu răng.
  • Mạch phù.
  • Đau thắt lưng lan xuống 2 mông, mặt ngoài đùi và cẳng chân P.
  • Chẩn đoán: Tọa cốt phong phải.
  • Điều trị: bằng các thuốc Khu phong, tán hàn, trừ thấp, hành khí hoạt huyết, tư bổ can thận và châm cứu.

III. TIỀN SỬ

  1. Bản thân:
  2. Viêm dạ dày cách đây 1 năm, điều trị ổn.
  3. Bệnh nhân làm nghề buôn bán, không bưng vác hay làm việc nặng.
  4. Không có tiền sử chấn thương cột sống hay chi dưới.
  5. Không có tiền sử mắc lao.
  6. Gia đình: Gia đình sống khỏe.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

  1. Tổng trạng:
  2. Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, khí sắc tươi vui.
  3. Tổng trạng chung tạm, BMI: 19.22 (kg/m2).
  4. Da niêm mạc, lòng bàn tay hồng nhạt, kết mạc mắt nhạt màu, móng tay khô, có khía.
  5. Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
  6. Chỉ số sinh tồn: 
    1. Mạch:                70 lấn/phút.
    1. Nhiệt:                            37 0C.
    1. Huyết áp:                      145/70 mmHg.
    1. Thở:                               19 lần/phút.
    1. Cân nặng:                     45 kg.
  7. Thần kinh, cơ xương khớp
  8. Hiện tại bệnh còn đau nhẹ vùng cột sống thắt lưng L4 – L5.
  9. Còn cảm giác tê rần nhẹ vùng từ mặt ngoài đùi phải à mặt ngoài cẳng chân phải.
  10. Vận động cột sống thắt lưng trong giới hạn bình thường.
  11. Đi lại bình thường, có thể đứng bằng gót hoặc nhón chân mà không thấy đau, dáng đi thẳng, không gù, lệch vẹo cột sống. Không có biểu hiện sưng, nóng đỏ vùng cột sống thắt lưng, và các khớp chi dưới.
  12. Khối cơ cạnh sống vùng thắt lưng cân đối hai bên, không có biểu hiện teo cơ chi dưới phải.
  13. Da vùng đùi, cẳng và bàn chân 2 bên không có biểu hiện loạn dưỡng.
  14. Không có điểm đau dọc cột sống.
  15. Thống điểm Valleix (-).
  16. Dấu bấm chuông (-).
  17. Lasègue 900 2 bên.
  18. Dấu Neri (-) 2 bên.
  19. Dấu Bonnet (-) 2 bên.
  20. Dấu Chavany (-) 2 bên.
  21. Nghiệm pháp Patrick (-).
  22. Cơ nhão vùng đùi sau và bắp chân 2 bên.
  23. Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, gót bình thường.
  24. Cơ lực 5/5 cả 2 bên.
  25. Tim mạch
  26. Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.
  27. Mạch quay bắt rõ, trùng với nhịp tim.
  28. Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
  29. Hô hấp:
  30. Không ho, không khó thở.
  31. Lồng ngực cân xứng, di động đều.
  32. Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
  33. Thận, tiết niệu
  34. Tiểu nước vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt, lượng khoảng 1500 ml/24h.
  35. Tiểu đêm 1 đến 2 lần trong đêm, lượng như bình thường mỗi lần đi.
  36. Hai thận không lớn, chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
  37. Tiêu hóa
  38. Ăn uống kém, không đầy hơi, không ợ chua, ợ nóng.
  39. Đại tiện phân đóng khuôn, không táo, lỏng.
  40. Bụng mềm không có vết mổ cũ,không chướng.
  41. Các dầu phản ứng phúc mạc (-).
  42. Các cơ quan khác
  43. Chưa phát hiện bệnh lý

VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

  1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 69 tuổi vào viện vì đau lưng lan xuống chân phải, qua thăm hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

  1. Hội chứng đau rễ dây thần kinh ngồi phải:
  2. Đau vùng cột sống thắt lưng L4 – L5 lan xuống mông phải, mặt ngoài đùi phải, mặt ngoài cẳng chân phải và ngón cái phải. Đau tăng khi vận động, ho, hắt hơi. Giảm khi nghỉ ngơi.
  3. Dấu Lasegue (+) 600 chân phải.
  4. Thống điểm Valleix (+).
  5. Hội chứng tăng huyết áp:
  6. Huyết áp lúc nhập viện là 150/70 mmHg, lúc thăm khám là 145/70 mmHg.
  7. Các dấu chứng âm tính có giá trị:
  8. Không có teo cơ, loạn dưỡng chi.
  9. Nghiệm pháp Patrick (-).
  10. Không có biểu hiện sốt, nhiễm trùng, ho khạc đờm kéo dài.
  11. Không sưng nóng đỏ vùng cột sống thắt lưng, khớp háng.
  12. Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh ngồi phải thể L5.
  13. Biện luận:

Sở dĩ em chẩn đoán đau dây thần kinh ngồi phải ở bệnh nhân này vì lúc nhập viện bệnh có các biểu hiện của hội chứng đau rễ dây thần kinh ngồi đã nêu ở trên. Kèm với tê rần mặt ngoài đùi, cẳng chân, bàn chân và ngón cái phải nên thể L5 là hợp lý.

Trên bệnh nhân nữ mãn kinh, lớn tuổi, kèm đau thắt lưng ta cần phải nghĩ tới thoái hóa cột sống thắt lưng, đây cũng là nguyên nhân gây đau dây thần kinh ngồi ở lứa tuổi của bệnh nhân. Nên em đề nghị chụp X-Quang cột sống thắt lưng nhằm phát hiện các bất thường, có hướng xử trí đúng.

Em không nghĩ đến lao cột sống, viêm cột sống do tiền sử cũng như hiện tại bệnh nhân không có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng như: ho khạc đờm, sốt, sưng nóng đỏ vùng cột sống thắt lưng.

Em cũng không nghĩ tới bệnh lý viêm khớp háng bởi tính chất đau khớp háng không lan, nghiệm pháp Patrick (-).

Cơn đau quặn thận em cũng loại bỏ vì tính chất đau, hướng lan, tính chất nước tiểu không đặc trưng. Tuy nhiên em đề nghị siêu âm hệ tiết niệu, 10 thông số nước tiểu để làm rõ.

Về hội chứng tăng huyết áp ở bệnh nhân này đã rõ, và theo tiêu chuẩn JNC 7 là độ 1.

Về nguyên nhân gây đau dây thần kinh ngồi: theo em ở lứa tuổi của bệnh nhân thì khả năng thoái hóa đĩa đệm gây thoát vị và thoái hóa cột sống thắt lưng là hai nguyên nhân lớn nhất. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân khởi phát bệnh đột ngột, trước đó không có đau âm ỉ cột sống, sinh hoạt hoàn toàn bình thường nên em nghĩ nhiều đến thoát vị đĩa đệm hơn. Để làm rõ chẩn đoán em đề nghị chụp MRI cột sống thắt lưng cho bệnh nhân.

  • Chẩn đoán:
  • Bệnh chính: Đau dây thần kinh ngồi phải thể L5 nghi do thoái hóa cột sống thắt lưng.
  • Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ 1.

VII. ĐIỀU TRỊ:

  • Giảm đau: Meloxicam 7.5 mg *2 viên/ngày, uống sau ăn.
    • Vitamin 3B ngày uống 2 lần, một lần 1 viên
    • Do bệnh nhân đang ở độ 1 của tăng huyết áp, không có các yếu tố nguy cơ nên chưa cần điều trị thuốc, tuy nhiên cần khuyên bệnh nhân luyện tập vận động nhẹ, ăn giảm muối, ít chất béo, nhiều rau xanh và hoa quả. Cần tái khám định kì.

PHẦN THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÔNG Y

I. TỨ CHẨN

  1. Vọng chẩn:
    1. Bệnh nhân còn thần: mắt sáng, tinh thần tỉnh táo
    1. Sắc mặt trắng nhợt kém tươi nhuận.
    1. Hình thái:
  2. Tổng trạng gầy, răng không rụng không lung lay.
  3. Da, tóc, móng tay khô.
  4. Cơ nhục nhão.
  5. Chân tay không run không co quắp.
  6. Dáng đi: bệnh nhân tự đi lại được, nhưng còn đau nhẹ chân (P), dáng đi thẳng.
  7. Vùng cột sống thắt lưng đau nhẹ khi khi vận động.
  8. Mũi:
  9. Cân đối, sắc mũi trắng.
  10. Không chảy nước mũi.
  11. Cánh mũi không phập phòng.
  12. Mắt:
  13. Niêm mạc mắt trắng.
  14. Mắt không sưng, không đỏ, không đau.
  15. Môi:  Môi nhạt màu, không lở loét.
  16. Lưỡi:
  17. Thon, vận động tự nhiên, không có dấu răng.
  18. Chất lưỡi nhạt.  
  19. Rêu lưỡi ít trắng mỏng, trơn ướt.
  20. Da: Vàng nhạt.
  21. Văn chẩn
  22. Nghe:
  23. Tiếng nói rõ ràng, không hụt hơi.
  24. Không nấc, không ho.
  25. Ngửi: 
  26. Hơi thở không hôi.
  27. Phân không thối khắm, không tanh, không chua.
  28. Nước tiểu mùi khai.
  29. Vấn chẩn
  30. Hàn nhiệt:
  31. Không sợ nóng.
  32. Sợ lạnh, sợ gió, thích ấm nóng, không khát nước.
  33. Không sốt.
  34. Hãn:
  35. Không tự hãn.
  36. Không đạo hãn.
  37. Ẩm thực:
  38. Ăn kém, không muốn ăn, ăn không ngon miệng, không có cảm giác đói, sau khi có cảm giác đầy  bụng khó tiêu.
  39. Thích ăn thức ăn nóng.
  40. Bệnh nhân không khát nước, thích uống nước ấm.
  41. Đại tiện và tiểu tiện:
  42. Thỉnh thoảng đi cầu phân lỏng. Không táo bón.
  43. Nước tiểu trong dài, tiểu đêm 2-3 lần/đêm.
  44. Đại tiểu tiện tự chủ.
  45. Đầu, ngực, bụng, tay chân:
  46. Đầu: Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt.
  47. Vùng bụng không đau.
  48. Vùng lưng: Đau vùng thắt lưng bên (P) với các tính chất đau khi vận động mạnh, đặc biệt khi cúi, đau lan ra mông, mặt ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài, mu chân và tận cùng ngón chân trái. ( đường kinh Đởm). Nghỉ ngơi không đau. Đau không kèm sưng nóng đỏ.
  49. Mức độ và thời gian đau:  đau không nhiều, mới mắc.
  50. Ngủ: đi ngủ sớm từ 9h, thức giấc lúc 3-4 sáng để đi tiểu.
  51. Kinh nguyệt: Mãn kinh đã hơn 20 năm, trước đó kinh nguyệt đều, sinh con thường PARA:     .Không mắc bệnh phụ khoa.
  52. Cự bệnh:
  53. Viêm dạ dày cách đây một năm, điều trị ổn.
  54. Không có tiền sử chấn thương, không có tiền sử mắc bệnh lao.
  55. Kinh doanh buôn bán nên hay lo nghỉ nhiều, nghề nghiệp đòi hỏi đi, đứng nhiều, mang vác nặng.
  56. Thiết chẩn
  57. Mạch: phù, tần số 70 l/p.
  58. Không sốt.
  59. Tay chân lạnh.
  60. Không phù, không mụt nhọt.
  61. Ấn đau huyệt Đại trường du, Hoàn khiêu.
  62. Bụng mềm, không u cục.
  1. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
    1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 69 tuổi vào viện vì đau thắt lưng lan xuống chân (P). Qua tứ chẩn, chúng em rút ra các chứng trạng, chứng hậu sau:

  • Hội chứng khí trệ huyết ứ ở đường kinh đởm:

Đau vùng thắt lưng bên (P) đau lan ra mông, mặt ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài, mu chân và tận cùng ngón chân trái.

  • Biểu chứng:

Bệnh thuộc hệ thống xương khớp, kinh lạc mạch sợ lạnh sợ gió.

Mạch phù, rêu lưỡi trắng mỏng.

  • Lý chứng:
  • Thận dương hư:  Đau lưng, sợ lạnh, tay chân lạnh, sắc mặt trắng, chất lưỡi nhạt, rêu trắng.      
  • Can âm hư:  Tóc, móng tay, móng chân khô. Lưỡi nhạt, ít rêu.
  • Tỳ dương hư: Bệnh nhân thỉnh thoảng đi cầu phân lỏng, lưỡi nhạt, rêu trăng tay chân lạnh. Cơ nhục nhão, ăn uống kém, khó tiêu.
  • Hàn  chứng: Sắc mặc trắng, đầu mũi trắng, sợ lạnh, thích uống nước ấm, thích tắm nước ấm, ăn đồ ấm. Tay chân lạnh, nước tiểu trong dài, đại tiện lỏng chất lưỡi nhạt, rêu trắng trơn ướt .
  • Thực chứng: Bệnh mới mắc. Mạch có lực, thể trạng khỏe, không ra mồ hôi.
  • Chẩn đoán sơ bộ:
  • Bệnh danh :  Tọa cốt phong
  • Bát cương : Biểu lý kiêm chứng , thực, hàn.
  • Kinh lạc: Khí trệ huyết ứ ở đường kinh đởm.
  • Tạng phủ: Thận dương hư, Tỳ dương hư, can âm hư.
  • Chẩn đoán nguyên nhân : Phong hàn thấp, do lao động,
  • Pháp điều trị : Khu phong, tán hàn, hành khí, hoạt huyết, bổ can, kiện tỳ.
    •  Biện luận:

Về chẩn đoán bệnh danh: trên bệnh nhân vào viện có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, đùi và cẳng chân, xuống gót, bàn chân nên chẩn đoán bệnh Tọa Cốt Phong.

Về chẩn đoán bát cương, bệnh nhân vừa có biểu hiện ở biểu và lý nên chẩn đoán là biểu lý kiêm chứng,

Về chẩn đoán tạng phủ: trên bệnh nhân chúng em có ghi nhận các dấu chứng của thận dương hư, can âm hư, tỳ dương hư…nhưng biểu hiện rõ  là thận dương hư với đau vùng thắt lưng và tỳ dương hư với tay chân lạnh, cơ nhão.

Về chẩn đoán kinh lạc, vị trí đau trên bệnh nhân tương ứng đường đi của đường kinh túc thiếu dương đởm là rõ vì bệnh nhân khai trước khi vào viện đau tê nhức ở mặt ngoài đùi, ngoài  cằng chân, mắt cá ngoài mu chân và tận cùng ở ngón chân cái.

Về thể lâm sàng, đau với tính chất và hướng lan như đã nêu trên kết hợp các triệu chứng toàn thân: ngủ ít, kém ăn cùng với chẩn đoán bát cương biểu lý kiêm chứng thực hàn nên thể lâm sàng là Phong hàn thấp.

Về nguyên nhân, theo em là do phong hàn thấp và bất nội ngoại nhân lao động. Do chính khí của cơ thể giảm sút, tà khí lục dâm xâm nhập vào kinh lạc gây ứ trệ sự vận hành của khí huyết làm cho thần kinh do kinh mạch chi phối không được nuôi dưỡng đầy đủ sinh ra đau nhức. Trên bệnh nhân này ngoại nhân là phong hàn thấp. Đau có hướng  từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, cẳng chân ứng với đặc tính của Phong là động, cấp, thay đổi và di chuyển nên có nguyên nhân phong tà tham gia vào bệnh nguyên. Tính của hàn là ngưng trệ, co rút. Tính ngưng trệ làm cho khí huyết, kinh lạc đều ngưng trệ, huyết trệ nặng hơn thành huyết ứ. Khí huyết kinh lạc bị ngưng trệ không thông nên gây đau. Thống tắc bất thông, thông tắc bất thống.

Bệnh nhân có tuổi, đã mãn kinh, cơ địa suy nhược các tạng bị hư. Thận dương hư, mà thận chủ về xương, sinh tủy nên gây ra yếu xương, thoái hóa xương dẫn tới đau lưng, kém sinh tủy nên sắc da vàng nhạt, niêm mạc nhạt màu do thiếu máu. Tỳ chủ về vận hóa đồ ăn và thủy thấp, chủ cơ nhục và tứ chi nên khi tỳ hư làm suy giảm chính khí nên là cho ngoại nhân dễ xâm nhập

Ngoài ra yếu tố nghề nghiệp cũng đóng vai trò trong bệnh nguyên. Bệnh nhân có tiền sử lao động kéo dài, đứng nhiều, bưng vác nhiều, điều này dẫn đến máu đến nuôi dưỡng vùng thắt lưng và kinh mạch vùng này bị hạn chế, lâu ngày sinh ra khí trệ huyết ứ gây đau nhức.

Chẩn đoán thể lâm sàng trên bệnh nhân này là phong hàn thấp nên dùng pháp điều trị khu phong – tán hàn – trừ thấp – hành khí – hoạt huyết. Bệnh nhận có suy tỳ can thận nên cần bổ can thận.

  • Chẩn đoán cuối cùng:

Chẩn đoán bệnh danh: Tọa Cốt Phong

Chẩn đoán bát cương: Biểu Lý kiêm chứng, thực, hàn.

Chẩn đoán thể lâm sàng: Phong hàn thấp

Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân và bất nội ngoại nhân.

  1. ĐIỀU TRỊ:
  2. Pháp điều trị: Khu phong – tán hàn – trừ thấp – hành khí – hoạt huyết – bổ can, thận, kiện tỳ.
  3.  Châm cứu.

Châm các huyệt thuộc đường kinh đởm và bàng quang: đại trường du, thừa phù, ủy trung, thừa sơn, côn lôn. Phối hợp thủy châm.

  • Xoa bóp – Bấm huyệt: các huyệt như trên, phối hợp vật lý trị liệu.
  • Thuốc cổ truyền

Độc hoạt tang kí sinh gia giảm:

    Độc hoạt 12g              (khu phong thấp)

    Tang kí sinh 12g        (khu phong thấp)

    Phòng phong 12g       (khu phong)

    Tần giao 12g               (khu phong thấp)

    Tế tân 6g                     (tán hàn)

    Xuyên khung 10g      (hoạt huyết)

    Ngưu tất 12g               (bổ thận, hoạt huyết)

    Trần bì 6g                    (hành khí)

    Đỗ trọng 12g               (bổ thận)

    Đương quy 12g           (hoạt huyết, bổ huyết)

    Bạch linh 12g             (lợi thấp)

    Bạch thược 12g          (bổ can thận)

    Sinh địa 16-20g          (bổ huyết)

    Đẳng sâm 12g             (bổ khí)

    Chích thảo 6g             (bổ khí, điều hòa thuốc)

    Đại táo 12g                 (bổ khí)

Sắc uống ngày 01 thang

  1. TIÊN LƯỢNG:

Theo Y học hiện đại và Y học cổ truyền:

  • Gần: Khá vì bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng tốt với điều trị.
  • Xa:  Dè dặt vì bệnh nhân còn làm việc, bệnh lại dễ tái phát.

V.      DỰ PHÒNG:  

  • Tránh lạnh, ẩm thấp; giữ ấm cho cơ thể vào mùa lạnh.
  • Tránh ngồi lâu nhiều, tránh vận động mạnh hay bưng vác vật nặng.
  • Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn giàu canxi để nâng cao thể trạng.
  • Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng.