Giải phẫu ống bẹn: Ống bẹn (canalis inguinalis) là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng từ 4 – 6 cm. Ống nằm chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước, gần song song với nửa trong của nếp bẹn. Ống bẹn là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn đặc biệt là nam giới.
Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai. Khi tinh hoàn đã xuống bìu ống bẹn sẽ chứa thừng tinh. Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn. Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông.
Thành trước ống bẹn
Phần lớn thành trước ống bẹn ở phía trong được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài cân cơ chéo bụng trong ở chỗ cơ này bám vào dây chằng bẹn. Cân cơ chéo bụng ngoài có phần bám vào xương mu bởi hai dải cân gọi là hai cột trụ: cột trụ ngoài bám vào củ mu, cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp tới bám vào thân xương mu và đường trắng.
Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đan lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng phản chiếu, giữa hai cột trụ ngoài và trong còn có những thớ sợi nối liền hai cột trụ và được gọi là sợi gian trụ.
Thành trên ống bẹn
Là bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi bờ dưới của hai cơ này dính vào nhau thì tạo nên một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp.
(gân kết hợp)
Các sợi cơ ở bờ dưới cơ chéo bụng trong và ngang bụng ở phía ngoài bám vào dây chằng bẹn. Cơ ngang bụng bám ở 1/3 ngoài, cơ chéo bụng trong bám ở 1/2 ngoài. Do đó mà có một phần cơ chéo bụng trong tạo nên thành trước ống bẹn. Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấy thừng tinh và dính vào nhau tạo nên liềm bẹn. Ở phía trong, liềm bẹn đi sau thừng tinh và cuối cùng bám vào đường lược xương mu.
Thành sau ống bẹn
Tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng. Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm hai lớp. Lớp vững chắc nằm phía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang bụng. Lớp sâu hơn của mạc ngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính của mạc ngang và phúc mạc. Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang.
Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong ổ bụng. Vì được cấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các thoát vị thành bụng thường xảy ra ở vùng bẹn và được gọi là thoát vị bẹn.
Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúc trợ lực cho mạc ngang đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc ngang hoặc ở các lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thành sau ống bẹn thêm vững chắc. Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này không đáng kể chỉ đề cập đến một số cấu trúc được nhiều người chấp nhận, đó là:
- Dây chằng gian hố: là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, ở trên dây chằng này dính vào mặt sau của cơ ngang bụng và phía dưới dính vào dây chằng bẹn. Dây chằng gian hố không phải lúc nào cũng rõ ràng. Đôi khi còn chứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang bụng.
- Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: ở thành sau ống bẹn và được xem là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn. Tam giác này được giới hạn bởi, phía trên ngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng Cooper và phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng. Còn dây chằng bẹn đã chia đôi khoảng trống này, khoảng yếu này đã được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơ lược. Đây là vùng yếu của thành ống bẹn vì chỉ có mạc ngang.
Sau mạc ngang là lớp mô mỡ ngoài phúc mạc. Trong lớp này có, động mạch thượng vị dưới, dây chằng rốn trong, dây chằng rốn giữa.
Phúc mạc khi phủ lên các thừng sợi này tạo nên các chỗ gờ lên gọi là các nếp. Từ ngoài vào trong có: nếp rốn ngoài, nếp rốn trong, nếp rốn giữa. Giữa các nếp phúc mạc lõm thành ba hố gọi là:
- Hố bẹn ngoài, ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới đây là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp.
– Hố bẹn trong, nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong đây là nơi yếu nhất của thành bụng, thường xảy ra các thoát vị trực tiếp.
– Hố trên bàng quang, nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, ít xảy ra thoát vị.
Thành dưới ống bẹn
Được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài, từ gai chậu trước đến củ mu. Ở đoạn trong từ dây chằng bẹn, ngoài những sợi bám vào củ mu còn có những sợi chạy vòng ra phía sau đến bám vào đường lược xương mu gọi là dây chằng khuyết.
Dây chằng khuyết tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu, ở đây nó hòa lẫn với cân cơ lược và lớp chu cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dây chằng lược.
Lỗ bẹn sâu
Đối chiếu lên thành bụng, lỗ bẹn sâu nằm ngay ở phía trên trung điểm của nếp khoảng 1,5cm – 2cm. Lỗ bẹn sâu nằm trên mạc ngang, nhìn từ bên ngoài không rõ ràng nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹn sâu có giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố. Ngay phía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới. Qua lỗ bẹn trường hợp thoát vị bẹn gián tiếp, khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn.
Lỗ bẹn nông
Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài giới hạn một khe hình tam giác. Khe này được các sợi gian trụ và dây chằng bẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông. Lỗ bẹn nông nằm ngay phía trên củ mu. Qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi qua từ ống bẹn xuống bìu. Có một sự khiếm khuyết của cân cơ chéo bụng ngoài ngay trên xương mu, đó là lỗ hổng – hình tam giác – lỗ bẹn nông.
Các dây chằngDây chằng Henlé: là sự mở rộng ra ngoài của cân cơ thẳng bụng để bám lên xương mu, chỉ hiện diện có 30 – 50% các trường hợp và dính với mạc ngang.Dây chằng Cooper: hay dây chằng lược do sự hòa lẫn lớp chu cốt mạc của mào lược từ các thớ tụ lại của mạc ngang và dải chậu mu, là một cấu trúc giải phẫu rất chắc, quan trọng để ứng dụng điều trị thoát vị bẹn, dây chằng này nằm sâu.
Khi khâu cung cơ ngang bụng với dây chằng lược chúng ta sẽ đóng kín được cả tam giác bẹn và ống đùi, nghĩa là vừa điều trị thoát vị bẹn và thoát vị đùi.Cung chậu lược: chỗ dày lên của mạc chậu, từ dải chậu mu vòng xuống bó mạch, tạo thành một cái áo che cơ chậu nơi cơ này bắt đầu rời vùng chậu xuống đùi.
Bên ngoài, cung chậu lược bám vào gai chậu trước trên, đi dọc theo dải chậu mu rồi vào trong bám vào lồi chậu lược.Dải chậu mu: là một dải cân từ cung chậu lược đến ngành trên xương mu. Phía ngoài, dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc cơ thắt lưng chậu và liên
tiếp ra ngoài gai chậu trước trên, từ ngoài đi vào trong tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, đi qua mạch đùi tạo nên bờ trước của bao mạch đùi tận cùng ở trong hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và dây chằng lược.
Thay đổi giải phẫu cơ chéo bụng trong
Sự phát triển của cân cơ chéo bụng trong có phần thay đổi. Nghiên cứu của Anson, phần cơ của lớp cơ chéo bụng trong lan rộng đến vùng bẹn chỉ thấy được 2% và 75% các trường hợp phần cơ bao phủ được khoảng 75% vùng bẹn. Tuy nhiên, khoảng 23% các trường hợp phần cơ chỉ chiếm nửa trên vùng bẹn. Sự lan rộng vào trong của phần cơ cũng rất thay đổi, 75% trường hợp phần cơ bao phủ 75% vùng bẹn đo theo bờ dưới của cơ.
Ở 7% trường hợp, phần cơ lan rộng nhiều hơn bao phủ trên 75% vùng bẹn. Ở 8% các trường hợp, phần cơ chỉ bao phủ nhỏ hơn 75%. Tất cả các trường hợp, bờ trong của cơ chéo bụng trong luôn đi lên và tách rời đường giữa, cho nên phần cơ ở mặt phẳng nối hai gai chậu trước trên luôn ít hơn phần cơ ở mặt phẳng tạo bởi hai bờ dưới của cơ.
Trong thực hành lâm sàng, thoát vị bẹn trực tiếp không bao giờ gặp khi bờ dưới của cơ chéo bụng trong, các sợi cơ này lan vào trong đến lỗ bẹn nông. Thoát vị bẹn trực tiếp hầu như thường gặp trong phẫu thuật, khi đó cơ chéo bụng
trong đã thay đổi vị trí với những sợi cân mỏng manh ở thành ống bẹn. Trong 52% trường hợp cung sợi thấp nhất của cơ chéo bụng trong là những sợi cơ, nếu vẫn còn cấu trúc này sẽ có những khoảng trống nằm giữa các dải. Sự khiếm khuyết từ phía trên đến thừng tinh có thể đưa đến sự khiếm khuyết trong cơ chế làm đóng ống bẹn và dẫn đến thoát vị bẹn trực tiếp.
Tương tự, những khiếm khuyết như vậy dẫn đến thoát vị Spigelian có thể xảy ra giữa các dải băng của cơ, khối thoát vị nằm trong ống bẹn và lúc đó hiện diện như thoát vị trực tiếp.
Bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong phần thấp phủ hoàn toàn mạc ngang
Bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong ở cao không phủ mạc ngang
Cơ chéo bụng trong khiếm khuyết độ dày của cơ
Thay đổi giải phẫu cơ ngang bụng
Theo Anson và cộng sự, khi khảo sát cơ ngang bụng chỉ có 14% trường hợp các sợi cơ này được tìm thấy ở cung sợi thấp nhất bao phủ đến bờ trên ống
bẹn và 67% trường hợp cơ chỉ chiếm 1/2 trên của vùng bẹn, còn ở bên trong không có trường hợp nào, cơ đi đến bờ ngoài cơ thẳng bụng. Tương tự, 71% trường hợp các sợi cơ không lan tỏa về phía trong đến bó mạch thượng vị dưới.
Phân bố thần kinh vùng bẹn
Những nhánh thần kinh vận động, cảm giác của cân cơ và da thuộc vùng bẹn chủ yếu xuất phất từ hai dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, nó bắt nguồn từ dây thần kinh thắt lưng (TL1, TL2) và dây thần kinh ngực 12 (N12). Thừng tinh và tinh hoàn thì được phân bố từ những nhánh cảm giác và giao cảm bắt nguồn từ các dây N10, N11, N12, TL1.
- Thần kinh chậu hạ vị, thần kinh này chia ra hai nhánh:
+ Nhánh chậu, tách ra sau khi xuyên qua cơ ngang bụng, đi đến vùng mông.
+ Nhánh hạ vị đi hướng ra trước, xuống dưới và phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi. Nhánh này dễ bị phạm khi khâu tái tạo thành bụng hay khi đặt tấm lưới nhân tạo theo phương pháp Lichtenstein.
- Thần kinh chậu bẹn: thần kinh này đi vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2cm trên và trong gai chậu trước trên. Thần kinh này có thể dễ bị phạm khi xẻ cân cơ chéo ngoài để bộc lộ vùng bẹn.
– Thần kinh sinh dục đùi: thần kinh này xuất phát từ TL2 – TL3, chạy vòng từ sau ra trước trong khoang trước phúc mạc để đi đến lỗ bẹn sâu. Tại đây, thần kinh sinh dục đùi chia thành hai nhánh:
+ Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông. Ở đây, nó cho nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu.
+ Nhánh đùi (thường có nhiều nhánh) đi dọc theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi và những sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi và đến da vùng trước trên của đùi. Nhánh đùi có thể bị phạm vào khi mổ thoát vị đường sau hay mổ nội soi.
Phân bố mạch máu vùng bẹn
– Các mạch máu nông vùng bẹn
+ Lớp da và lớp dưới da vùng bẹn được cung cấp máu từ ba nguồn động mạch là: động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài nông.
+ Ba động mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi và là những nhánh nhỏ có thể cắt và buộc mà không sợ gây thiếu máu.
+ Các nhánh tĩnh mạch đi cùng động mạch và cùng tên, chúng đều đổ vào tĩnh mạch đùi.
– Các mạch máu của lớp sâu vùng bẹn
+ Động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi. Nó cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới, động mạch mũ chậu sâu.
+ Động mạch thượng vị dưới: cho ra hai nhánh gần nơi xuất phát là nhánh động mạch tinh ngoài và nhánh mu.
+ Nhánh mu là một nhánh nhỏ, xuất phát gần nguyên ủy của động mạch thượng vị dưới, đi xuống trước dải chậu mu, chạy ngang qua dây chằng lược xuống dưới để nối với động mạch bịt.
+ Động mạch mũ chậu sâu: cũng xuất phát từ động mạch chậu ngoài nhưng sớm xuyên qua mạc ngang nên không nằm trong khoang trước phúc mạc, khác với động mạch thượng vị dưới, động mạch này không bộc lộ trong phẫu thuật thoát vị bẹn, nên không bao giờ phạm vào khi mổ thoát vị bẹn.
ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ HỌC ỐNG BẸN
Vùng bẹn là một vùng yếu tự nhiên của thành bụng, vị trí hay bị thoát vị nhất. Vì vậy, thoát vị bẹn – đùi là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp thực tế lâm sàng. Kiến thức cơ bản cần thiết cho phẫu thuật, kỹ thuật còn nhiều tranh cãi và bàn luận. Do đó, đây là một vấn đề rất phức tạp. Về mặt sinh lý học ở người bình thường, có hai cơ chế tác động để bảo toàn ống bẹn và ngăn ngừa nội tạng
thoát vị qua lỗ bẹn sâu. Theo Nyhus Lioyd M, ở người bình thường có hai cơ chế hoạt động để giữ nguyên vẹn của ống bẹn nhằm ngăn chặn các tạng trong ổ bụng đi xuống lỗ bẹn sâu.
Cơ chế thứ nhất – cơ thắt vòng
Tác dụng như cơ thắt của cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong, lỗ bẹn sâu dính chặt với cơ ngang bụng, còn mạc ngang dính vào lỗ bẹn sâu bởi dây chằng gian hố. Khi cơ ngang bụng co, có tác dụng kéo dây chằng gian hố lên trên và ra ngoài, trong khi đó cơ chéo bụng trong sẽ kéo bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới, vào trong dẫn đến làm hẹp lỗ bẹn sâu.
Như vậy, bên dưới tạo nên sự chống đỡ nhờ cơ chéo bụng trong. Bất kỳ một phẫu thuật nào mà cố định mạc ngang hoặc lỗ bẹn sâu vào các cấu trúc cố định nằm nông hơn như dây chằng bẹn chẳng hạn sẽ phá hủy hoạt động như cơ thắt của cơ ngang bụng.
Cơ chế thứ hai – màng trập
Cung cơ ngang bụng sẽ tác động như một cái rèm rũ xuống che thành sau ống bẹn, bình thường cấu trúc cân cơ này cong như cánh cung, lúc nghỉ cung này căng lồi lên trên. Khi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng co thì cung cơ ngang duỗi thẳng ra và chạy xuống dưới đến áp sát dây chằng bẹn cùng dải chậu mu để che chắn thành sau ống bẹn, hoạt động này sẽ che phủ thừng tinh và làm mạnh thành sau ống bẹn.
Theo Berliner có 3 yếu tố đóng vai trò trong dự phòng thoát vị qua lỗ bẹn sâu và tất cả đều liên quan đến thành sau ống bẹn. Khi áp lực ổ bụng gia tăng tác động như một cơ thắt làm hẹp lỗ bẹn sâu cùng lúc đó thừng tinh từ lỗ bẹn sâu di chuyển lên trên nằm dưới cung cơ chéo bụng trong. Cuối cùng lúc co, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng đến chạm với dây chằng bẹn để tạo một sự bảo vệ cho lỗ bẹn sâu và thành sau ống bẹn.
Vai trò của mạc ngang
Các tác giả hiện đại như: Anson, Morgan, Mc Vay, Harkins, Lytle… đồng ý với nhau về vai trò quan trọng của mạc ngang, đây là thành phần nằm sâu nhất và chắc nhất để chống lại sự gia tăng áp lực ổ bụng. Tác giả Forgue cho rằng:
trong khi gắng sức mạc ngang và cấu trúc trợ lực bao gồm: dây chằng gian hố, dây chằng Henlé, dải chậu mu đều căng ra do sự co thắt của các cơ và tạo nên một chướng ngại vật vững chắc chống lại áp lực ổ bụng.
Các cơ chế bảo vệ riêng cho lỗ bẹn sâu
Khi làm động tác gắng sức mạc ngang sẽ căng ra như một mặt phẳng, chính lúc này lỗ bẹn sâu luôn tạo nên một lỗ nguy hiểm. Qua nghiên cứu của Ogilvie, Lytle, Bradon cho thấy có các cơ chế bảo vệ riêng cho lỗ bẹn sâu.
- Cơ nâng bìu: ở trạng thái nghỉ ngơi, cơ nâng bìu nâng đỡ tinh hoàn, trương lực của nó tác động một sức căng đều đặn trên thừng tinh, nhưng khi thực hiện động tác gắng sức, cơ sẽ co thắt tích cực để kéo tinh hoàn lên trên, ra ngoài và ra sau bằng cách lộn nguyên ủy của thừng tinh vào bụng. Như vậy, khi nguyên ủy của thừng tinh lộn vào lỗ bẹn sâu, chắc chắn sẽ tạo thành một nút chặn chống lại áp lực ổ bụng.
- Cơ chế đóng lại lỗ bẹn sâu: Lytle đã mô tả bờ trong của lỗ bẹn sâu, mạc ngang hội tụ lại như một dải băng hình chữ U, thừng tinh được nâng đỡ ngay chỗ lõm của lỗ bẹn. Hai ngành của chữ U trải rộng lên trên và ra ngoài tạo nên một cái móc quay về phía sau của cơ ngang bụng. Nếp hình chữ U này gọi là dải băng treo của mạc ngang, có chức năng co kéo trong khi ho hoặc làm động tác gắng sức.
- Khi các trụ của lỗ bẹn cùng co kéo, toàn bộ băng treo được kéo lên trên, ra ngoài kết quả làm gập góc bên dưới nguyên ủy của thừng tinh. Như vậy, làm gia tăng khoảng lùi của thừng tinh do cơ nâng bìu tạo ra, mỗi lúc áp lực ổ bụng gia tăng mạc ngang sẽ căng hết mức và cũng chính nhờ vào áp lực ổ bụng này đã làm tăng độ nghiêng của ống bẹn do tương quan với hướng của áp lực ổ bụng, cũng cùng lúc đó bờ trên của lỗ bẹn sâu áp sát lại gần nhau, siết quanh thừng tinh và làm giảm kích thước ngang của lỗ bẹn sâu.
Sự bảo vệ góc trong nguy hiểm của vùng bẹn
Ở phần dưới trong của khung xương chậu vùng bẹn tạo ra một góc trong mở rất rộng. Góc này không được bảo vệ bởi cơ chế đóng của cơ chéo bụng trong hoặc của gân kết hợp. Nên góc trong nguy hiểm được bảo vệ bởi các lớp
xếp từ sau ra trước: bó mạch thượng vị dưới, dây chằng Henlé, phần trong dải chậu mu, dây chằng khuyết. Với những trường hợp đã can thiệp phẫu thuật do bóc tách làm thương tổn và biến dạng các thành phần trợ lực cho góc trong nên ở bệnh nhân mổ tái phát: thoát vị trực tiếp hoặc thoát vị đùi thường gặp hơn.