GIẢI PHẪU ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN

Giải phẫu đường tiết niệu trên là mô tả chi tiết cấu tạo của niệu quản và thận và ứng dụng vào trong phẫu thuật nội soi thận – niệu quản ngược dòng. Điều này là cực kỳ quan trọng bởi vì hiểu rõ giải phẫu học giúp quá trình phẫu thuật được thực hiện một cách dễ dàng, thuận lợi và từ đó giảm tai biến, biến chứng, mang lại hiệu quả điều trị cao.

Ngoài ra, nhiều trường hợp bệnh nhân có bất thường bẩm sinh hay mắc phải của đường tiết niệu cũng sẽ gây nhiều khó khăn và tăng nguy cơ đối với phẫu thuật nội soi niệu quản – thận ngược dòng. Việc nắm vững một số đặc điểm cơ bản của các bất thường này sẽ giúp cho phẫu thuật được an toàn, nhanh chóng và giảm tai biến, biến chứng hơn.

Hình thể ngoài

Niệu quản (NQ) nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng và sát với thành bụng sau, là ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang và cũng là con đường bài tiết nước tiểu duy nhất của thận.

Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận – niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo các động mạch chậu, chạy vào chậu hông để rồi chếch ra trước và chạy vào bàng quang. Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 – 28 cm, đường kính ngoài 4 – 5 mm, đường kính trong 3 – 4 mm, khi niệu quản bị tắc có thể giãn rộng hơn, có khi lên đến 20 – 30 mm.

Phân đoạn

Niệu quản được chia làm 3 đoạn theo giải phẫu: Đoạn bụng, đoạn chậu và đoạn nội thành bàng quang (Hình 1).

1. Niệu quản đoạn bụng: dài khoảng 12,5 – 14cm, nằm trên bờ trong của cơ thắt lưng lớn (cơ này ngăn cách niệu quản với đỉnh mỏm ngang của các đốt sống L2 – L5) rồi bắt chéo chỗ phân đôi của động mạch chậu chung ở trước khớp cùng chậu để vào chậu hông. Ở phía trước, niệu quản phải được D2 tá tràng che phủ ở phần trên và phần còn lại nằm sau phúc mạc và ở phía sau ngoài tĩnh mạch chủ dưới. Bắt chéo trước niệu quản phải có các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng), các mạch đại tràng phải và các mạch hồi – đại tràng. Niệu quản trái bắt chéo phía sau các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng) và các mạch đại tràng trái sau đó đi qua mạc treo đại tràng sigma.
2. Niệu quản đoạn chậu: dài khoảng 12,5 – 14cm, chạy trên thành bên của chậu hông, trước động mạch chậu. Tới ngay trước gai ngồi, niệu quản vòng ra trước và vào trong để đi vào bàng quang. Ở nam, đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng quang và túi tinh để cắm vào bàng quang, ở đây niệu quản bắt chéo phía sau ống dẫn tinh. Ở nữ, khi rời thành chậu, niệu quản đi vào đáy dây chằng rộng. Khi tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 1,5cm.
3. Niệu quản đoạn nội thành bàng quang chạy chếch qua thành bàng quang theo hướng vào trong, ra trước và xuống dưới với góc khoảng 90⁰ đến 135⁰, dài trung bình khoảng 2cm. Cơ bàng quang có tác dụng như một cơ thắt và độ chếch của đoạn niệu quản nội thành có tác dụng như một van tại chỗ tận cùng của niệu quản.

Trong thực tế để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị, các nhà ngoại khoa chia niệu quản thành 3 đoạn trên, giữa, dưới và sỏi ở vị trí nào thì gọi tên theo vị trí đó (hình 2).

• Niệu quản 1/3 trên: Từ khúc nối bể thận – niệu quản đến mào chậu.
• Niệu quản 1/3 giữa: Từ mào chậu đến đầu dưới khớp cùng chậu.
• Niệu quản 1/3 dưới: Nằm dưới khớp cùng chậu.

Vị trí hai niệu quản cắm vào bàng quang cách nhau khoảng 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy.

Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải khoảng 1cm tùy theo vị trí của hai thận, vì thận trái nằm cao hơn thận phải một đốt sống. Niệu quản nữ ngắn hơn niệu quản nam. Niệu quản có ba vị trí hẹp tự nhiên: một ở khúc nối bể thận – niệu quản, một ở nơi niệu quản bắt chéo động mạch chậu và một ở trong thành bàng quang (hình 3).

Mạch máu và thần kinh

• Mạch máu niệu quản: Niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn. Đoạn trên do các động mạch tách từ động mạch thận, động mạch sinh dục (tinh hoàn ở nam, buồng trứng ở nữ), xuống dưới là các nhánh từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung, động mạch bàng quang, động mạch chậu…
• Hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận. Mạch máu niệu quản tạo thành một mạng lưới liên tục chạy dọc niệu quản. Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài gây tổn thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản.
• Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị gồm các sợi vận động chi phối cho cơ trơn, thành niệu quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản.

Cấu trúc mô học của niệu quản

Thành niệu quản dày khoảng 1mm có cấu trúc gồm 3 lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ và áo ngoài (adventitial layer) (hình 4).

Lớp niêm mạc:

• Lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới. Lớp này được phân tầng đa dạng có khả năng chống lại môi trường toan của nước tiểu. Khi nội soi niệu quản ở tình trạng lòng niệu quản không giãn thì hình ảnh đại thể niệu mạc được thấy là các nếp gấp theo chiều dọc, trơn láng với các mạch máu nhỏ, mỏng manh.
• Lớp trong cùng ở niệu mạc bắt đầu bằng biểu mô chuyển tiếp, nằm dọc theo lòng ống niệu quản và trên màng mô liên kết (lamina propria). Bình thường thì cắt ngang niệu quản có hình sao (stellate) (hình 4), nhưng trong quá trình nhu động thì nó được giải nén và được tròn dần kèm căng với nước tiểu. Lá riêng (lamina propria) bao gồm các sợi collagen và các tế bào sợi, chứa nguồn vi mạch cấp máu cho thành niệu quản và các sợi dây thần kinh không myelin.

(.) Lòng ống        (┼) Lớp niêm mạc

(╪), Lớp cơ         (§) Lớp ngoại mạc

Lớp cơ:

• Lớp cơ mang các bó sợi cơ trơn kiểm soát nhu động niệu quản. Những bó cơ này được sắp xếp theo chiều dọc thành các lớp mỏng.
• Tại từng đoạn của niệu quản thì lớp cơ này có độ dày khác nhau. Ở bụng, các lớp cơ là rất mỏng và hầu như không thấy trên kính hiển vi quang học. Trong khung chậu, hai lớp cơ được xác định rõ: lớp cơ vòng ở ngoài và lớp cơ dọc ở trong. Ngoài ra, đối với đoạn niệu quản chạy vào bàng quang thì lớp cơ dọc bên trong càng trở nên dày hơn, nổi bật hơn và cuối cùng góp phần vào các sợi cơ ở mặt đáy bàng quang để tạo thành tam giác bàng quang (trigone).

Lớp áo ngoài (adventitial layer):

Còn gọi là lớp bao ngoài niệu quản, chứa đựng hai mạng lưới mạch máu cung cấp máu cho thành niệu quản. Mạng lưới bên trong có các động mạch xuyên liên tục với mạng lưới mạch máu của lớp cơ. Mạng lưới bên ngoài bao gồm các mạch máu chạy dọc theo đường đi của niệu quản. Lớp ngoại mạc cũng gồm collagen, tế bào sợi, thần kinh và tế bào cơ.

Giải phẫu học thận

Thận là một cơ quan chẵn, có vai trò quan trọng trong việc duy trì nước, điện giải trong cơ thể và thải một số chất độc ra ngoài qua sự thành lập và bài xuất nước tiểu… Ngoài ra thận còn có vai trò nội tiết để điều hòa huyết áp, chuyển hóa canxi và tạo hồng cầu.

Hình thể ngoài

• Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng nhờ được bao bọc trong một bao xơ. Mỗi thận có 2 mặt (mặt trước và mặt sau), 2 bờ (bờ ngoài và bờ trong) và 2 đầu (đầu trên và đầu dưới) (hình 5).
• Thận cao khoảng 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 150 gam, thận nữ hơi nhẹ hơn thận nam.

Hình 5. Hình thể ngoài của thận

• Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn thứ 12 và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng. Trục lớn của thận chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng gần 2cm.

Mạch máu và thần kinh

Động mạch

• Động mạch (ĐM) thận xuất phát từ ĐM chủ bụng ngang mức L1, dưới ĐM mạc treo tràng trên, nằm sau tĩnh mạch thận, ĐM thận phải dài hơn ĐM trái.
• ĐM thận trái hầu hết hướng trực tiếp ra phía ngoài đến thận trái. Liên quan với trục quay của thận, cả 2 ĐM thận chạy về phía sau khi chúng vào trong thận.
• Tới gần rốn thận mỗi ĐM chia 2 ngành: ngành trước và ngành sau, rồi chia thành 4 nhánh nhỏ hoặc nhiều hơn, phổ biến nhất là 5 nhánh nhỏ vào xoang thận. Mỗi nhánh cung cấp máu cho một vùng thận gọi là phân thuỳ thận và không có các nhánh bên để liên kết với nhau. Vì các ĐM này là ĐM tận nên khi trong các trường hợp chấn thương thận hay tắc nghẽn nhánh ĐM phân thùy thận thì sẽ gây ra nhồi máu phân thùy thận tương ứng mà nó cung cấp máu (hình 6).

Thận được chia làm 5 phân thuỳ: phân thùy trên, phân thùy dưới, phân thùy trước trên, phân thùy trước dưới và phân thùy sau.

Trong xoang thận, các ĐM phân thùy thận chia ra các nhánh ĐM thuỳ, rồi các nhánh nhỏ hơn là gian thùy để vào nhu mô thận. Sau đó ĐM tiểu thùy đi vào cột thận, đến đáy tháp thận thì chia ra các ĐM cung nằm trên đáy tháp rồi lại chia ra ĐM gian tiểu thùy chạy ra vùng vỏ và các tiểu ĐM thẳng chạy vào vùng tủy.

ĐM gian tiểu thùy đi về phía vỏ thận để cho ra các ĐM hướng tâm (nhập) đi vào tiểu cầu thận tạo nên một cuộn mao mạch nằm gọn trong bao của tiểu cầu thận rồi đi ra khỏi bao bởi nhánh ĐM ly tâm (xuất), sau đó lại chia thành một mạng lưới mao mạch bao xung quanh hệ thống sinh niệu (hình 7).

Tĩnh mạch

• Các tĩnh mạch (TM) thận dẫn lưu máu chạy sát với các động mạch cung cấp máu tương ứng (hình 8).
• Bắt nguồn từ mạch máu ở vỏ thận và tuỷ thận.
• Ở vỏ thận, bắt nguồn từ các tiểu TM hình sao rồi đổ về tiểu TM gian tiểu thuỳ.
• Ở tuỷ thận bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng.

• Cả 2 vùng đều đổ về các TM cung rồi về TM gian thuỳ, TM thùy, TM phân thùy sau đó hợp lại thành TM thận để đổ về TM chủ dưới.

Thần kinh

• Thần kinh vận mạch: Từ đám rối thận thuộc hệ tự chủ đi theo ĐM thận.
• Thần kinh cảm giác đau chủ yếu ở bể thận đi vào tủy gai qua các dây thần kinh tạng.