1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở đàn ông lớn tuổi và có liên quan với tuyến tiền liệt lớn lành tính, triệu chứng đường tiết niệu dưới, tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính (BPE/LUTS/BPO) chỉ sau nhóm bệnh lý sỏi đường tiết niệu.
Phương pháp cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo cổ điển vẫn là phẫu thuật an toàn với tỉ lệ thành công cao. Tuy nhiên phương pháp này bộc lộ nhiều yếu điểm đối với các tăng sinh lành tuyến tiền liệt có kích thước lớn, nhất là những tuyến tiền liệt trên 80 gram như: chảy máu, mất máu, hội chứng sau cắt đốt, thời gian đặt thông niệu đạo, thời gian nằm viện kéo dài, hẹp niệu đạo và tỷ lệ tái phát.
Một phương án khác để điều trị tăng sinh tuyến tiền liệt kích thước lớn là mổ mở với mức độ xâm hại cao. Những yếu điểm của cắt đốt nội soi kinh điển đã dẫn đến sự phát triển một phương pháp hiệu quả hơn, ít xâm lấn hơn mà hiệu quả tối thiểu phải ngang với cắt đốt nội soi kinh điển hoặc mổ mở đó là phẫu thuật nội soi bốc nhân tuyến tiền liệt bằng laser.
Ưu điểm của phương pháp phẫu thuật nội soi bốc nhân tuyến tiền liệt bằng laser so với phương pháp cắt đốt nội soi cổ điển là giảm thiểu tối đa các biến chứng chảy máu, nhiễm khuẩn, hẹp niệu đạo, rối loạn cương, xuất tinh ngược dòng, tiểu không kiểm soát, tỉ lệ tái phát thấp, có thể lấy đầy đủ bệnh phẩm. Đặc biệt đối với những tuyến tiền liệt trên 80 gr, phương pháp này còn có hiệu quả kinh tế, bệnh nhân chỉ trải qua 1 cuộc phẫu thuật, nếu cắt đốt nội soi cổ điển cần phải tiến hành phẫu thuật nhiều lần.
1.2. Nguyên lý
Với phương pháp phẫu thuật này, phẫu thuật viên tiến hành đặt máy nội soi qua đường niệu đạo của bệnh nhân, sử dụng năng lượng của tia Laser để làm bốc hơi nhanh mô và mỡ khi đi sâu vào bóc tách, cắt đốt tổ chức u tuyến tiền liệt, đồng thời làm khô các mô tế bào và cầm máu. Sau đó dùng máy xay mô để xay nhỏ và hút ra ngoài.
1.3. Mục đích của kỹ thuật
Phương pháp “Điều trị u xơ tiền liệt tuyến bằng laser” là một loại phẫu thuật được sử dụng để điều trị tắc nghẽn dòng tiểu do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Giúp cải thiện các triệu chứng do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt gây ra như bí tiểu, tiểu khó, tiểu không thậm chỉ gây rỉ nước tiểu ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân.
2. CHỈ ĐỊNH
Tất cả bệnh nhân mắc tăng sinh tuyến tiền liệt có chỉ định can thiệp ngoại khoa cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt như Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái diễn
- Sỏi bàng quang.
- Tiểu máu tái diễn.
- Bí tiểu cấp tái diễn.
- Dãn niệu quản nguyên nhân từ tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính.
- Túi thừa bàng quang.
- Có biến chứng suy thận.
- Điều trị nội không hiệu quả.
3. CHỐNG CHÍ ĐỊNH
Tuyệt đối:
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị ổn.
Tương đối:
- Sỏi bàng quang lớn (phẫu thuật 2 giai đoạn – tán sỏi bàng quang và cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo).
- Chống chỉ định gây mê.
- Suy thận cấp thứ phát do tắc nghẽn đường ra của bàng quang (BOO).
- Rối loạn đông máu chưa được điều trị.
4. THẬN TRỌNG
- Đái máu có thể xuất hiện từ vài ngày đến vài tuần sau mổ, có thể đái khó, bí đái do cục máu đông trong bàng quang.
- Xử trí: Cầm máu nội khoa, bơm rửa bàng quang lấy máu cục và có thể cần nội soi bàng quang để lấy bỏ cục máu đông bên trong bàng quang nhưng tỷ lệ này thường ít gặp.
- Nhiễm trùng tiết niệu là biến chứng phổ biến (chiếm khoảng 10%) biểu hiện bằng triệu chứng sốt, tiểu buốt, người bệnh cần khám lại kiểm tra nước tiểu, cấy nước tiểu, siêu âm hệ tiết niệu và điều trị kháng sinh.
- Trong số ít các trường hợp (3%), hẹp niệu đạo hoặc hẹp cổ bàng quang thứ phát có thể xảy ra và có thể cần thực hiện thủ thuật nong niệu đạo hoặc can thiệp lại.
5. CHUÂN BỊ
5.1. Người thực hiện
a. Nhân lực trực tiếp
– 01 phẫu thuật viên chuyên ngành phẫu thuật tiết niệu được đào tạo phẫu thuật nội soi can thiệp.
– 02 bác sĩ tham gia phụ mổ.
b. Nhân lực hỗ trợ
– Gây mê hồi sức: 1 bác sĩ gây mê, 1 điều dưỡng gây mê.
– Dụng cụ: 1 dụng cụ vòng trong, 1 dụng cụ vòng ngoài.
5.2. Thuốc:
- Thuốc, dịch truyền được sử dụng trực tiếp cho thực hiện kỹ thuật (không bao gồm các thuốc để thực hiện phương pháp vô cảm).
- Thông tin bao gồm: tên hoạt chất, nồng độ, hàm lượng, đường dùng/dạng dùng, đơn vị, số lượng.
- Kháng sinh điều trị: các thuốc thuộc nhóm Beta-lactamase, Quinolone,..
VD: Ceftazidim 1g 1lọ x 2(TMC)/8g Hoặc Piperacillin/Tazobactam 4,5g 1lọ x 3 (TTM) XXXg/p
– Cầm máu: Cammic 0,5g 2ống x 2( TMC)/8g.
– Giảm đau: paracetamol, NSAID, giảm đau nhóm gây nghiện.
5.3. Vật tư
- Bao camera nội soi, bơm tiêm 10ml, bơm tiêm 50ml, dây hút dịch, dây truyền dịch, nước cất ống nhựa, găng tay phẫu thuật, găng tay cao su có bột, khóa ngã 3 có dây, kim luồn tĩnh mạch, lọc khuẩn, nút chặn kim luồn, điện cực tim,…
- Foley 3 chia, túi câu: 1 cái.
- Dung dịch cắt đốt: Natri chlorid 0,9% 500ml (số lượng dự kiến 15 thùng, 20 chai/thùng).
- Dây dịch ròng bàng quang kép.
5.4. Trang thiết bị
a. Máy laser Holmium.
- Năng lượng laser theo kinh điển khoảng 60 – 100W, nhưng hiện đang có khuynh hướng sử dụng năng lượng thấp
- Điều chỉnh máy laser 24Hz, 2,5J
b. Sợi laser 550 um.
c. Máy cắt có kênh cho sợi laser
d. Scope soi 30 độ.
e. Dàn máy nội soi kết nối với scope soi
f. Bộ dụng cụ bóc, xay, hút mô tuyến tiền liệt.
5.5. Người bệnh
- Thầy thuốc giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra, tiên lượng…
- Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện kỹ thuật: Nhịn ăn uống ít nhất 8h trước khi phẫu thuật.
5.6. Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thành phần bệnh sử, thăm khám tổng quát và thăm khám niệu khoa.
- Tiền sử phẫu thuật niệu khoa trước đó.
- Khám lâm sàng: thăm khám hậu môn trực tràng.
- Các cận lâm sàng cần thiết: PSA máu, nội soi bàng quang, xét nghiệm công thức máu, sinh hóá máu, đông cầm máu.
5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật
Ứớc tính, đơn vị là giờ: khoảng 1-1,5 giờ.
5.8. Áp lực nước tưới vào bàng quang
Có 2 cách tưới rửa bàng quang khi thực hiện
- a. Treo túi Natri chorid 0,9% 500ml cao hơn bàn mổ: Chiều cao của túi không ảnh hưởng đến biến chứng hấp thu dịch, miễn phẫu thuật viên quan sát phẫu trường rõ.
- b. Sử dụng máy bơm để tưới rửa: Điều chỉnh tốc độ máy bơm tối thiểu 300 ml/ph, nhưng điều chỉnh theo mức độ chảy máu. Tốc độ máy bơm trên 1000 ml/ph là không cần thiết.
5.9. Địa điểm thực hiện kỹ thuật:
Phòng mổ của Bệnh viện Đa khoa Gia Đình.
5.10. Kiểm tra hồ sơ
- a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.
- b. Thức hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.
- c. Vô cảm BN: Gây mê nội khí quản.
- d. Đặt tư thế BN: Nằm tư thế sản khoa.
6. TIỀN HÀNH QTKT
6.1. Kỹ thuật:
6.1.1 Tư thế bệnh nhân:
Đặt bệnh nhân tư thế sản khoa.
6.1.2 Các bước phẫu thuật:
Bước 1: Đặt dụng cụ cắt đốt
– Bơm khoảng 10ml dung dịch bôi trơn niệu đạo.
– Nong niệu đạo nếu cần.
– Đặt dụng cụ cắt đốt từ từ vào bàng quang niệu đạo.
Bước 2: Đánh giá niệu đạo, tuyến tiền liệt, bàng quang.
– Quan sát và đánh giá niệu đạo trong quá trình đặt dụng cụ soi vào bàng quang.
– Khi dụng cụ vào đến bàng quang, quan sát toàn bộ bàng quang. Đánh giá tình trạng thành bàng quang, lỗ niệu quản 2 bên. Đánh giá tuyến tiền liệt ( độ lớn các thùy, mối liên quan với vị trí của lỗ niệu quản, vị trí lồi tinh…)
Bước 3: Bóc nhân thùy giữa:
– Rạch 2 đường 2 bên thùy giữa, vị trí khoảng 5h và 7h, từ cổ bàng quang đến trước lồi tinh, cài đặt công suất khoảng 60W. Rạch và quan sát để tìm mặt phẳng bóc tách vỏ tuyến tiền liệt. Độ sâu của đường rạch này sẽ là chuẩn độ sâu bóc tách cho suốt quá trình phẫu thuật tiếp theo.
– Rạch đường ngang phía trên lồi tinh, nối với 2 đường rạch 2 bên, quan sát cho đến khi tìm thấy mặt phẳng bóc tách.
– Khi xác định được mặt phẳng bóc tách, tiến hành đẩy và bóc thùy giữa ngược dòng bằng đầu tù của dụng cụ nội soi, kết hợp với cắt các dãi xơ và cầm máu trong quá trình bóc.
– Bóc và cắt phần cuối cùng ở cổ bàng quang, nhân thùy giữa sẽ rơi vào trong lòng bàng quang, chuyển sang công suất 30W.
Bước 4: Bóc thuỳ bên:
Rạch vị trí đinh của tuyển tiền liệt bắt đầu sau lồi tinh, ra phía 2 bên của tuyển tiền liệt, vòng theo hình của nhân xơ.
– Xác định vị trí mặt phẳng bóc tách, tiến hành bóc tạch từ dưới đinh tuyến tiền liệt đến phía cổ bàng quang.
– Rạch 1 đường rạch vị trí 12h, phân tách 2 thuy bên.
– Tiếp tục bóc tách phía đinh tuyến tiền liệt đến phía cổ bàng quang.
– Bóc tách từ đường rạch vị trí 12h ra phía 2 bên.
– Bóc tách cho đến cổ bàng quang, và cắt rời phần nhân xơ bóc được cho vào lòng bàng quang.
– Quá trình bóc tách đồng thời kết hợp cầm máu.
Bước 5: Kiểm tra, cầm máu diện bóc
– Soi kiểm tra toàn bộ phần diện bóc. Cầm máu.
Bước 6: Xay mô:
– Sử dụng dụng cụ xay mô để xay và hút phần mô đã được bóc và đây rơi vào trong lòng bàng quang.
– Truyền nước liên tục giúp bàng quang phình to hoàn toàn là cần thiết để tránh tốn thương bàng quang do máy xay mô.
– Cần thận trọng tránh thương tôn niêm mạc bàng quang.
Bước 7: Kết thúc phẫu thuật.
– Đặt thông Foley niệu đạo – bàng quang. Nên đặt Foley 22Fr ba nhánh.
– Rửa bàng quang liên tục bằng nước muối sinh lý 0,9%.
– Kết thúc phẫu thuật.
6.2. Kết thúc quy trình:
– Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.
– Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.
– Bàn giao người bệnh hậu phẫu theo dõi tiếp.
7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIỂN
7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật
a. Chảy máu: tiến hành cầm máu đốt cầm máu
– Khả năng cầm máu của laser tốt, tuy nhiên trên thực tế đôi khi không dễ nhất là trong một số trường hợp:
+ Vị trí chảy máu bị tổ chức che lấp
+ Mạch máu lớn
+ Vị trí khó tiếp cận.
b. Tổn thương bàng quang: dừng phẫu thuật, đánh giá tổn thương, xử trí tổn thương, mở bàng quang ra da.
c. Tổn thương trực tràng: dừng phẫu thuật, đặt thông tiểu, có thể phải mở hậu môn nhân tạo.
d. Hội chứng cắt đốt: dừng phẫu thuật, hồi sức tích cực bệnh nhân.
– Nhẹ, hạ Natri không triệu chứng (< 125 mmol/L)
+ Kết thúc phẫu thuật càng sớm càng tốt.
+ Không cần điều trị đặc hiệu nếu chức năng gan thận tốt.
+ Furosemide 40 mg 1 ống tiêm mạch chậm.
– Nặng, hạ Natri có triệu chứng
+ Ngưng phẫu thuật.
+ Ngưng mọi dịch truyền tĩnh mạch ngay lập tức.
+ Cho bệnh nhân nằm tư thế Fowler
+ Tiếp cận ABC.
+ Nhịp chậm, tụt HA: atropine, adrenergic, Calcium tiêm mạch -> đạt HA tâm thu 100 mmHg.
+ Co giật: Diazepam, Lorazepam, Magnesium tiêm mạch + Natri > 120 mmol/L: hạn chế dịch truyền IV + furosemide tiêm mạch + Natri < 120 mmol/L: Natri Clorua 3% 1.2-2.4 ml/kg/h (tăng Na+ 1-2 mmol/h) đến khi Na+ > 120mmol/l (không tăng Nat quá 12mmol/24h).
+ Theo dõi mạch, huyết áp, Sp02 mỗi 4h
+ Xét nghiệm điều chỉnh cân bằng khí máu động mạch, điện giải đồ máu mỗi 8h.
7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật
– Chảy máu: điều trị nội khoa, không đáp ứng phải nội soi cầm máu lại Nhiễm khuẩn: kháng sinh, cấy nước tiểu điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
– Bí tiểu sau rút ống thông tiểu: đặt lại ống thông tiểu, rút sau 5 ngày xuất viện.
7.3. Biến chứng muộn
– Rối loạn cương: dùng thuốc.
– Tiểu không kiểm soát: tập sàn chậu kết hợp dùng thuốc.
– Hẹp niệu đạo: giải quyết hẹp sau đó bằng nội soi xẻ niệu đạo.
7.4. Theo dõi hậu phẫu
– Theo dõi sau mổ:
+ Theo dõi thông tiểu: lượng nước tiểu, tính chất, màu sắc. Rút theo diễn tiến lâm sàng, thường 2 ngày.
+ Các biến chứng khác: Chảy máu sau mổ, tiểu không kiểm soát, xuất tinh ngược dòng.
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- 1. Bộ Y tế, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Tiết niệu ban hành kèm theo quyết định số 5731/QĐ-BYT (2017).
- 2. Phác đồ điều trị Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Bình Dân (2017).
- 3. VUNA (2014). Phát đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
- 4. AUA Guideline 2019.
- 5. Shvero A, Calio B, Humphreys MR, Das AK (2021). HoLEP: the new gold standard for surgical treatment of benign prostatic hyperplasia. Can J Urol.
- 6. Das AK, Han TM, Hardacker TJ (2020). Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): size-independent gold standard for surgical management of benign prostatic hyperplasia. Can J Urol.
- 7. Holmquist BG, Holm B, Ohlin P (1979) Comparative study of the Iglesias technique and the suprapubic drainage technique for transurethral resection. Br J Urol 51(5):378-381.
- 8. Ortner G, Nagele U, Herrmann TRW, Tokas T. Irrigation fluid absorption during transurethral bipolar and laser prostate surgery: a systematic review. World J Urol. 2022 Mar;40(3):697-708. https://doi.org/10.1007/s00345-021-03769-4.
- 9. Hahn RG, Ekengren J (1993), Absorption of irrigating fluid and height of fluid bag during transurethral resection of the prostate. Br J Urol, 72:80-83.
- 10. Agarwal, R., & Emmett, M. (1994). The post-transurethral resection of prostate syndrome: therapeutic proposals. American journal of kidney diseases, 24(1), 108-111.
- 11. Montesinos Baillo A, Banús Gassol JM, Palou Redorta J, Nogueron Castro M, Macias Giménez N (1984), Physiopathology and surgical treatment of extravasated peritoneal fluid fier transurethal resection, Eur Urol.