Các hướng dẫn quốc tế về điều trị sỏi đài dưới thận (Lower Pole Renal Stones)

Bởi

Bạn đang cần bác sĩ Tiết niệu - Nam khoa tư vấn qua điện thoại: Đăng kí tại đây

5/5 - (1 bình chọn)

Báo cáo nghiên cứu chuyên sâu: Phân tích So sánh và Tổng hợp Các Hướng dẫn Quốc tế về Điều trị bệnh lý Sỏi Đài Dưới Thận (Lower Pole Renal Stones)

Nội dung trang:

1. Thách thức Lâm sàng của Sỏi Đài Dưới

Sỏi thận là một bệnh lý niệu khoa phổ biến với tỷ lệ lưu hành toàn cầu dao động từ 4% đến 20%, tạo ra gánh nặng đáng kể lên hệ thống y tế và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.¹ Trong cấu trúc giải phẫu phức tạp của thận, sỏi đài dưới (Lower Pole Stones – LPS) chiếm tỷ lệ khoảng 35% tổng số các trường hợp sỏi thận và đại diện cho một thách thức điều trị độc đáo.² Khác với sỏi ở đài trên, đài giữa hoặc bể thận, sỏi đài dưới chịu tác động bất lợi của trọng lực và các yếu tố thủy động lực học, khiến khả năng đào thải tự nhiên của sỏi (spontaneous passage) cũng như sự sạch sỏi sau các can thiệp tán sỏi (như tán sỏi ngoài cơ thể – SWL) thấp hơn đáng kể.

Sự phức tạp trong việc quản lý sỏi đài dưới đã thúc đẩy các hiệp hội niệu khoa lớn trên thế giới—bao gồm Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA), Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU), Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia Vương quốc Anh (NICE), và Hiệp hội Tiết niệu Canada (CUA)—phát triển các hướng dẫn lâm sàng (guidelines) dựa trên bằng chứng. Tuy nhiên, do sự khác biệt trong phương pháp luận đánh giá bằng chứng, sự sẵn có của công nghệ và triết lý điều trị giữa các khu vực, các khuyến cáo này không hoàn toàn đồng nhất, đặc biệt là trong các “vùng xám” về chỉ định điều trị cho sỏi kích thước trung bình (10-20mm) và sỏi không triệu chứng.

- Nhà tài trợ nội dung -

Báo cáo này cung cấp một phân tích chuyên sâu, so sánh chi tiết các hướng dẫn quốc tế, tập trung vào các biến số quan trọng như kích thước sỏi, triệu chứng lâm sàng, chức năng thận, đặc điểm giải phẫu, tình trạng nhiễm trùng và các bệnh nền đi kèm để cung cấp một cái nhìn toàn diện cho các chuyên gia lâm sàng.

2. Bằng chứng trong Các Hướng dẫn

Để hiểu rõ sự khác biệt trong các khuyến cáo, cần xem xét cách thức các tổ chức phân loại bằng chứng. AUA và EAU sử dụng các hệ thống đánh giá khác nhau, dẫn đến các sắc thái trong mức độ khuyến cáo “Mạnh” (Strong) hay “Có điều kiện” (Conditional).

2.1. Hệ thống Phân loại (AUA vs. EAU vs. NICE)

Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU): EAU thường áp dụng hệ thống LE (Level of Evidence) từ 1a (phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng – RCT) đến 4 (ý kiến chuyên gia). Điểm đặc biệt của EAU là sự linh hoạt trong việc đưa ra khuyến cáo “Mạnh” ngay cả khi bằng chứng không phải là cấp độ cao nhất nếu lợi ích lâm sàng vượt trội rõ rệt so với nguy cơ.³
Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA): AUA phân loại bằng chứng theo Grade A, B, C. Khuyến cáo được chia thành “Nguyên tắc Lâm sàng” (Clinical Principle – dựa trên sự đồng thuận rộng rãi), “Ý kiến Chuyên gia” (Expert Opinion), và các khuyến cáo “Mạnh”, “Trung bình”, “Có điều kiện”. AUA có xu hướng thận trọng hơn trong việc đưa ra khuyến cáo mạnh nếu thiếu các RCT quy mô lớn.⁴
NICE (Vương quốc Anh): Tập trung mạnh vào tính hiệu quả về mặt chi phí (cost-effectiveness). Các khuyến cáo của NICE thường rất cụ thể về quy trình chẩn đoán và giới hạn thời gian can thiệp (ví dụ: can thiệp trong vòng 48 giờ cho cơn đau không kiểm soát được).⁸
Hiệp hội Tiết niệu Canada (CUA): Có sự tương đồng lớn với AUA nhưng thường tích hợp các bằng chứng thực tế lâm sàng nhanh chóng. CUA chấp nhận các RCT chất lượng tốt là bằng chứng Cấp 1, trong khi EAU có thể xếp loại chi tiết hơn là 1b.⁵

3. Chẩn đoán và Hình ảnh học: Nền tảng của Quyết định Điều trị

Việc lựa chọn phương pháp điều trị sỏi đài dưới phụ thuộc hoàn toàn vào độ chính xác của chẩn đoán hình ảnh ban đầu. Sự khác biệt trong tiếp cận hình ảnh học giữa các hiệp hội phản ánh sự cân nhắc giữa độ nhạy chẩn đoán và an toàn bức xạ.

3.1. Phương thức Hình ảnh Ưu tiên (Imaging Modalities)

Đặc điểm	EAU (Châu Âu)	AUA (Hoa Kỳ)	NICE (Anh)	CUA (Canada)
Sàng lọc ban đầu	Siêu âm (US) là lựa chọn đầu tay cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ sỏi.	Khuyến cáo đánh giá chi tiết bao gồm bệnh sử, và hình ảnh học. CT không cản quang được ưu tiên để xác định chẩn đoán.	CT liều thấp không cản quang (NCCT) khẩn cấp (trong 24h) cho người lớn bị đau quặn thận.	Tương tự AUA, ưu tiên đánh giá toàn diện.
Xác nhận chẩn đoán	Nếu siêu âm không rõ ràng hoặc cần can thiệp, NCCT là bắt buộc (Khuyến cáo Mạnh).	NCCT là tiêu chuẩn vàng để xác định kích thước, vị trí, mật độ (HU).	Siêu âm là lựa chọn đầu tay cho trẻ em và người trẻ tuổi.	Khuyến cáo CT để lập kế hoạch phẫu thuật.
Lập kế hoạch PCNL	Bắt buộc phải có hình ảnh học chi tiết (thường là CT).	Nguyên tắc lâm sàng: Bắt buộc chụp CT không cản quang trước khi thực hiện PCNL.	Không quy định cụ thể bằng AUA nhưng ngầm định trong thực hành.	Đồng thuận với việc cần hình ảnh cắt lớp.

Phân tích chuyên sâu:

Sự khác biệt rõ rệt nhất nằm ở việc sử dụng siêu âm. EAU và NICE (đối với trẻ em) nhấn mạnh siêu âm để giảm phơi nhiễm tia xạ, coi đây là bước sàng lọc an toàn.8 Ngược lại, AUA đặt nặng vai trò của CT scan ngay từ đầu vì độ chính xác vượt trội trong việc đo đạc kích thước sỏi và đặc biệt là đánh giá các yếu tố giải phẫu đài dưới (góc, chiều dài cổ đài) – những yếu tố quyết định thành bại của điều trị.13

Đối với sỏi đài dưới, CT scan cung cấp ba thông số quan trọng mà siêu âm thường bỏ sót hoặc đo không chính xác:

Mật độ sỏi (Hounsfield Units – HU): Sỏi >1000 HU thường kháng với tán sỏi ngoài cơ thể (SWL).¹³
Khoảng cách da – sỏi (Skin-to-stone distance – SSD): SSD >10 cm là yếu tố tiên lượng thất bại cho SWL, thường gặp ở bệnh nhân béo phì.¹³
Giải phẫu đài bể thận: Góc và kích thước cổ đài (chi tiết ở Mục 4).

3.2. Đánh giá Chức năng Thận và Xét nghiệm Chuyển hóa

Tất cả các hướng dẫn đều đồng thuận về việc đánh giá cơ bản bao gồm: Creatinine huyết thanh, Canxi máu, và Phân tích nước tiểu (Urinalysis).⁶

CUA và AUA: Khuyến cáo xét nghiệm chuyển hóa mở rộng (nước tiểu 24 giờ) cho những người hình thành sỏi lần đầu có nguy cơ cao hoặc những bệnh nhân “quan tâm” đến việc phòng ngừa, không chỉ giới hạn ở người tái phát.⁵
EAU: Phân tầng nguy cơ rõ ràng hơn thành nhóm nguy cơ cao và thấp. Nhóm nguy cơ cao (trẻ em, sỏi tái phát, sỏi cystine/uric acid) bắt buộc phải đánh giá chuyển hóa chuyên sâu.¹¹

4. Giải phẫu Đài Dưới và Các Yếu Tố Bất Lợi: Chìa khóa Tiên lượng

Vị trí giải phẫu đài dưới là yếu tố độc lập quan trọng nhất ảnh hưởng đến quyết định điều trị, đặc biệt là khi cân nhắc bảo tồn hay can thiệp ít xâm lấn. Các hướng dẫn quốc tế, đặc biệt là EAU, tích hợp sâu sắc các thông số giải phẫu vào lưu đồ điều trị.

4.1. Định nghĩa “Giải phẫu Bất lợi” (Unfavorable Anatomy)

Khái niệm này bắt nguồn từ các nghiên cứu của Sampaio và Elbahnasy, được các hướng dẫn trích dẫn để xác định khả năng thất bại của SWL và RIRS.

Thông số Giải phẫu	Ngưỡng Bất lợi (Tiên lượng kém)	Cơ chế Tác động	Trích dẫn
Góc Đài – Bể thận (Infundibulopelvic Angle – IPA)	< 90° (Sampaio) hoặc < 70° (Elbahnasy)	Góc nhọn tạo ra “bẫy” cơ học, ngăn mảnh sỏi di chuyển từ đài dưới lên bể thận để đào thải.	¹⁵
Chiều dài Cổ đài (Infundibular Length – IL)	> 30 mm (3 cm)	Cổ đài dài làm tăng quãng đường mảnh sỏi phải di chuyển ngược chiều trọng lực.	¹⁵
Chiều rộng Cổ đài (Infundibular Width – IW)	< 5 mm	Cổ đài hẹp gây cản trở lưu thông, dễ gây kẹt mảnh sỏi (steinstrasse) sau tán.	¹⁵

4.2. Tác động lên Lựa chọn Điều trị

EAU: Khuyến cáo rằng nếu tồn tại các yếu tố giải phẫu bất lợi (đặc biệt là góc IPA hẹp), SWL không nên được lựa chọn ngay cả khi kích thước sỏi nhỏ (<10mm hoặc 10-20mm), vì tỷ lệ sạch sỏi giảm xuống dưới 50%.¹⁵ Thay vào đó, nội soi ngược dòng (RIRS) hoặc PCNL được ưu tiên.
AUA: Mặc dù không đưa ra chống chỉ định cứng nhắc dựa trên số đo độ góc, AUA thừa nhận rằng giải phẫu bất lợi làm giảm hiệu quả SWL và khuyến khích xem xét URS hoặc PCNL trong các trường hợp này.¹³
Nghiên cứu bổ trợ: Một nghiên cứu hồi cứu trên 116 bệnh nhân cho thấy góc IPA là yếu tố duy nhất có ý nghĩa thống kê dự báo tỷ lệ sạch sỏi sau SWL (34% ở nhóm góc nhọn so với 66% ở nhóm góc tù).¹⁹

5. Chiến lược Quản lý Theo Kích thước Sỏi

Đây là lĩnh vực có nhiều tranh luận và sắc thái khác biệt nhất giữa các hướng dẫn. Kích thước sỏi là biến số chính để phân tầng điều trị.

5.1. Sỏi Đài Dưới Không Triệu Chứng (Asymptomatic LPS)

Theo dõi Tích cực (Active Surveillance)

Việc phát hiện tình cờ sỏi đài dưới ngày càng tăng do sự phổ biến của CT scan.

AUA: Cho phép theo dõi tích cực đối với sỏi đài dưới không triệu chứng, không gây tắc nghẽn. Tuy nhiên, mức độ khuyến cáo này đi kèm với “độ tin cậy thấp” (low level of confidence), và quyết định dựa trên sự chia sẻ thông tin với bệnh nhân.²⁰
EAU: Cũng cho phép theo dõi, đặc biệt với sỏi nhỏ. Hướng dẫn này cụ thể hóa hơn về chỉ định can thiệp: nếu sỏi tăng trưởng kích thước, hình thành sỏi mới, hoặc gây đau/nhiễm trùng mạn tính. EAU trích dẫn nghiên cứu cho thấy sỏi <5mm có diễn tiến tự nhiên lành tính hơn.²
NICE: Đưa ra khuyến cáo cụ thể: Cân nhắc “watchful waiting” cho sỏi thận không triệu chứng < 5mm, hoặc 5-10mm nếu bệnh nhân đồng ý sau khi thảo luận rủi ro.⁸
CUA: Đồng thuận với quan điểm theo dõi, lưu ý nguy cơ tiến triển cơn đau cấp tính là khoảng 10-33% trong thời gian theo dõi dài hạn.¹⁹

Khả năng Bài xuất Tự nhiên (Spontaneous Passage)

Dữ liệu cho thấy khả năng tự đào thải của sỏi đài dưới thấp hơn các vị trí khác.

Sỏi < 5mm: Tỷ lệ bài xuất tự nhiên khoảng 68-75% (chung cho sỏi thận/niệu quản), nhưng thấp hơn ở đài dưới.²²
Sỏi 5-10mm: Tỷ lệ này giảm xuống còn khoảng 47% hoặc thấp hơn.²³
Sự can thiệp của thuốc (MET): AUA và EAU có quan điểm hơi khác biệt về điều trị tống xuất sỏi (MET) bằng thuốc chẹn alpha. AUA khuyến cáo mạnh cho sỏi niệu quản đoạn xa <10mm, trong khi EAU giới hạn cho sỏi >5mm.⁴ Đối với sỏi thận đài dưới, vai trò của MET kém rõ ràng hơn so với sỏi niệu quản, nhưng vẫn được cân nhắc sau SWL để hỗ trợ tống mảnh sỏi.⁶

5.2. Sỏi Đài Dưới < 10 mm (Có chỉ định can thiệp)

Khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc sỏi gây tắc nghẽn, hoặc bệnh nhân không muốn theo dõi:

Đồng thuận AUA & EAU: Cả hai hướng dẫn đều coi SWL và URS (RIRS) là các lựa chọn đầu tay.¹²
- AUA: Khuyến cáo mạnh (Strong Recommendation) cho SWL hoặc URS. PCNL không được khuyến khích vì tính xâm lấn không cần thiết.
- EAU: Ưu tiên SWL nếu giải phẫu thuận lợi. Nếu giải phẫu bất lợi (Góc IPA hẹp…), RIRS được ưu tiên hơn SWL.²⁰
So sánh hiệu quả: URS có tỷ lệ sạch sỏi (SFR) cao hơn trong một lần can thiệp, nhưng xâm lấn hơn SWL. SWL ít xâm lấn nhưng có thể cần nhiều lần tán (retreatment rate cao hơn).

5.3. Sỏi Đài Dưới 10 – 20 mm: Vùng Tranh Luận Chính

Đây là phân khúc kích thước mà sự khác biệt giữa các hướng dẫn trở nên rõ rệt nhất, phản ánh sự cân nhắc giữa hiệu quả sạch sỏi và độ xâm lấn.

Quan điểm AUA: Ưu tiên Tỷ lệ Sạch sỏi

AUA đưa ra khuyến cáo mạnh mẽ CHỐNG LẠI việc sử dụng SWL là liệu pháp đầu tay cho sỏi đài dưới >10mm.²¹
Lý do: Các dữ liệu (bao gồm nghiên cứu Lower Pole I) cho thấy tỷ lệ sạch sỏi của SWL giảm thê thảm ở kích thước này (chỉ đạt ~21-37% trong một số báo cáo so với >90% của PCNL).¹⁹
Khuyến cáo: AUA khuyến cáo PCNL (cho tỷ lệ sạch sỏi cao nhất) hoặc URS nếu bệnh nhân từ chối PCNL. Bệnh nhân cần được thông báo rõ ràng: PCNL sạch sỏi hơn nhưng rủi ro cao hơn; URS an toàn hơn nhưng có thể còn sót sỏi.⁷

Quan điểm EAU: Cá thể hóa dựa trên Giải phẫu

EAU KHÔNG loại bỏ hoàn toàn SWL. Hướng dẫn cho phép SWL là một lựa chọn nếu không có các yếu tố giải phẫu bất lợi.¹²
Tuy nhiên, nếu có yếu tố bất lợi, EAU khuyến cáo chuyển sang Endourology (PCNL hoặc RIRS).
Mini-PCNL: EAU và các cập nhật mới của AUA đều nhấn mạnh vai trò của Mini-PCNL cho nhóm sỏi này. Mini-PCNL (11-22Fr) cung cấp tỷ lệ sạch sỏi tương đương PCNL chuẩn nhưng giảm biến chứng chảy máu và thời gian nằm viện.²⁷

Quan điểm NICE:

NICE khuyến cáo cân nhắc URS hoặc SWL cho sỏi thận 10-20mm. PCNL chỉ được cân nhắc nếu các phương pháp trên thất bại hoặc không khả thi.⁸ Quan điểm này bảo thủ hơn AUA trong việc chỉ định PCNL ngay từ đầu.

Bảng Tổng hợp Khuyến cáo Sỏi Đài Dưới 10-20mm:

Hướng dẫn	SWL (Tán sỏi ngoài cơ thể)	RIRS/URS (Nội soi ngược dòng)	PCNL (Tán sỏi qua da)
AUA	Không khuyến cáo là lựa chọn đầu tay (Strong Rec).	Được phép (Allowed).	Ưu tiên (Preferred) nếu muốn sạch sỏi tối đa.
EAU	Được phép NẾU giải phẫu thuận lợi.	Được phép, ưu tiên khi giải phẫu bất lợi.	Được phép, đặc biệt là Mini-PCNL.
NICE	Được cân nhắc (Consider).	Được cân nhắc (Consider).	Chỉ khi SWL/URS thất bại.

5.4. Sỏi Đài Dưới > 20 mm

Đồng thuận Quốc tế: PCNL là tiêu chuẩn vàng (Standard of Care) cho sỏi >20mm ở mọi vị trí, bao gồm đài dưới.⁸
Lý do: SWL gần như vô hiệu và nguy cơ cao gây tắc nghẽn niệu quản do chuỗi sỏi vụn (steinstrasse). RIRS có thể thực hiện nhưng thường đòi hỏi nhiều lần can thiệp (staged RIRS), chi phí cao và nguy cơ nhiễm trùng huyết tăng do thời gian phẫu thuật kéo dài.
Phối hợp (Combination Therapy): Các trường hợp sỏi lớn hoặc sỏi san hô bán phần ở đài dưới có thể hưởng lợi từ sự kết hợp ECIRS (Endoscopic Combined Intrarenal Surgery) – phối hợp PCNL và RIRS cùng lúc để tối ưu hóa sạch sỏi.²⁹

6. Phân tích Kỹ thuật và Các Phương pháp Can thiệp

6.1. Tán sỏi ngoài cơ thể (SWL)

Tối ưu hóa: EAU khuyến cáo tần số sốc thấp (1.0-1.5 Hz) và tăng dần năng lượng (ramping) để giảm tổn thương thận.¹¹
Hạn chế: Hiệu quả giảm mạnh ở bệnh nhân béo phì (SSD >10cm) và sỏi cứng (>1000 HU).

6.2. Nội soi ngược dòng (RIRS) và Kỹ thuật Displacement

Kỹ thuật Di chuyển Sỏi (Displacement): Một điểm nhấn kỹ thuật quan trọng trong hướng dẫn AUA là khuyến cáo di chuyển sỏi (reposition) từ đài dưới lên đài trên hoặc bể thận trước khi tán.⁷
- Cơ sở: Tán sỏi tại chỗ ở đài dưới buộc ống soi phải uốn cong tối đa, làm giảm tuổi thọ ống soi, giảm hiệu năng truyền tải năng lượng laser và giảm dòng tưới rửa. Việc di chuyển sỏi lên vị trí thuận lợi giúp cải thiện tỷ lệ sạch sỏi và độ bền thiết bị.
Công nghệ: Sự tiến bộ của ống soi mềm kỹ thuật số và laser Holmium công suất cao (hoặc Thulium Fiber Laser) đã làm tăng vị thế của RIRS, biến nó thành đối thủ chính của PCNL trong nhóm sỏi 10-20mm.¹

6.3. Tán sỏi qua da (PCNL) và Mini-PCNL

Standard PCNL: Vẫn là lựa chọn mạnh mẽ nhất cho sỏi lớn. AUA yêu cầu phải có CT scan trước mổ để định hướng đường chọc dò, tránh tổn thương cơ quan lân cận (đại tràng, phổi).¹³
Mini-PCNL (11-20Fr): Đang trở thành xu hướng cho sỏi đài dưới 10-20mm. Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh Mini-PCNL và RIRS cho sỏi đài dưới 10-20mm cho thấy Mini-PCNL có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn (76% vs 46% với ngưỡng 2mm) nhưng thời gian chiếu tia X lâu hơn.²⁷ AUA cập nhật khuyến cáo bệnh nhân nên được tư vấn về lợi thế sạch sỏi của Mini-PCNL so với RIRS.⁷

7. Các Quần thể Đặc biệt và Bệnh Nền

7.1. Béo phì (Obesity)

Tác động: Béo phì làm tăng khoảng cách từ da đến sỏi (SSD), làm suy yếu sóng xung kích trong SWL.
Khuyến cáo: AUA và EAU đều coi béo phì nặng là yếu tố tiên lượng thất bại cho SWL. URS thường được ưu tiên hơn vì không phụ thuộc vào độ dày thành bụng. PCNL ở người béo phì có thách thức về gây mê (thông khí) và chiều dài dụng cụ, nhưng vẫn khả thi với các dụng cụ chuyên biệt.¹¹

7.2. Rối loạn Đông máu và Thuốc Chống đông

An toàn: SWL và PCNL là các thủ thuật nguy cơ chảy máu cao (High Risk), bắt buộc phải ngừng thuốc chống đông tạm thời. Nếu không thể ngừng thuốc (ví dụ: stent mạch vành mới đặt, van tim cơ học), SWL và PCNL là chống chỉ định.¹¹
Lựa chọn thay thế: URS (RIRS) được xem là an toàn hơn và có thể cân nhắc thực hiện ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, mặc dù vẫn cần thận trọng và thảo luận kỹ lưỡng.³⁰

7.3. Trẻ em (Pediatrics)

CUA/EAU: Siêu âm là phương tiện chẩn đoán chính.
Điều trị: Với sỏi đài dưới ở trẻ em, SWL thường hiệu quả hơn người lớn do cơ thể trẻ nhỏ, khoảng cách da-sỏi ngắn và nhu mô thận mềm mại tạo điều kiện cho sóng truyền tốt. Tuy nhiên, nếu sỏi >10-20mm, PCNL (đặc biệt là Mini/Micro-PCNL) hoặc RIRS được ưu tiên.¹²

7.4. Phụ nữ Mang thai

Nguyên tắc: Tránh mọi can thiệp nếu có thể cho đến sau sinh.
Chẩn đoán: Siêu âm là bắt buộc.¹² MRI là lựa chọn thứ hai.
Điều trị: Nếu bắt buộc can thiệp (do đau không kiểm soát, nhiễm trùng, suy thận), URS là phương pháp được lựa chọn. SWL là chống chỉ định tuyệt đối.¹²

8. Nhiễm Trùng và Bảo tồn Chức năng Thận

Mối liên hệ giữa sỏi đài dưới và nhiễm trùng niệu là hai chiều: sỏi có thể gây nhiễm trùng (ứ đọng) và nhiễm trùng có thể tạo sỏi (sỏi struvite).

8.1. Quản lý Nhiễm trùng (Infection)

Sàng lọc trước mổ: Cấy nước tiểu là bắt buộc trong hướng dẫn của AUA và EAU nếu phân tích nước tiểu có dấu hiệu bất thường.¹³
Nguyên tắc Vàng: Cả AUA và EAU đều đưa ra khuyến cáo mạnh: Tuyệt đối không tán sỏi khi đang có nhiễm trùng đường tiết niệu chưa được điều trị (untreated UTI). Nguy cơ nhiễm trùng huyết (Urosepsis) là rất cao khi áp lực đài bể thận tăng trong quá trình tán sỏi.⁷
Xử trí cấp cứu: Đối với sỏi tắc nghẽn kèm nhiễm trùng (Sốt, bạch cầu tăng), ưu tiên hàng đầu là Dẫn lưu thận (bằng Stent JJ hoặc mở thận ra da – PCN) để giải áp. Việc tán sỏi phải được trì hoãn cho đến khi tình trạng nhiễm trùng ổn định.¹¹

8.2. Bảo tồn Chức năng Thận

Suy thận: Ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm hoặc thận độc nhất, các phương pháp ít gây tổn thương nhu mô như RIRS được ưu tiên hơn PCNL đa đường hầm. SWL cần thận trọng vì nguy cơ tụ máu quanh thận có thể ảnh hưởng đến chức năng thận còn lại.
Phẫu thuật cắt thận: AUA lưu ý rằng cắt thận (Nephrectomy) chỉ được xem xét khi thận bên đó mất chức năng hoàn toàn và là nguồn gốc của nhiễm trùng hoặc đau đớn không kiểm soát, và thận đối diện hoạt động tốt.²¹

9. Tổng hợp và Kết luận

So sánh các hướng dẫn quốc tế về điều trị sỏi đài dưới cho thấy sự chuyển dịch mô hình từ việc phụ thuộc vào kích thước sỏi đơn thuần sang một cách tiếp cận đa yếu tố, tích hợp giải phẫu học và công nghệ mới.

Tiêu chí	AUA (Hoa Kỳ)	EAU (Châu Âu)	Xu hướng chung
Triết lý chủ đạo	Ưu tiên tỷ lệ sạch sỏi (Stone-Free Rate).	Cá thể hóa dựa trên giải phẫu và độ xâm lấn.	Tăng cường vai trò của Mini-PCNL và RIRS.
Sỏi 10-20mm	Chống SWL, ủng hộ PCNL/URS.	Cho phép SWL nếu giải phẫu tốt; nếu không, chọn Endourology.	SWL đang dần mất vị thế trong nhóm này.
Giải phẫu đài dưới	Yếu tố cân nhắc, khuyến khích di chuyển sỏi (Displacement).	Yếu tố quyết định (Decision-maker) để loại trừ SWL.	Đo đạc góc IPA và bề rộng cổ đài là bắt buộc.
Mini-PCNL	Ủng hộ mạnh mẽ, coi là giải pháp cân bằng.	Ủng hộ, coi là lựa chọn thay thế hiệu quả cho RIRS/SWL.	Mini-PCNL trở thành tiêu chuẩn mới cho sỏi trung bình.

Thông điệp dành cho Bác sĩ Lâm sàng:

Khi đối mặt với sỏi đài dưới, việc ra quyết định không nên chỉ dừng lại ở câu hỏi “Sỏi to bao nhiêu?”. Một quy trình chuẩn cần bao gồm:

Chụp CT không cản quang: Đo kích thước, mật độ (HU), khoảng cách da-sỏi (SSD).
Đo đạc Giải phẫu: Xác định góc IPA (<90°?), chiều dài cổ đài (>3cm?) và chiều rộng cổ đài (<5mm?).
Thảo luận với Bệnh nhân: Cân bằng giữa mong muốn “sạch sỏi một lần” (nghiêng về PCNL) và “ít đau/ít xâm lấn” (nghiêng về RIRS/SWL).
Tối ưu hóa Kỹ thuật: Sử dụng kỹ thuật di chuyển sỏi (Displacement) khi làm RIRS và xem xét Mini-PCNL cho sỏi 10-20mm để đạt kết quả tối ưu.

Sự hiểu biết sâu sắc về các sắc thái giữa AUA, EAU và các hướng dẫn khác cho phép bác sĩ lâm sàng linh hoạt áp dụng phương pháp tốt nhất cho từng trường hợp cụ thể, thay vì áp dụng máy móc một công thức duy nhất.