Stent Niệu quản Kim loại trong Điều trị Hẹp Niệu quản

Bởi

Bạn đang cần bác sĩ Tiết niệu - Nam khoa tư vấn qua điện thoại: Đăng kí tại đây

Đánh giá nội dung:

Ngày ban hành: Tháng 5 năm 2025

Chủ đề: Tối ưu hóa quản lý tắc nghẽn niệu quản lành tính và ác tính bằng stent kim loại (Metallic Ureteral Stents – MUS).

Nội dung trang:

Tóm tắt Điều hành

Báo cáo này cung cấp một phân tích toàn diện, dựa trên bằng chứng và định hướng thực hành về việc ứng dụng stent niệu quản kim loại (MUS) trong bối cảnh lâm sàng hiện đại. Khi các stent polymer truyền thống (Double-J) bộc lộ những hạn chế cốt tử về thời gian lưu (indwelling time), khả năng chịu lực nén từ bên ngoài (extrinsic compression) và nguy cơ bám cặn (encrustation), MUS đã nổi lên như một giải pháp thay thế mang tính cách mạng, đặc biệt trong các trường hợp phức tạp.

- Nhà tài trợ nội dung -

Phân tích tổng hợp từ hơn 180 tài liệu y văn và dữ liệu lâm sàng cho thấy MUS—bao gồm các dòng chủ đạo Resonance, Memokath, Allium, Uventa và hệ thống Detour—đạt tỷ lệ thông suốt vượt trội trong tắc nghẽn niệu quản ác tính (MUO), duy trì chức năng thận lâu dài hơn và giảm thiểu số lần can thiệp lại so với stent polymer.¹ Mặc dù chi phí ban đầu cao hơn gấp 7-10 lần, phân tích kinh tế y tế chứng minh MUS đạt hiệu quả chi phí (cost-effectiveness) sau 4-6 tháng sử dụng nhờ cắt giảm chi phí nhập viện và biến chứng.³

Đối với bối cảnh y tế tại Việt Nam, nơi hệ thống y tế công thường xuyên quá tải và gánh nặng chi phí từ việc thay stent định kỳ là rất lớn, việc áp dụng MUS hứa hẹn mang lại lợi ích kép: giải phóng nguồn lực y tế và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc triển khai đòi hỏi sự tuân thủ nghiêm ngặt về chỉ định, kỹ thuật đặt chính xác và quy trình theo dõi chặt chẽ để kiểm soát các biến chứng đặc thù như di lệch và tăng sinh mô.

1. Giới thiệu và Lịch sử Phát triển

1.1. Thách thức của Stent Polymer Truyền thống: Giới hạn của “Tiêu chuẩn Vàng”

Stent niệu quản Double-J (DJS) bằng vật liệu polymer (polyurethane, silicone) đã là trụ cột trong dẫn lưu niệu quản suốt hơn 40 năm qua. Tuy nhiên, trong kỷ nguyên của ung thư học và các bệnh lý tắc nghẽn phức tạp, DJS bộc lộ những điểm yếu chí mạng. Trong các trường hợp hẹp niệu quản ác tính (Malignant Ureteral Obstruction – MUO) do ung thư xâm lấn hoặc chèn ép từ bên ngoài, stent polymer thường thất bại do không đủ lực hướng tâm (radial force) để chống lại áp lực khối u, dẫn đến xẹp lòng stent và suy thận cấp tái phát.⁵

Hơn nữa, trong điều trị hẹp lành tính mạn tính (Benign Ureteral Obstruction – BUO), nhu cầu thay thế stent định kỳ mỗi 3-6 tháng do hiện tượng bám cặn (encrustation) và hình thành màng sinh học (biofilm) vi khuẩn không chỉ làm giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân mà còn gia tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết và gánh nặng tài chính.⁸ Hội chứng đau do stent (stent-related symptoms) cũng là một vấn đề nan giải chưa được giải quyết triệt để với các vật liệu mềm.

1.2. Sự Tiến hóa của Stent Kim loại (The Evolution of MUS)

Để khắc phục các hạn chế trên, stent kim loại đã được phát triển với triết lý thiết kế hoàn toàn khác biệt: tối đa hóa độ bền, kháng lực nén tuyệt đối và kéo dài thời gian lưu lên đến 12-36 tháng.

Thế hệ 1 – Sự vay mượn từ mạch máu (Thập niên 90): Các nỗ lực đầu tiên sử dụng stent mạch máu (như Wallstent) đặt vào niệu quản đã thất bại thảm hại. Mặc dù giải quyết được vấn đề tắc nghẽn ban đầu, cấu trúc lưới thưa không phủ (uncovered mesh) cho phép niêm mạc niệu quản tăng sinh (urothelial hyperplasia) xuyên qua mắt lưới, gây tắc lòng stent vĩnh viễn và khiến việc tháo bỏ trở nên bất khả thi, thường dẫn đến phải cắt bỏ thận.¹⁰
Thế hệ 2 – Thiết kế chuyên biệt (2000 – nay): Sự ra đời của các thiết kế dành riêng cho niệu quản với cơ chế chống tăng sinh mô, vật liệu hợp kim tiên tiến và khả năng tháo bỏ an toàn.

1.3. Các Dòng Stent Kim loại Chủ đạo Hiện nay

Resonance (Cook Medical)

Được giới thiệu lần đầu vào năm 2006 bởi Borin và cộng sự, Resonance đại diện cho cách tiếp cận “cứng hóa”. Stent làm bằng hợp kim MP35N (Niken-Cobalt-Chromium-Molybdenum), thiết kế dạng lò xo cuộn chặt (tightly wound coil), không có lòng ống thực sự và không có lỗ bên. Cơ chế dẫn lưu độc đáo dựa vào dòng chảy qua các khe vi thể giữa các vòng lò xo và bề mặt ngoài. Đây là stent kim loại đầu tiên tương thích MRI và có khả năng chống ăn mòn cực cao.⁵

Memokath 051 (PNN Medical)

Ra đời từ những năm 1990 tại Đan Mạch, Memokath ứng dụng tính chất nhớ hình nhiệt (thermal shape-memory) của hợp kim Nitinol. Stent có cấu trúc lò xo xoắn ốc, mềm ra ở nhiệt độ thấp (<10°C) để dễ dàng tháo bỏ và bung nở định hình cứng chắc ở nhiệt độ cơ thể (55°C). Thiết kế này nhằm giảm thiểu chấn thương niêm mạc và duy trì nhu động niệu quản.¹²

Allium (Allium Medical)

Đến từ Israel, Allium là đại diện tiêu biểu của dòng stent tự bung (self-expanding) khẩu kính lớn (24-30Fr). Khung Nitinol siêu đàn hồi được phủ toàn bộ bằng lớp polymer sinh học độc quyền để ngăn chặn mô xâm lấn. Điểm đột phá của Allium là cơ chế “tháo xoắn” (unraveling) cho phép rút stent dễ dàng thành một sợi dây mảnh, giải quyết nỗi lo stent bị kẹt.¹⁴

Uventa (Taewoong Medical)

Phát triển tại Hàn Quốc, Uventa có cấu trúc ba lớp phức hợp (lưới kim loại – màng PTFE/Silicone – lưới kim loại). Lớp màng giữa ngăn mô xâm lấn, trong khi lớp lưới ngoài cùng tạo ma sát cao để cố định vào thành niệu quản, giảm thiểu nguy cơ di lệch vốn là nhược điểm của các stent có phủ.¹⁶

Detour (Coloplast)

Không phải là stent nội niệu quản theo nghĩa đen, Detour là hệ thống bypass ngoài giải phẫu (Extra-anatomic Subcutaneous Bypass). Đây là một ống dẫn lưu nhân tạo đi dưới da từ thận xuống bàng quang, được thiết kế cho những trường hợp niệu quản bị phá hủy hoàn toàn hoặc tắc nghẽn không thể thông nòng.¹⁸

2. Phân loại và Cơ chế Hoạt động Sinh học

Việc lựa chọn loại stent phù hợp phụ thuộc vào việc hiểu rõ cơ chế tương tác sinh học giữa thiết bị và đường niệu.

2.1. Phân loại theo Cơ chế Bung nở và Giữ vị trí

Loại Stent	Cơ chế Hoạt động	Đại diện	Đặc điểm Cơ sinh học & Lưu ý
Fixed Diameter (Đường kính cố định)	Không bung nở, đường kính cố định (thường 6Fr). Dựa vào độ cứng vật liệu để kháng nén.	Resonance	Cơ chế: Chịu lực nén cực cao (lên tới 31 lbs/inch mà không xẹp). Dẫn lưu nước tiểu qua khe lò xo và khoang quanh stent (extraluminal flow). Ưu điểm: Không gây giãn niệu quản thụ động gây đau. Tương thích MRI. Nhược điểm: Cần dây dẫn (guidewire) đi ngoài stent khi đặt, kỹ thuật khó hơn DJ thường.⁶
Thermo-expandable (Giãn nở nhiệt)	Thay đổi hình dạng pha tinh thể (Martensite $\leftrightarrow$ Austenite) theo nhiệt độ.	Memokath 051	Cơ chế: Nở ra tại vị trí hẹp để neo giữ (flanges). Giữ nguyên khẩu kính lòng ống lớn. Ưu điểm: Ít kích ứng bàng quang do stent ngắn, chỉ khu trú vùng hẹp. Nhược điểm: Dễ bị di lệch nếu giãn nở không đủ hoặc tiếp xúc nước lạnh.¹²
Self-expanding (Tự bung)	Bung nở cơ học nhờ lực đàn hồi (radial force) của khung kim loại khi trượt khỏi sheath.	Allium, Uventa	Cơ chế: Tạo khẩu kính lòng ống lớn (24-30Fr, tức 8-10mm), tối đa hóa lưu lượng dòng chảy. Lực hướng tâm liên tục giúp nong rộng đoạn hẹp theo thời gian. Ưu điểm: Tỷ lệ thông suốt cao nhất. Nhược điểm: Cần sheath đặt kích thước lớn (8-10Fr).¹⁴

2.2. Phân loại theo Cấu trúc Bề mặt (Covered vs. Uncovered)

Đây là yếu tố quyết định đến khả năng chống tắc nghẽn do mô u xâm lấn (tumor ingrowth).

Uncovered (Không phủ): (Ví dụ: Resonance, Memokath).
- Cơ chế: Tiếp xúc trực tiếp hợp kim với niêm mạc.
- Rủi ro: Resonance nhờ thiết kế cuộn kín (tightly coiled) nên ngăn được mô xâm lấn vào lòng (vì không có lòng thực sự), nhưng vẫn có thể bị mô bao bọc bên ngoài. Memokath có các khe hở nhỏ có thể cho phép mô mọc qua nếu để quá lâu, nhưng thiết kế xoắn ốc hạn chế điều này.⁵
Covered (Có phủ): (Ví dụ: Allium, Uventa).
- Cấu tạo: Khung kim loại được bọc kín bởi lớp polymer (PTFE, Silicone, Polyurethane).
- Cơ chế: Tạo hàng rào vật lý tuyệt đối ngăn chặn mô u hoặc mô xơ xâm lấn vào lòng stent. Biến stent thành một “ống nước” nhân tạo trơn láng.
- Nghịch lý: Lớp phủ làm bề mặt trơn láng, giảm ma sát với thành niệu quản $\rightarrow$ Tăng nguy cơ di lệch (migration). Uventa giải quyết bằng lớp lưới kim loại trần ở ngoài cùng để tăng ma sát (“anti-migration layer”).¹⁵

2.3. Cơ chế Kháng áp lực và Dẫn lưu (Hydrodynamics)

Trong MUO, áp lực từ khối u ngoài niệu quản là nguyên nhân chính gây thất bại DJS. DJS polymer dễ dàng bị xẹp (buckling) dưới áp lực này.

Resonance: Sử dụng lực kháng nén (compressive strength) của lò xo đặc. Thử nghiệm cho thấy nó chịu được lực nén 31 lbs (khoảng 14kg) mà vẫn duy trì khe hở dẫn lưu, trong khi stent polymer xẹp hoàn toàn ở lực thấp hơn nhiều. Lưu lượng dòng chảy qua Resonance đạt 5.15 ml/phút dưới áp lực, so với 0.64 ml/phút của stent polymer.⁶
Allium/Uventa: Sử dụng lực hướng tâm (radial force) khổng lồ của khung Nitinol đường kính lớn để “chống đỡ” thành niệu quản, tạo một đường hầm rộng.

3. Chỉ định và Chống chỉ định

Việc lựa chọn bệnh nhân chính xác là yếu tố tiên quyết cho thành công của MUS.

3.1. Chỉ định (Indications)

Dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (EAU) và Hoa Kỳ (AUA), MUS được chỉ định ưu tiên trong các nhóm sau:

Hẹp niệu quản ác tính (MUO) do chèn ép ngoài:
- Tắc nghẽn do ung thư cổ tử cung, ung thư đại trực tràng, ung thư buồng trứng, u lympho sau phúc mạc hoặc di căn hạch chậu.
- Thất bại với stent Double-J polymer: Bệnh nhân bị đau nhiều, hoặc thận ứ nước tái phát dù đã đặt DJ (hội chứng “stent failure”).
- Tiên lượng sống: Bệnh nhân có tiên lượng sống trung bình > 6-12 tháng. Nhóm này hưởng lợi nhất từ việc giảm số lần nhập viện thay stent.²²
Hẹp niệu quản lành tính (BUO) phức tạp & mạn tính:
- Hẹp tái phát sau phẫu thuật tạo hình (pyeloplasty thất bại), hẹp miệng nối niệu quản – bàng quang hoặc niệu quản – ruột (sau cắt bàng quang toàn bộ).
- Hẹp do xạ trị (Radiation-induced stricture): Loại hẹp này thường xơ cứng, thiếu máu nuôi, rất khó nong và dễ tái phát. MUS (đặc biệt là Allium) có vai trò như một khung đỡ (scaffold) giúp tái tạo biểu mô.¹³
- Bệnh nhân già yếu, nhiều bệnh nền (tim mạch, hô hấp) không đủ điều kiện phẫu thuật tái tạo lớn.
Hẹp niệu quản sau ghép thận: Hẹp miệng nối niệu quản thận ghép, nơi phẫu thuật lại rất khó khăn và rủi ro cao.¹⁵

3.2. Chống chỉ định (Contraindications)

Tuyệt đối:
- Ung thư biểu mô đường niệu (Urothelial Carcinoma) tại vị trí đặt stent: Nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư dọc theo đường đặt và khó theo dõi tái phát qua nội soi. Stent có phủ có thể che lấp tổn thương tiến triển.²⁵
- Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) chưa kiểm soát: Đặt vật liệu ngoại lai vĩnh viễn trong môi trường nhiễm trùng sẽ tạo ổ Biofilm, dẫn đến nhiễm trùng huyết dai dẳng và encrustation nhanh chóng.²⁶
- Thận mất chức năng: Không có lợi ích bảo tồn thận, nên cân nhắc cắt thận hoặc để nguyên nếu không triệu chứng.
Tương đối:
- Bàng quang thần kinh hoặc rối loạn chức năng bàng quang nặng: Đặc biệt với các stent nằm ở đoạn xa (như Allium đặt ngược dòng), nguy cơ trào ngược hoặc kích ứng là rất lớn.
- Tiền sử tạo sỏi quá nhanh (Hyper-stone former): Mặc dù MUS chống bám cặn tốt hơn polymer, nhưng ở những bệnh nhân này, nguy cơ stent bị khóa cứng (frozen stent) là rất cao.²⁷
- Giải phẫu niệu quản quá vặn xoắn: Memokath hoặc các stent cứng khó đi qua và dễ gây thủng hoặc di lệch.²⁸

4. Kỹ thuật Đặt Stent: Hướng dẫn Lâm sàng Từng bước

Quy trình đặt MUS đòi hỏi kỹ năng nội soi niệu quản thành thạo (Endourology skills) và sự hỗ trợ bắt buộc của màn hình tăng sáng (C-arm fluoroscopy).

4.1. Chuẩn bị Tiền phẫu

Hình ảnh: CT Scan dựng hình niệu quản (CT Urography) để đo chính xác chiều dài đoạn hẹp. Sai số trong đo đạc là nguyên nhân hàng đầu gây di lệch hoặc kích ứng.
Kháng sinh dự phòng: Bắt buộc (ví dụ: Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Quinolone), dùng trước thủ thuật 1 giờ.²⁶
Vô cảm: Ưu tiên Gây mê toàn thân (General Anesthesia) để kiểm soát hô hấp (giữ thận đứng yên khi thả stent) và đảm bảo bệnh nhân không cử động khi thao tác chính xác từng milimet.⁷

4.2. Kỹ thuật Đặt Stent Resonance (Retrograde)

⁵

Đặc điểm: Resonance không có lòng ống để luồn dây dẫn bên trong. Nó được đẩy bằng pusher bên cạnh hoặc nối đuôi trong sheath.

Tiếp cận: Soi bàng quang, luồn dây dẫn cứng (stiff guidewire – ví dụ Amplatz Super Stiff) qua đoạn hẹp lên bể thận.
Đo đạc & Nong: Dùng catheter niệu quản có vạch chia độ để đo chiều dài từ bể thận xuống bàng quang. Nếu hẹp khít, nong nhẹ bằng bóng (balloon dilator) nhưng hạn chế để tránh chảy máu.
Đặt Sheath: Luồn sheath dẫn đường đi kèm (8.3Fr) qua dây dẫn lên đến bể thận. Đầu sheath phải nằm trong bể thận.
Chuẩn bị Stent: Lấy stent Resonance ra khỏi bao, làm thẳng hai đầu pigtail.
Đưa Stent: Rút nòng trong (dilator) và dây dẫn ra khỏi sheath. Luồn stent Resonance vào trong lòng sheath. Dùng pusher đẩy stent tiến lên.
- Lưu ý quan trọng: Không được đẩy stent ra khỏi sheath khi chưa vào đúng vị trí.
Thả Stent (Deployment): Dưới C-arm:
- Giữ cố định pusher, từ từ rút sheath dẫn đường ngược lại (pin-pull technique).
- Khi đầu trên stent thoát khỏi sheath, nó sẽ cuộn lại thành pigtail trong bể thận.
- Tiếp tục rút sheath cho đến khi đầu dưới thoát ra và cuộn trong bàng quang.
Kiểm tra: Đảm bảo hai đầu pigtail cuộn tròn hoàn hảo.

4.3. Kỹ thuật Đặt Stent Memokath 051

¹²

Đặc điểm: Cần hệ thống bơm nước nóng/lạnh.

Nong niệu quản: Bắt buộc nong rộng đoạn hẹp trước khi đặt (thường dùng bóng nong lên 10-12Fr) vì stent này không có lực hướng tâm tự bung mạnh để nong hẹp.
Xử lý nhiệt: Ngâm stent trong nước muối lạnh vô trùng (<10°C) để làm mềm hợp kim Nitinol và duỗi thẳng các đầu phễu.
Đưa Stent: Luồn stent (đã gắn trên hệ thống đưa) qua dây dẫn vào vị trí hẹp. Vị trí lý tưởng: Đầu trên stent vượt qua chỗ hẹp 1-2cm.
Bung nở (Expansion):
- Bơm nước muối ấm (55°C) qua cổng của catheter vào lòng stent.
- Nhiệt độ cao kích hoạt tính nhớ hình, làm bung phần phễu (proximal flange) để neo giữ stent vào thành niệu quản.
Rút hệ thống: Rút dây dẫn và catheter đưa, để lại stent. Chụp X-quang xác nhận phễu đã bung.

4.4. Kỹ thuật Đặt Stent Allium / Uventa (Self-expanding)

¹⁵

Đặc điểm: Stent được nén trong súng bắn (delivery gun).

Định vị: Xác định chính xác vị trí đoạn hẹp bằng thuốc cản quang. Stent cần che phủ toàn bộ đoạn hẹp cộng thêm 1-2cm ở hai đầu lành (healthy margin).
Đưa hệ thống: Luồn súng bắn (kích thước 8-10Fr) qua dây dẫn siêu cứng đến vị trí. Marker cản quang trên súng giúp định vị hai đầu stent.
Triển khai (Unsheathing):
- Mở khóa an toàn.
- Dưới C-arm, tay giữ cố định trục trong (inner shaft) để giữ stent không bị trôi. Tay kia từ từ rút vỏ ngoài (outer sheath) về phía sau.
- Stent sẽ tự bung từ đầu xa đến đầu gần.
- Cảnh báo: Tuyệt đối không được đẩy tới khi stent đã bắt đầu bung (sẽ gây gấp góc hoặc thủng niệu quản). Nếu đặt sai vị trí khi chưa bung hết, có thể thu hồi lại vào sheath (re-sheathable) đối với Allium (tùy model) hoặc Uventa.
Hoàn tất: Với Allium đặt ngược dòng, phần neo (anchor) rủ trong bàng quang cần được kiểm tra để không cọ xát vào cổ bàng quang gây đau.

4.5. Kỹ thuật Detour (Bypass Ngoài giải phẫu)

¹⁸

Đặc điểm: Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, giải pháp “đường cùng” (salvage).

Thì Thận (Antegrade):
- Chọc dò đài thận dưới hoặc giữa dưới hướng dẫn siêu âm/X-quang.
- Nong đường hầm thận ra da đến 30Fr.
- Đặt Amplatz sheath. Đưa đầu ống Detour (có vòng cản quang) vào đài thận qua Amplatz. Vòng cản quang phải nằm sát nhu mô thận.
Thì Đường hầm (Tunneling):
- Rạch da nhỏ vùng hông và vùng trên xương mu.
- Dùng dụng cụ tạo đường hầm (tunneler) luồn ống Detour đi dưới da lớp mỡ nông, từ thận xuống bàng quang.
Thì Bàng quang (Vesical):
- Bộc lộ mặt trước bàng quang qua đường rạch nhỏ.
- Cắt bớt chiều dài ống Detour thừa.
- Mở bàng quang, đưa đầu ống vào trong, khâu cố định ống vào thành bàng quang bằng chỉ tiêu chậm (Vicryl).
- Kiểm tra rò rỉ. Đóng các lớp.

5. Hiệu năng Lâm sàng (Tổng quan Y văn & Systematic Reviews)

5.1. Tỷ lệ Thông suốt (Patency Rates)

Dựa trên phân tích tổng hợp (systematic review) lớn của Corrales và cộng sự (2021) cùng các nghiên cứu cập nhật đến 2024 ¹, hiệu năng của từng loại stent được tổng hợp như sau:

Loại Stent	Tỷ lệ Thông suốt (MUO)	Tỷ lệ Thông suốt (BUO)	Thời gian Lưu trung bình	Ưu điểm Nổi bật	Nhược điểm Chính
Resonance	82% – 100% (tại 12 tháng)	43% – 100%	11.7 tháng	“Vua” của hẹp ác tính (extrinsic compression) nhờ lực kháng nén tuyệt đối. Ít bám cặn hơn polymer.	Khó đặt nếu niệu quản quá hẹp. Không nong rộng niệu quản.
Memokath	43% – 82%	82% – 100%	5.5 – 11 tháng	Hiệu quả cao trong hẹp lành tính ngắn (<2cm). Dễ tháo bỏ.	Tỷ lệ di lệch cao nhất (lên tới 40% trong một số báo cáo). Không chịu được lực nén mạnh của khối u.
Allium	86.9% – 100%	85.5%	18 – 29 tháng	Tỷ lệ thành công sơ cấp (primary success) cao nhất (81% so với 51% của Uventa). Có tiềm năng chữa khỏi (curative) hẹp lành tính sau khi rút stent.	Giá thành cao. Cần kỹ năng đặt chính xác.
Uventa	64.8% – 82%	59% – 73%	9.5 tháng	Lực bung tốt, chống di lệch tốt hơn Memokath.	Tăng sinh mô (Hyperplasia) tại hai đầu không phủ gây tái hẹp cao (12-15%).
Detour	~90% (Bypass)	N/A	> 36 tháng	Giải pháp cuối cùng khi mọi stent nội soi thất bại. Thay thế vĩnh viễn cho dẫn lưu thận ra da (PCN).	Phẫu thuật xâm lấn hơn. Nguy cơ nhiễm trùng đường hầm dưới da.

5.2. So sánh Trực tiếp (Head-to-Head Comparisons)

Resonance vs. Double-J: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cho thấy trong MUO, Resonance duy trì chức năng lâu hơn đáng kể (trung bình thêm 4 tháng không cần can thiệp) và giảm tỷ lệ thất bại từ 28% (DJ) xuống 17% (Resonance). Tỷ lệ thất bại do tắc nghẽn của DJ cao gấp 5.6 lần so với stent kim loại có phủ.³⁶
Allium vs. Các stent đoạn khác: Phân tích gộp năm 2024 chỉ ra rằng Allium vượt trội hơn Uventa và Memokath về tỷ lệ thành công trong giai đoạn 1-2 năm (81% vs 51% vs 53%, p<0.001), chủ yếu nhờ lớp phủ toàn diện ngăn chặn mô xâm lấn và thiết kế neo giữ hiệu quả.³⁵

6. Biến chứng và Chiến lược Xử lý (Complications Algorithm)

MUS mang lại hiệu quả cao nhưng đi kèm với những biến chứng “ác mộng” nếu không được quản lý đúng cách.

6.1. Di lệch Stent (Migration)

Tần suất: Memokath (17-19%) > Uventa > Allium > Resonance. Di lệch thường xảy ra trong 3 tháng đầu.³⁸
Nguyên nhân: Chọn sai kích cỡ (stent quá nhỏ so với lòng niệu quản), hẹp không đủ chặt để giữ stent (đối với Memokath), hoặc nhu động niệu quản đẩy stent đi.
Xử lý:
- Di lệch xuống bàng quang: Nội soi bàng quang gắp bỏ hoặc đẩy lại (nếu stent còn tốt).
- Di lệch lên thận: Đây là tình huống khó. Dùng nội soi niệu quản ống mềm (flexible URS) + Rọ (basket). Kỹ thuật “Lasso”: Luồn một sợi chỉ qua kênh làm việc của ống soi, thắt thòng lọng quanh đầu stent để kéo lại.⁴⁰

6.2. Bám cặn và Khóa cứng (Encrustation & Frozen Stent)

Cơ chế: Lắng đọng tinh thể canxi, oxalate và struvite lên bề mặt kim loại. Dù Resonance/Allium chống bám cặn tốt hơn polymer, nhưng nếu để quá hạn (>12-24 tháng), stent sẽ biến thành một “khối bê tông” (calcified log) dính chặt vào thành niệu quản.⁸
Thang điểm FECal (Forgotten Encrusted Calcified stent): Dùng để phân độ bám cặn trên CT/KUB để lập kế hoạch mổ.⁴¹
Thuật toán xử lý Đa phương thức (Multimodal Approach):⁴²
1. Bước 1: Đánh giá bằng CT không cản quang.
2. Bước 2: Nếu bám cặn nhẹ đầu dưới $\rightarrow$ Nội soi ngược dòng (URS) dùng Laser Holmium bắn vụn cặn $\rightarrow$ Rút stent.
3. Bước 3 (Stent bị kẹt): Tuyệt đối không dùng lực kéo mạnh (nguy cơ đứt đôi niệu quản hoặc gãy stent).
  - Tiếp cận “Hai đầu” (Combined approach): Một kíp làm PCNL (tán sỏi qua da) để giải phóng đầu trên ở thận + Một kíp làm URS (ngược dòng) để giải phóng thân và đầu dưới.
  - Cắt stent thành từng đoạn nếu cần thiết để lấy ra.

6.3. Tăng sinh mô (Hyperplasia / Ingrowth)

Đặc điểm: Thường gặp ở Uventa tại hai đầu không phủ. Mô hạt mọc xuyên qua mắt lưới gây tắc lại lòng stent.
Xử lý: Đặt một stent Double-J nhỏ (ví dụ 4.8Fr) vào bên trong stent kim loại (stent-in-stent) để ép mô hạt xẹp xuống trong 2-4 tuần, sau đó rút cả hai và thay stent mới. Hoặc dùng Laser cắt đốt mô hạt trong lòng stent.⁴³

7. So sánh với Double-J và Phẫu thuật Tái tạo

MUS lấp đầy khoảng trống điều trị giữa can thiệp nội khoa (DJ) và ngoại khoa triệt để.

Đặc điểm	Stent Double-J (Polymer)	Stent Kim Loại (MUS)	Phẫu thuật Tái tạo (Open/Robotic)
Chỉ định chính	Sỏi, hẹp tạm thời, dự phòng sau tán sỏi.	MUO, BUO mạn tính, BN không mổ được.	BUO, hẹp khúc nối, chấn thương niệu quản.
Cơ chế	Dẫn lưu thụ động.	Kháng nén / Nong rộng chủ động.	Tái tạo giải phẫu sinh lý.
Thời gian lưu	3 – 6 tháng (ngắn).	12 – 36 tháng (dài).	Vĩnh viễn (Curative).
Xâm lấn	Thấp.	Thấp – Trung bình.	Cao (Gây mê dài, nằm viện lâu).
Chi phí ban đầu	Thấp ($).	Cao ($$$).	Rất cao ($$$$$).
Chi phí dài hạn	Cao (do thay nhiều lần).	Thấp (do ít lần thay).	Thấp (nếu thành công ngay).
Chất lượng sống	Kém (tiểu buốt, đau hông lưng, đái máu). Điểm USSQ cao.	Tốt hơn (ít kích ứng bàng quang hơn, đái máu ít hơn). Điểm USSQ thấp hơn.	Tốt nhất (không còn mang vật lạ).
Rủi ro thất bại	Cao (trong MUO: 30-40%).	Thấp (trong MUO: <10%).	Thấp (tỷ lệ thành công >90%).

Nhận định: Đối với MUO, MUS vượt trội hoàn toàn so với DJ. Đối với BUO, Phẫu thuật Tái tạo vẫn là tiêu chuẩn vàng (Gold Standard), MUS là lựa chọn thay thế (Alternative) cho bệnh nhân già yếu, thất bại phẫu thuật hoặc từ chối mổ.⁴⁴

8. Phân tích Kinh tế Y tế (Áp dụng cho Việt Nam)

8.1. Bối cảnh Việt Nam

Hệ thống y tế Việt Nam đặc thù với tình trạng quá tải trầm trọng tại các bệnh viện tuyến cuối (Bạch Mai, Việt Đức, Chợ Rẫy, Bình Dân). Một bệnh nhân đặt stent DJ phải quay lại nhập viện mỗi 3 tháng. Quy trình này bao gồm: Xếp hàng khám $\rightarrow$ Xét nghiệm tiền phẫu $\rightarrow$ Nhập viện $\rightarrow$ Chờ mổ $\rightarrow$ Thủ thuật thay stent $\rightarrow$ Theo dõi. Điều này tạo ra gánh nặng khổng lồ về giường bệnh, nhân lực y tế và chi phí gián tiếp cho xã hội (người nhà nghỉ làm chăm sóc, chi phí đi lại).⁴⁶

8.2. Phân tích Chi phí – Hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis)

Dựa trên dữ liệu quốc tế (Anh, Mỹ) và điều chỉnh theo đơn giá tại Việt Nam (ước tính 2025):

Chi phí thiết bị:
- Stent DJ Polymer chất lượng cao (Cook, Boston): ~2.000.000 – 3.000.000 VNĐ.
- Stent Kim loại (Resonance/Allium): ~18.000.000 – 25.000.000 VNĐ.
Chi phí một lần nhập viện thay stent: (Bao gồm công thủ thuật, thuốc, giường bệnh, xét nghiệm) ~ 5.000.000 – 7.000.000 VNĐ (chưa tính BHYT chi trả).

Bài toán so sánh trong 1 năm:

Phương án DJ: 3-4 lần thay stent/năm = (3 triệu stent + 6 triệu viện phí) x 4 lần = 36.000.000 VNĐ.
Phương án MUS: 1 lần đặt/năm = (20 triệu stent + 7 triệu viện phí) x 1 lần = 27.000.000 VNĐ.

$\rightarrow$ Kết luận: Điểm hòa vốn (Break-even point) đạt được sau khoảng 6-8 tháng. Nếu bệnh nhân MUO có tiên lượng sống > 6 tháng, hoặc bệnh nhân BUO cần đặt > 1 năm, sử dụng MUS giúp tiết kiệm chi phí trực tiếp khoảng 25-30% cho quỹ BHYT và bệnh nhân.³

8.3. Khuyến nghị Chính sách

Cần xem xét đưa MUS vào danh mục được BHYT chi trả (có thể chi trả một phần hoặc có điều kiện) cho nhóm bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến xa hoặc hẹp mạn tính đã thất bại với DJ, nhằm giảm tải áp lực thủ thuật cho các bệnh viện tuyến trung ương.

9. Quy trình Theo dõi (Follow-up Protocol)

Việc “lãng quên” stent kim loại (Forgotten Stent) là một thảm họa y khoa khó xử lý hơn nhiều so với stent nhựa. Cần một quy trình theo dõi nghiêm ngặt.³¹

Lịch trình Giám sát Đề xuất:

Ngay sau đặt (24h): Chụp X-quang bụng (KUB) để xác định vị trí stent, đảm bảo hai đầu pigtail (với Resonance) hoặc phần thân (với Allium) nằm đúng vị trí.
1 tháng sau: Siêu âm hệ niệu + Creatinine máu. Mục tiêu: Đánh giá mức độ giảm thận ứ nước. Nếu thận vẫn ứ nước độ II-III, cần chụp CT scanner ngay để loại trừ stent bị hẹp/tắc sớm hoặc đặt sai vị trí.
Mỗi 3-4 tháng: Siêu âm + Xét nghiệm nước tiểu + Cấy nước tiểu. Kiểm soát nhiễm khuẩn là chìa khóa chống bám cặn.
Mỗi 6-12 tháng: Chụp KUB để đánh giá sự di lệch và quan trọng nhất là mức độ bám cặn. Mặc dù stent kim loại ít cản quang hơn sỏi, nhưng vôi hóa bám quanh stent thường có thể quan sát được.
Thời điểm Thay thế/Rút (Replacement Interval):
- Resonance: Khuyến cáo thay mỗi 12 tháng.⁵
- Allium: Nhà sản xuất công bố có thể lưu đến 36 tháng, nhưng khuyến cáo an toàn là đánh giá nội soi hoặc thay thế mỗi 12-18 tháng để tránh nguy cơ mô mọc trùm lên đầu stent.⁵⁴
- Memokath: Theo dõi sát mỗi 3 tháng trong năm đầu do nguy cơ di lệch cao.

10. Kết luận và Khuyến nghị

10.1. Kết luận

Stent niệu quản kim loại (MUS) không chỉ là một thiết bị y tế mà là một chiến lược điều trị thay đổi cuộc chơi trong Niệu khoa.

Resonance khẳng định vị thế “Vua” trong hẹp ác tính do chèn ép ngoài nhờ độ cứng vượt trội.
Allium là lựa chọn ưu việt cho hẹp niệu quản lành tính đoạn dài, hẹp sau ghép thận và xạ trị nhờ khả năng tự bung, lớp phủ ngăn mô và tiềm năng chữa khỏi bệnh.
Uventa và Memokath là những lựa chọn bổ sung có giá trị trong các tình huống cụ thể, dù cần thận trọng với nguy cơ di lệch và tăng sinh mô.
Detour đóng vai trò là “cứu cánh” cuối cùng, nhân văn hơn so với việc đeo túi nước tiểu bên hông suốt đời.

10.2. Khuyến nghị Thực hành (Guidelines)

Sàng lọc bệnh nhân: Chỉ định MUS cho bệnh nhân MUO có tiên lượng sống > 6-12 tháng hoặc BUO tái phát từ chối/không thể phẫu thuật. Tránh dùng cho bệnh nhân có tiền sử tạo sỏi nhanh (Stone formers) hoặc bàng quang thần kinh nặng.
Kỹ thuật:
- Đo chiều dài niệu quản chính xác là bước quan trọng nhất. Stent quá dài gây kích thích, quá ngắn gây di lệch.
- Luôn sử dụng C-arm.
- Đối với Allium/Uventa: Che phủ đoạn hẹp + 1cm biên an toàn mỗi đầu.
Tư vấn: Giải thích rõ cho bệnh nhân rằng “kim loại” không có nghĩa là “vĩnh cửu”. Phải nhấn mạnh tầm quan trọng sống còn của việc tái khám.
Quản lý: Các bệnh viện nên thiết lập hệ thống “Stent Registry” (Sổ đăng ký theo dõi stent) điện tử để tự động nhắc hẹn bệnh nhân, tránh tình trạng bỏ quên stent.

Báo cáo này được biên soạn dựa trên tổng hợp y văn quốc tế, các hướng dẫn của EAU/AUA và dữ liệu thực hành lâm sàng cập nhật đến năm 2025, nhằm phục vụ mục đích tham khảo chuyên môn cho các bác sĩ tiết niệu tại Việt Nam.

Báo cáo Nghiên cứu Chuyên sâu & Hướng dẫn Thực hành: x

Người soạn thảo: Chuyên gia Niệu khoa & Nội soi Tiết niệu

Ngày ban hành: Tháng 5 năm 2025

Chủ đề: Tối ưu hóa quản lý tắc nghẽn niệu quản lành tính và ác tính bằng stent kim loại (Metallic Ureteral Stents – MUS).

Tóm tắt Điều hành

1. Giới thiệu và Lịch sử Phát triển

1.1. Thách thức của Stent Polymer Truyền thống: Giới hạn của “Tiêu chuẩn Vàng”

1.2. Sự Tiến hóa của Stent Kim loại (The Evolution of MUS)

Thế hệ 1 – Sự vay mượn từ mạch máu (Thập niên 90): Các nỗ lực đầu tiên sử dụng stent mạch máu (như Wallstent) đặt vào niệu quản đã thất bại thảm hại. Mặc dù giải quyết được vấn đề tắc nghẽn ban đầu, cấu trúc lưới thưa không phủ (uncovered mesh) cho phép niêm mạc niệu quản tăng sinh (urothelial hyperplasia) xuyên qua mắt lưới, gây tắc lòng stent vĩnh viễn và khiến việc tháo bỏ trở nên bất khả thi, thường dẫn đến phải cắt bỏ thận.¹⁰
Thế hệ 2 – Thiết kế chuyên biệt (2000 – nay): Sự ra đời của các thiết kế dành riêng cho niệu quản với cơ chế chống tăng sinh mô, vật liệu hợp kim tiên tiến và khả năng tháo bỏ an toàn.

1.3. Các Dòng Stent Kim loại Chủ đạo Hiện nay

Resonance (Cook Medical)

Memokath 051 (PNN Medical)

Allium (Allium Medical)

Uventa (Taewoong Medical)

Detour (Coloplast)

2. Phân loại và Cơ chế Hoạt động Sinh học

Việc lựa chọn loại stent phù hợp phụ thuộc vào việc hiểu rõ cơ chế tương tác sinh học giữa thiết bị và đường niệu.

2.1. Phân loại theo Cơ chế Bung nở và Giữ vị trí

Loại Stent	Cơ chế Hoạt động	Đại diện	Đặc điểm Cơ sinh học & Lưu ý
Fixed Diameter (Đường kính cố định)	Không bung nở, đường kính cố định (thường 6Fr). Dựa vào độ cứng vật liệu để kháng nén.	Resonance	Cơ chế: Chịu lực nén cực cao (lên tới 31 lbs/inch mà không xẹp). Dẫn lưu nước tiểu qua khe lò xo và khoang quanh stent (extraluminal flow). Ưu điểm: Không gây giãn niệu quản thụ động gây đau. Tương thích MRI. Nhược điểm: Cần dây dẫn (guidewire) đi ngoài stent khi đặt, kỹ thuật khó hơn DJ thường.⁶
Thermo-expandable (Giãn nở nhiệt)	Thay đổi hình dạng pha tinh thể (Martensite $\leftrightarrow$ Austenite) theo nhiệt độ.	Memokath 051	Cơ chế: Nở ra tại vị trí hẹp để neo giữ (flanges). Giữ nguyên khẩu kính lòng ống lớn. Ưu điểm: Ít kích ứng bàng quang do stent ngắn, chỉ khu trú vùng hẹp. Nhược điểm: Dễ bị di lệch nếu giãn nở không đủ hoặc tiếp xúc nước lạnh.¹²
Self-expanding (Tự bung)	Bung nở cơ học nhờ lực đàn hồi (radial force) của khung kim loại khi trượt khỏi sheath.	Allium, Uventa	Cơ chế: Tạo khẩu kính lòng ống lớn (24-30Fr, tức 8-10mm), tối đa hóa lưu lượng dòng chảy. Lực hướng tâm liên tục giúp nong rộng đoạn hẹp theo thời gian. Ưu điểm: Tỷ lệ thông suốt cao nhất. Nhược điểm: Cần sheath đặt kích thước lớn (8-10Fr).¹⁴

2.2. Phân loại theo Cấu trúc Bề mặt (Covered vs. Uncovered)

Đây là yếu tố quyết định đến khả năng chống tắc nghẽn do mô u xâm lấn (tumor ingrowth).

Uncovered (Không phủ): (Ví dụ: Resonance, Memokath).
- Cơ chế: Tiếp xúc trực tiếp hợp kim với niêm mạc.
- Rủi ro: Resonance nhờ thiết kế cuộn kín (tightly coiled) nên ngăn được mô xâm lấn vào lòng (vì không có lòng thực sự), nhưng vẫn có thể bị mô bao bọc bên ngoài. Memokath có các khe hở nhỏ có thể cho phép mô mọc qua nếu để quá lâu, nhưng thiết kế xoắn ốc hạn chế điều này.⁵
Covered (Có phủ): (Ví dụ: Allium, Uventa).
- Cấu tạo: Khung kim loại được bọc kín bởi lớp polymer (PTFE, Silicone, Polyurethane).
- Cơ chế: Tạo hàng rào vật lý tuyệt đối ngăn chặn mô u hoặc mô xơ xâm lấn vào lòng stent. Biến stent thành một “ống nước” nhân tạo trơn láng.
- Nghịch lý: Lớp phủ làm bề mặt trơn láng, giảm ma sát với thành niệu quản $\rightarrow$ Tăng nguy cơ di lệch (migration). Uventa giải quyết bằng lớp lưới kim loại trần ở ngoài cùng để tăng ma sát (“anti-migration layer”).¹⁵

2.3. Cơ chế Kháng áp lực và Dẫn lưu (Hydrodynamics)

Trong MUO, áp lực từ khối u ngoài niệu quản là nguyên nhân chính gây thất bại DJS. DJS polymer dễ dàng bị xẹp (buckling) dưới áp lực này.

Resonance: Sử dụng lực kháng nén (compressive strength) của lò xo đặc. Thử nghiệm cho thấy nó chịu được lực nén 31 lbs (khoảng 14kg) mà vẫn duy trì khe hở dẫn lưu, trong khi stent polymer xẹp hoàn toàn ở lực thấp hơn nhiều. Lưu lượng dòng chảy qua Resonance đạt 5.15 ml/phút dưới áp lực, so với 0.64 ml/phút của stent polymer.⁶
Allium/Uventa: Sử dụng lực hướng tâm (radial force) khổng lồ của khung Nitinol đường kính lớn để “chống đỡ” thành niệu quản, tạo một đường hầm rộng.

3. Chỉ định và Chống chỉ định

Việc lựa chọn bệnh nhân chính xác là yếu tố tiên quyết cho thành công của MUS.

3.1. Chỉ định (Indications)

Dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (EAU) và Hoa Kỳ (AUA), MUS được chỉ định ưu tiên trong các nhóm sau:

Hẹp niệu quản ác tính (MUO) do chèn ép ngoài:
- Tắc nghẽn do ung thư cổ tử cung, ung thư đại trực tràng, ung thư buồng trứng, u lympho sau phúc mạc hoặc di căn hạch chậu.
- Thất bại với stent Double-J polymer: Bệnh nhân bị đau nhiều, hoặc thận ứ nước tái phát dù đã đặt DJ (hội chứng “stent failure”).
- Tiên lượng sống: Bệnh nhân có tiên lượng sống trung bình > 6-12 tháng. Nhóm này hưởng lợi nhất từ việc giảm số lần nhập viện thay stent.²²
Hẹp niệu quản lành tính (BUO) phức tạp & mạn tính:
- Hẹp tái phát sau phẫu thuật tạo hình (pyeloplasty thất bại), hẹp miệng nối niệu quản – bàng quang hoặc niệu quản – ruột (sau cắt bàng quang toàn bộ).
- Hẹp do xạ trị (Radiation-induced stricture): Loại hẹp này thường xơ cứng, thiếu máu nuôi, rất khó nong và dễ tái phát. MUS (đặc biệt là Allium) có vai trò như một khung đỡ (scaffold) giúp tái tạo biểu mô.¹³
- Bệnh nhân già yếu, nhiều bệnh nền (tim mạch, hô hấp) không đủ điều kiện phẫu thuật tái tạo lớn.
Hẹp niệu quản sau ghép thận: Hẹp miệng nối niệu quản thận ghép, nơi phẫu thuật lại rất khó khăn và rủi ro cao.¹⁵

3.2. Chống chỉ định (Contraindications)

Tuyệt đối:
- Ung thư biểu mô đường niệu (Urothelial Carcinoma) tại vị trí đặt stent: Nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư dọc theo đường đặt và khó theo dõi tái phát qua nội soi. Stent có phủ có thể che lấp tổn thương tiến triển.²⁵
- Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) chưa kiểm soát: Đặt vật liệu ngoại lai vĩnh viễn trong môi trường nhiễm trùng sẽ tạo ổ Biofilm, dẫn đến nhiễm trùng huyết dai dẳng và encrustation nhanh chóng.²⁶
- Thận mất chức năng: Không có lợi ích bảo tồn thận, nên cân nhắc cắt thận hoặc để nguyên nếu không triệu chứng.
Tương đối:
- Bàng quang thần kinh hoặc rối loạn chức năng bàng quang nặng: Đặc biệt với các stent nằm ở đoạn xa (như Allium đặt ngược dòng), nguy cơ trào ngược hoặc kích ứng là rất lớn.
- Tiền sử tạo sỏi quá nhanh (Hyper-stone former): Mặc dù MUS chống bám cặn tốt hơn polymer, nhưng ở những bệnh nhân này, nguy cơ stent bị khóa cứng (frozen stent) là rất cao.²⁷
- Giải phẫu niệu quản quá vặn xoắn: Memokath hoặc các stent cứng khó đi qua và dễ gây thủng hoặc di lệch.²⁸

4. Kỹ thuật Đặt Stent: Hướng dẫn Lâm sàng Từng bước

Quy trình đặt MUS đòi hỏi kỹ năng nội soi niệu quản thành thạo (Endourology skills) và sự hỗ trợ bắt buộc của màn hình tăng sáng (C-arm fluoroscopy).

4.1. Chuẩn bị Tiền phẫu

Hình ảnh: CT Scan dựng hình niệu quản (CT Urography) để đo chính xác chiều dài đoạn hẹp. Sai số trong đo đạc là nguyên nhân hàng đầu gây di lệch hoặc kích ứng.
Kháng sinh dự phòng: Bắt buộc (ví dụ: Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Quinolone), dùng trước thủ thuật 1 giờ.²⁶
Vô cảm: Ưu tiên Gây mê toàn thân (General Anesthesia) để kiểm soát hô hấp (giữ thận đứng yên khi thả stent) và đảm bảo bệnh nhân không cử động khi thao tác chính xác từng milimet.⁷

4.2. Kỹ thuật Đặt Stent Resonance (Retrograde)

⁵

Đặc điểm: Resonance không có lòng ống để luồn dây dẫn bên trong. Nó được đẩy bằng pusher bên cạnh hoặc nối đuôi trong sheath.

Tiếp cận: Soi bàng quang, luồn dây dẫn cứng (stiff guidewire – ví dụ Amplatz Super Stiff) qua đoạn hẹp lên bể thận.
Đo đạc & Nong: Dùng catheter niệu quản có vạch chia độ để đo chiều dài từ bể thận xuống bàng quang. Nếu hẹp khít, nong nhẹ bằng bóng (balloon dilator) nhưng hạn chế để tránh chảy máu.
Đặt Sheath: Luồn sheath dẫn đường đi kèm (8.3Fr) qua dây dẫn lên đến bể thận. Đầu sheath phải nằm trong bể thận.
Chuẩn bị Stent: Lấy stent Resonance ra khỏi bao, làm thẳng hai đầu pigtail.
Đưa Stent: Rút nòng trong (dilator) và dây dẫn ra khỏi sheath. Luồn stent Resonance vào trong lòng sheath. Dùng pusher đẩy stent tiến lên.
- Lưu ý quan trọng: Không được đẩy stent ra khỏi sheath khi chưa vào đúng vị trí.
Thả Stent (Deployment): Dưới C-arm:
- Giữ cố định pusher, từ từ rút sheath dẫn đường ngược lại (pin-pull technique).
- Khi đầu trên stent thoát khỏi sheath, nó sẽ cuộn lại thành pigtail trong bể thận.
- Tiếp tục rút sheath cho đến khi đầu dưới thoát ra và cuộn trong bàng quang.
Kiểm tra: Đảm bảo hai đầu pigtail cuộn tròn hoàn hảo.

4.3. Kỹ thuật Đặt Stent Memokath 051

¹²

Đặc điểm: Cần hệ thống bơm nước nóng/lạnh.

Nong niệu quản: Bắt buộc nong rộng đoạn hẹp trước khi đặt (thường dùng bóng nong lên 10-12Fr) vì stent này không có lực hướng tâm tự bung mạnh để nong hẹp.
Xử lý nhiệt: Ngâm stent trong nước muối lạnh vô trùng (<10°C) để làm mềm hợp kim Nitinol và duỗi thẳng các đầu phễu.
Đưa Stent: Luồn stent (đã gắn trên hệ thống đưa) qua dây dẫn vào vị trí hẹp. Vị trí lý tưởng: Đầu trên stent vượt qua chỗ hẹp 1-2cm.
Bung nở (Expansion):
- Bơm nước muối ấm (55°C) qua cổng của catheter vào lòng stent.
- Nhiệt độ cao kích hoạt tính nhớ hình, làm bung phần phễu (proximal flange) để neo giữ stent vào thành niệu quản.
Rút hệ thống: Rút dây dẫn và catheter đưa, để lại stent. Chụp X-quang xác nhận phễu đã bung.

4.4. Kỹ thuật Đặt Stent Allium / Uventa (Self-expanding)

¹⁵

Đặc điểm: Stent được nén trong súng bắn (delivery gun).

Định vị: Xác định chính xác vị trí đoạn hẹp bằng thuốc cản quang. Stent cần che phủ toàn bộ đoạn hẹp cộng thêm 1-2cm ở hai đầu lành (healthy margin).
Đưa hệ thống: Luồn súng bắn (kích thước 8-10Fr) qua dây dẫn siêu cứng đến vị trí. Marker cản quang trên súng giúp định vị hai đầu stent.
Triển khai (Unsheathing):
- Mở khóa an toàn.
- Dưới C-arm, tay giữ cố định trục trong (inner shaft) để giữ stent không bị trôi. Tay kia từ từ rút vỏ ngoài (outer sheath) về phía sau.
- Stent sẽ tự bung từ đầu xa đến đầu gần.
- Cảnh báo: Tuyệt đối không được đẩy tới khi stent đã bắt đầu bung (sẽ gây gấp góc hoặc thủng niệu quản). Nếu đặt sai vị trí khi chưa bung hết, có thể thu hồi lại vào sheath (re-sheathable) đối với Allium (tùy model) hoặc Uventa.
Hoàn tất: Với Allium đặt ngược dòng, phần neo (anchor) rủ trong bàng quang cần được kiểm tra để không cọ xát vào cổ bàng quang gây đau.

4.5. Kỹ thuật Detour (Bypass Ngoài giải phẫu)

¹⁸

Đặc điểm: Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, giải pháp “đường cùng” (salvage).

Thì Thận (Antegrade):
- Chọc dò đài thận dưới hoặc giữa dưới hướng dẫn siêu âm/X-quang.
- Nong đường hầm thận ra da đến 30Fr.
- Đặt Amplatz sheath. Đưa đầu ống Detour (có vòng cản quang) vào đài thận qua Amplatz. Vòng cản quang phải nằm sát nhu mô thận.
Thì Đường hầm (Tunneling):
- Rạch da nhỏ vùng hông và vùng trên xương mu.
- Dùng dụng cụ tạo đường hầm (tunneler) luồn ống Detour đi dưới da lớp mỡ nông, từ thận xuống bàng quang.
Thì Bàng quang (Vesical):
- Bộc lộ mặt trước bàng quang qua đường rạch nhỏ.
- Cắt bớt chiều dài ống Detour thừa.
- Mở bàng quang, đưa đầu ống vào trong, khâu cố định ống vào thành bàng quang bằng chỉ tiêu chậm (Vicryl).
- Kiểm tra rò rỉ. Đóng các lớp.

5. Hiệu năng Lâm sàng (Tổng quan Y văn & Systematic Reviews)

5.1. Tỷ lệ Thông suốt (Patency Rates)

Loại Stent	Tỷ lệ Thông suốt (MUO)	Tỷ lệ Thông suốt (BUO)	Thời gian Lưu trung bình	Ưu điểm Nổi bật	Nhược điểm Chính
Resonance	82% – 100% (tại 12 tháng)	43% – 100%	11.7 tháng	“Vua” của hẹp ác tính (extrinsic compression) nhờ lực kháng nén tuyệt đối. Ít bám cặn hơn polymer.	Khó đặt nếu niệu quản quá hẹp. Không nong rộng niệu quản.
Memokath	43% – 82%	82% – 100%	5.5 – 11 tháng	Hiệu quả cao trong hẹp lành tính ngắn (<2cm). Dễ tháo bỏ.	Tỷ lệ di lệch cao nhất (lên tới 40% trong một số báo cáo). Không chịu được lực nén mạnh của khối u.
Allium	86.9% – 100%	85.5%	18 – 29 tháng	Tỷ lệ thành công sơ cấp (primary success) cao nhất (81% so với 51% của Uventa). Có tiềm năng chữa khỏi (curative) hẹp lành tính sau khi rút stent.	Giá thành cao. Cần kỹ năng đặt chính xác.
Uventa	64.8% – 82%	59% – 73%	9.5 tháng	Lực bung tốt, chống di lệch tốt hơn Memokath.	Tăng sinh mô (Hyperplasia) tại hai đầu không phủ gây tái hẹp cao (12-15%).
Detour	~90% (Bypass)	N/A	> 36 tháng	Giải pháp cuối cùng khi mọi stent nội soi thất bại. Thay thế vĩnh viễn cho dẫn lưu thận ra da (PCN).	Phẫu thuật xâm lấn hơn. Nguy cơ nhiễm trùng đường hầm dưới da.

5.2. So sánh Trực tiếp (Head-to-Head Comparisons)

Resonance vs. Double-J: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cho thấy trong MUO, Resonance duy trì chức năng lâu hơn đáng kể (trung bình thêm 4 tháng không cần can thiệp) và giảm tỷ lệ thất bại từ 28% (DJ) xuống 17% (Resonance). Tỷ lệ thất bại do tắc nghẽn của DJ cao gấp 5.6 lần so với stent kim loại có phủ.³⁶
Allium vs. Các stent đoạn khác: Phân tích gộp năm 2024 chỉ ra rằng Allium vượt trội hơn Uventa và Memokath về tỷ lệ thành công trong giai đoạn 1-2 năm (81% vs 51% vs 53%, p<0.001), chủ yếu nhờ lớp phủ toàn diện ngăn chặn mô xâm lấn và thiết kế neo giữ hiệu quả.³⁵

6. Biến chứng và Chiến lược Xử lý (Complications Algorithm)

MUS mang lại hiệu quả cao nhưng đi kèm với những biến chứng “ác mộng” nếu không được quản lý đúng cách.

6.1. Di lệch Stent (Migration)

Tần suất: Memokath (17-19%) > Uventa > Allium > Resonance. Di lệch thường xảy ra trong 3 tháng đầu.³⁸
Nguyên nhân: Chọn sai kích cỡ (stent quá nhỏ so với lòng niệu quản), hẹp không đủ chặt để giữ stent (đối với Memokath), hoặc nhu động niệu quản đẩy stent đi.
Xử lý:
- Di lệch xuống bàng quang: Nội soi bàng quang gắp bỏ hoặc đẩy lại (nếu stent còn tốt).
- Di lệch lên thận: Đây là tình huống khó. Dùng nội soi niệu quản ống mềm (flexible URS) + Rọ (basket). Kỹ thuật “Lasso”: Luồn một sợi chỉ qua kênh làm việc của ống soi, thắt thòng lọng quanh đầu stent để kéo lại.⁴⁰

6.2. Bám cặn và Khóa cứng (Encrustation & Frozen Stent)

Cơ chế: Lắng đọng tinh thể canxi, oxalate và struvite lên bề mặt kim loại. Dù Resonance/Allium chống bám cặn tốt hơn polymer, nhưng nếu để quá hạn (>12-24 tháng), stent sẽ biến thành một “khối bê tông” (calcified log) dính chặt vào thành niệu quản.⁸
Thang điểm FECal (Forgotten Encrusted Calcified stent): Dùng để phân độ bám cặn trên CT/KUB để lập kế hoạch mổ.⁴¹
Thuật toán xử lý Đa phương thức (Multimodal Approach):⁴²
1. Bước 1: Đánh giá bằng CT không cản quang.
2. Bước 2: Nếu bám cặn nhẹ đầu dưới $\rightarrow$ Nội soi ngược dòng (URS) dùng Laser Holmium bắn vụn cặn $\rightarrow$ Rút stent.
3. Bước 3 (Stent bị kẹt): Tuyệt đối không dùng lực kéo mạnh (nguy cơ đứt đôi niệu quản hoặc gãy stent).
  - Tiếp cận “Hai đầu” (Combined approach): Một kíp làm PCNL (tán sỏi qua da) để giải phóng đầu trên ở thận + Một kíp làm URS (ngược dòng) để giải phóng thân và đầu dưới.
  - Cắt stent thành từng đoạn nếu cần thiết để lấy ra.

6.3. Tăng sinh mô (Hyperplasia / Ingrowth)

Đặc điểm: Thường gặp ở Uventa tại hai đầu không phủ. Mô hạt mọc xuyên qua mắt lưới gây tắc lại lòng stent.
Xử lý: Đặt một stent Double-J nhỏ (ví dụ 4.8Fr) vào bên trong stent kim loại (stent-in-stent) để ép mô hạt xẹp xuống trong 2-4 tuần, sau đó rút cả hai và thay stent mới. Hoặc dùng Laser cắt đốt mô hạt trong lòng stent.⁴³

7. So sánh với Double-J và Phẫu thuật Tái tạo

MUS lấp đầy khoảng trống điều trị giữa can thiệp nội khoa (DJ) và ngoại khoa triệt để.

Đặc điểm	Stent Double-J (Polymer)	Stent Kim Loại (MUS)	Phẫu thuật Tái tạo (Open/Robotic)
Chỉ định chính	Sỏi, hẹp tạm thời, dự phòng sau tán sỏi.	MUO, BUO mạn tính, BN không mổ được.	BUO, hẹp khúc nối, chấn thương niệu quản.
Cơ chế	Dẫn lưu thụ động.	Kháng nén / Nong rộng chủ động.	Tái tạo giải phẫu sinh lý.
Thời gian lưu	3 – 6 tháng (ngắn).	12 – 36 tháng (dài).	Vĩnh viễn (Curative).
Xâm lấn	Thấp.	Thấp – Trung bình.	Cao (Gây mê dài, nằm viện lâu).
Chi phí ban đầu	Thấp ($).	Cao ($$$).	Rất cao ($$$$$).
Chi phí dài hạn	Cao (do thay nhiều lần).	Thấp (do ít lần thay).	Thấp (nếu thành công ngay).
Chất lượng sống	Kém (tiểu buốt, đau hông lưng, đái máu). Điểm USSQ cao.	Tốt hơn (ít kích ứng bàng quang hơn, đái máu ít hơn). Điểm USSQ thấp hơn.	Tốt nhất (không còn mang vật lạ).
Rủi ro thất bại	Cao (trong MUO: 30-40%).	Thấp (trong MUO: <10%).	Thấp (tỷ lệ thành công >90%).

8. Phân tích Kinh tế Y tế (Áp dụng cho Việt Nam)

8.1. Bối cảnh Việt Nam

8.2. Phân tích Chi phí – Hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis)

Dựa trên dữ liệu quốc tế (Anh, Mỹ) và điều chỉnh theo đơn giá tại Việt Nam (ước tính 2025):

Chi phí thiết bị:
- Stent DJ Polymer chất lượng cao (Cook, Boston): ~2.000.000 – 3.000.000 VNĐ.
- Stent Kim loại (Resonance/Allium): ~18.000.000 – 25.000.000 VNĐ.
Chi phí một lần nhập viện thay stent: (Bao gồm công thủ thuật, thuốc, giường bệnh, xét nghiệm) ~ 5.000.000 – 7.000.000 VNĐ (chưa tính BHYT chi trả).

Bài toán so sánh trong 1 năm:

Phương án DJ: 3-4 lần thay stent/năm = (3 triệu stent + 6 triệu viện phí) x 4 lần = 36.000.000 VNĐ.
Phương án MUS: 1 lần đặt/năm = (20 triệu stent + 7 triệu viện phí) x 1 lần = 27.000.000 VNĐ.

8.3. Khuyến nghị Chính sách

9. Quy trình Theo dõi (Follow-up Protocol)

Việc “lãng quên” stent kim loại (Forgotten Stent) là một thảm họa y khoa khó xử lý hơn nhiều so với stent nhựa. Cần một quy trình theo dõi nghiêm ngặt.³¹

Lịch trình Giám sát Đề xuất:

Ngay sau đặt (24h): Chụp X-quang bụng (KUB) để xác định vị trí stent, đảm bảo hai đầu pigtail (với Resonance) hoặc phần thân (với Allium) nằm đúng vị trí.
1 tháng sau: Siêu âm hệ niệu + Creatinine máu. Mục tiêu: Đánh giá mức độ giảm thận ứ nước. Nếu thận vẫn ứ nước độ II-III, cần chụp CT scanner ngay để loại trừ stent bị hẹp/tắc sớm hoặc đặt sai vị trí.
Mỗi 3-4 tháng: Siêu âm + Xét nghiệm nước tiểu + Cấy nước tiểu. Kiểm soát nhiễm khuẩn là chìa khóa chống bám cặn.
Mỗi 6-12 tháng: Chụp KUB để đánh giá sự di lệch và quan trọng nhất là mức độ bám cặn. Mặc dù stent kim loại ít cản quang hơn sỏi, nhưng vôi hóa bám quanh stent thường có thể quan sát được.
Thời điểm Thay thế/Rút (Replacement Interval):
- Resonance: Khuyến cáo thay mỗi 12 tháng.⁵
- Allium: Nhà sản xuất công bố có thể lưu đến 36 tháng, nhưng khuyến cáo an toàn là đánh giá nội soi hoặc thay thế mỗi 12-18 tháng để tránh nguy cơ mô mọc trùm lên đầu stent.⁵⁴
- Memokath: Theo dõi sát mỗi 3 tháng trong năm đầu do nguy cơ di lệch cao.

10. Kết luận và Khuyến nghị

10.1. Kết luận

Stent niệu quản kim loại (MUS) không chỉ là một thiết bị y tế mà là một chiến lược điều trị thay đổi cuộc chơi trong Niệu khoa.

Resonance khẳng định vị thế “Vua” trong hẹp ác tính do chèn ép ngoài nhờ độ cứng vượt trội.
Allium là lựa chọn ưu việt cho hẹp niệu quản lành tính đoạn dài, hẹp sau ghép thận và xạ trị nhờ khả năng tự bung, lớp phủ ngăn mô và tiềm năng chữa khỏi bệnh.
Uventa và Memokath là những lựa chọn bổ sung có giá trị trong các tình huống cụ thể, dù cần thận trọng với nguy cơ di lệch và tăng sinh mô.
Detour đóng vai trò là “cứu cánh” cuối cùng, nhân văn hơn so với việc đeo túi nước tiểu bên hông suốt đời.

10.2. Khuyến nghị Thực hành (Guidelines)

Sàng lọc bệnh nhân: Chỉ định MUS cho bệnh nhân MUO có tiên lượng sống > 6-12 tháng hoặc BUO tái phát từ chối/không thể phẫu thuật. Tránh dùng cho bệnh nhân có tiền sử tạo sỏi nhanh (Stone formers) hoặc bàng quang thần kinh nặng.
Kỹ thuật:
- Đo chiều dài niệu quản chính xác là bước quan trọng nhất. Stent quá dài gây kích thích, quá ngắn gây di lệch.
- Luôn sử dụng C-arm.
- Đối với Allium/Uventa: Che phủ đoạn hẹp + 1cm biên an toàn mỗi đầu.
Tư vấn: Giải thích rõ cho bệnh nhân rằng “kim loại” không có nghĩa là “vĩnh cửu”. Phải nhấn mạnh tầm quan trọng sống còn của việc tái khám.
Quản lý: Các bệnh viện nên thiết lập hệ thống “Stent Registry” (Sổ đăng ký theo dõi stent) điện tử để tự động nhắc hẹn bệnh nhân, tránh tình trạng bỏ quên stent.

Tóm tắt Điều hành

1. Giới thiệu và Lịch sử Phát triển

1.1. Thách thức của Stent Polymer Truyền thống: Giới hạn của “Tiêu chuẩn Vàng”

1.2. Sự Tiến hóa của Stent Kim loại (The Evolution of MUS)

1.3. Các Dòng Stent Kim loại Chủ đạo Hiện nay

Resonance (Cook Medical)

Memokath 051 (PNN Medical)

Allium (Allium Medical)

Uventa (Taewoong Medical)

Detour (Coloplast)

2. Phân loại và Cơ chế Hoạt động Sinh học

2.1. Phân loại theo Cơ chế Bung nở và Giữ vị trí

2.2. Phân loại theo Cấu trúc Bề mặt (Covered vs. Uncovered)

2.3. Cơ chế Kháng áp lực và Dẫn lưu (Hydrodynamics)

3. Chỉ định và Chống chỉ định

3.1. Chỉ định (Indications)

3.2. Chống chỉ định (Contraindications)

4. Kỹ thuật Đặt Stent: Hướng dẫn Lâm sàng Từng bước

4.1. Chuẩn bị Tiền phẫu

4.2. Kỹ thuật Đặt Stent Resonance (Retrograde)

4.3. Kỹ thuật Đặt Stent Memokath 051

4.4. Kỹ thuật Đặt Stent Allium / Uventa (Self-expanding)

4.5. Kỹ thuật Detour (Bypass Ngoài giải phẫu)

5. Hiệu năng Lâm sàng (Tổng quan Y văn & Systematic Reviews)

5.1. Tỷ lệ Thông suốt (Patency Rates)

5.2. So sánh Trực tiếp (Head-to-Head Comparisons)

6. Biến chứng và Chiến lược Xử lý (Complications Algorithm)

6.1. Di lệch Stent (Migration)

6.2. Bám cặn và Khóa cứng (Encrustation & Frozen Stent)

6.3. Tăng sinh mô (Hyperplasia / Ingrowth)

7. So sánh với Double-J và Phẫu thuật Tái tạo

8. Phân tích Kinh tế Y tế (Áp dụng cho Việt Nam)

8.1. Bối cảnh Việt Nam

8.2. Phân tích Chi phí – Hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis)

8.3. Khuyến nghị Chính sách

9. Quy trình Theo dõi (Follow-up Protocol)

10. Kết luận và Khuyến nghị

10.1. Kết luận

10.2. Khuyến nghị Thực hành (Guidelines)

Báo cáo Nghiên cứu Chuyên sâu & Hướng dẫn Thực hành: x

Tóm tắt Điều hành

1. Giới thiệu và Lịch sử Phát triển

1.1. Thách thức của Stent Polymer Truyền thống: Giới hạn của “Tiêu chuẩn Vàng”

1.2. Sự Tiến hóa của Stent Kim loại (The Evolution of MUS)

1.3. Các Dòng Stent Kim loại Chủ đạo Hiện nay

Resonance (Cook Medical)

Memokath 051 (PNN Medical)

Allium (Allium Medical)

Uventa (Taewoong Medical)

Detour (Coloplast)

2. Phân loại và Cơ chế Hoạt động Sinh học

2.1. Phân loại theo Cơ chế Bung nở và Giữ vị trí

2.2. Phân loại theo Cấu trúc Bề mặt (Covered vs. Uncovered)

2.3. Cơ chế Kháng áp lực và Dẫn lưu (Hydrodynamics)

3. Chỉ định và Chống chỉ định

3.1. Chỉ định (Indications)

3.2. Chống chỉ định (Contraindications)

4. Kỹ thuật Đặt Stent: Hướng dẫn Lâm sàng Từng bước

4.1. Chuẩn bị Tiền phẫu

4.2. Kỹ thuật Đặt Stent Resonance (Retrograde)

4.3. Kỹ thuật Đặt Stent Memokath 051

4.4. Kỹ thuật Đặt Stent Allium / Uventa (Self-expanding)

4.5. Kỹ thuật Detour (Bypass Ngoài giải phẫu)

5. Hiệu năng Lâm sàng (Tổng quan Y văn & Systematic Reviews)

5.1. Tỷ lệ Thông suốt (Patency Rates)

5.2. So sánh Trực tiếp (Head-to-Head Comparisons)

6. Biến chứng và Chiến lược Xử lý (Complications Algorithm)

6.1. Di lệch Stent (Migration)

6.2. Bám cặn và Khóa cứng (Encrustation & Frozen Stent)

6.3. Tăng sinh mô (Hyperplasia / Ingrowth)

7. So sánh với Double-J và Phẫu thuật Tái tạo

8. Phân tích Kinh tế Y tế (Áp dụng cho Việt Nam)

8.1. Bối cảnh Việt Nam

8.2. Phân tích Chi phí – Hiệu quả (Cost-Effectiveness Analysis)

8.3. Khuyến nghị Chính sách

9. Quy trình Theo dõi (Follow-up Protocol)

10. Kết luận và Khuyến nghị

10.1. Kết luận

10.2. Khuyến nghị Thực hành (Guidelines)

BÀI VIẾT LIÊN QUANXEM THÊM

BÀI VIẾT LIÊN QUAN XEM THÊM