Hiện nay xu hướng điều trị ít xâm hại và áp dụng kỹ thuật cao đang dần thay thế các phẫu thuật mổ mở mà lợi ích mang lại cho người bệnh là rất to lớn.Sỏi niệu quản là một bệnh khá phổ biến trong niệu khoa. Phương pháp điều trị sỏi niệu quản hiện được ưa chuộng là tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser.Nội soi ngược chiều là một thủ thuật trong tiết niệu, dùng máy soi niệu quản đưa qua niệu đạo vào bàng quang rồi đưa lên niệu quản qua miệng niệu quản để tán sỏi niệu quản.
CHỈ ĐỊNH
- Sỏi niệu quản kích thước ≤ 1.5 cm, ưu tiên sỏi đoạn 1/3 giữa – dưới.
- Đối với sỏi > 1.5 cm cần cân nhắc tính chất sỏi, biến chứng đường tiết niệu trên, kinh nghiệm cũng như trang thiết bị tại cơ sở.
- Trường hợp phức tạp cần sử dụng X-Quang tăng sáng để kiểm tra.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Nhiễm trùng đường tiết niệu chưa điều trị ổn.
- Chưa kiểm soát được rối loạn đông máu.
- Bất thường về giải phẫu học và hẹp niệu quản.
CHUẨN BỊ
Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật
Bác sỹ chuyên khoa ngoại chung hoặc ngoại tiết niệu (với phẫu thuật viên nội soi phải được đào tạo qua khoá học phẫu thuật nội soi tiết niệu cơ bản và tán sỏi laser).
Phương tiện
- Dàn máy nội soi.
- Ống soi niệu quản cứng: Máy soi niệu quản có kích thước từ 7,5 – 13 Fr cơ thể soi lên tới bể thận.Góc quan sát của kính soi thay đổi tử 0 – 6,5o. Có 2 kênh thao tác, thị trường quan sát rộng.
- Dây dẫn (Guide wire): 2 loại dây cứng và dây mềm.
- Sonde JJ,
- Dụng cụ gắp sỏi: pince, rọ gắp sỏi.
- Dây tán laser.
- Bộ máy phát tia Laser: Laser Holmium YAG
- Bàn phẫu thuật: đặt người bệnh tư thế sản phụ khoa, bên có sỏi chân kê thấp hơn.
Người bệnh
- Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chổ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng thủ thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh, khả năng thất bại chuyển sang các phương pháp điều trị khác.
- Tối trước ngày phẫu thuật: Dùng thuốc an thần Seduxen 5mg, vệ sinh vùng tầng sinh môn.
- Ngày phẫu thuật: Nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ.
Hồ sơ bệnh án
- Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định. Người bệnh và gia đình người bệnh ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sĩ đã giải thích nêu trên).
- Hoàn thiện các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có thể chuẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc điều kiện của cơ sở y tế). Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mạn tính nặng phối hợp có thể ảnh hưởng tới quá trình thực hiện thủ thuật, trong thời kì hậu phẫu. Đánh giá khả năng thực hiện thủ thuật để chuẩn bị quá trình thủ thuật diễn ra an toàn và hiệu quả nhất.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tình trạng toàn thân, tại chổ và cơ quan cần điều trị (chụp lại phim X-quang hệ tiết niệu ngay trước khi lên phòng mổ).
Thực hiện kỹ thuật
- Tư thế: Người bệnh nằm ở tư thế sản phụ khoa để bộc lộ rõ vùng tầng sinh môn, chân bên có sỏi niện quản kê thấp hơn.
- Vô cảm: Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc mê nội khí quản tùy từng bệnh nhân.
- Kỹ thuật
- Đặt ống soi niệu quản trực tiếp dưới hướng dẫn của Camera trên màn hình qua niệu đạo vào bàng quang tiếp cận lỗ niệu quản, dưới sự dẫn đường của dây dẫn có đầu mềm (Guide wire) được đưa lên niệu quản qua lỗ quản ở bàng quang, ống soi niệu quản sẽ dây dẫn đường lên niệu quản dưới sự giám sát của Camera và sự hỗ trợ của hệ thống nước bơm làm sạch và giãn niệu quản.
- Khi máy nội soi lên tiếp cận được viên sỏi sẽ tiến hành dùng dây tán sỏi laser để tán nhỏ viên sỏi thành các mảnh có kích thước từ 1-3 mm, có thể gắp ra hoặc sau tự bệnh nhân sẽ đái ra.
- Sau tán bệnh nhân sẽ được đặt một sonde JJ dẫn lưu từ thận qua niệu quản xuống bàng quang và đặt sonde niệu đạo.
- Sonde niệu đạo có thể rút sau 1 ngày, còn sonde JJ sẽ rút sau 1 tháng tùy thuộc vào tình trạng sỏi và niệu quản.
- Bệnh nhân có thể ra viện sau 1-2 làm thủ thuật.
THEO DÕI
Theo dõi tình trạng toàn thân và tình trạng của hệ tiết niệu
- Tri giác, mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.
- Chụp phim x-quang hệ tiết niệu để kiểm tra vị trí của sond JJ đã đặt.
- Đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh nhân, màu sắc, số lượng nước tiểu.
Theo dõi tác dụng của thuốc điều trị nội khoa: Cho kháng sinh dự phòng trước khi làm thủ thuật và sau khi làm thủ thuật tùy tình trạng của bệnh nhân. Kèm thêm thuốc giảm đau, giảm phù nề, giãn cơ trơn, thuốc ức chế receptor muscarinic…
Hẹn tái khám sau 1 tháng để rút sonde JJ nếu có đặt.
XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu: Bệnh nhân có thể đi tiểu ra máu một vài ngày đầu sau khi làm thủ thuật có thể cho thêm thuốc cầm máu nếu thấy cần thiết.
- Đau: thường là đau nhẹ nên dùng thêm thuốc giảm đau những ngày đầu sau thủ thuật.
- Sốt, nhiễm trùng đường niệu, viêm thận bể thận: Bệnh nhân cần điều trị kháng sinh tích cực, hạ sốt, cấy máu, cấy nước tiểu định danh vi khuẩn làm kháng sinh đồ.
- Thất bại: cần chuyển các phương pháp điều trị khác phù hợp.
- Rò nước tiểu, thủng niệu quản, hẹp niệu quản…cần theo dõi và điều trị bằng các phương pháp ngoại khoa thích hợp
