Bệnh án đái tháo đường type II biến chứng bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy tim độ III giai đoạn C, viêm phổi, viêm da do tụ cầu và trực khuẩn mủ xanh, nhiễm trùng đường tiết niệu. Bệnh án sinh viên y khoa.
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân : LÊ THỊ NGỌC B.
2. Giới : Nữ
3. Tuổi : 67
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp :Cán bộ hưu trí
6. Địa chỉ : Thừa Thiên Huế.
7. Ngày vào viện : 31/10/2014
8. Ngày làm bệnh án : 08/11/2014
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện
Phù hai chi dưới và chảy dịch vùng cằng chân (T)
2. Quá trình bệnh lý
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 2 tuần với phù từ từ hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, đi lại khó khăn. Người mệt mỏi thường xuyên, hay có cảm giác mệt ngực, khó thở, đêm có khi phải ngồi dậy để thở. Bệnh nhân có ho, ho nhiều khi thay đổi tư thế, ho không khạc đàm. Bệnh nhân đi tiểu lượng nước tiểu ít hơn ngày thường, lượng khoảng 500 ml/24h, nước tiểu vàng trong, tiểu không buốt, không rát, có tiểu đêm 1-2 lần/đêm. Bệnh nhân ăn uống kém, theo chế độ ăn chay, không đau bụng, đại tiện thường. Bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường typ 2dùng 2 mũi Insulin Mixtard tiêm dưới da (sáng 12UI, chiều 8 UI mỗi ngày) trong vòng 3 tháng nay. Cách 10 ngày nay dưới cẳng chân (T) phù nhiềucó nổi các bọng nước chảy dịch trong, kèm nổi các nốt đỏ tập trung thành đám ở vùng đùi (P) và tầng sinh môn, da vùng này sưngnóng, đỏ.Bệnh nhân không cósốt. Ở nhà bệnh nhân không xử trí gì. Tình trạng phù 2 chi dưới và chảy dịch ở cẳng chân ngày càng tăng nên bệnh nhân nhập viện.
*Khám lúc vào viện:
- Mạch: 100 lần/phút
- Huyết áp: 95/60 mmHg
- Nhiệt: 370C
- Thở: 25lần/phút
- Cân nặng: 45 Kg
- Chiều cao: 1m47à BMI= 20.8 Kg/m2
- Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng.
- Phù 2 chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm, không đau.
- Cẳng chân (T) có nhiều nốt bọng nước đang chảy dịch.
- Vùng đùi (P) và vùng bẹn (T) có các đám nốt đỏ, sưng nóng, không có mủ.
- Ho có ít đàm trắng, phổi (P) rải rác ran ẩm.
- Phổi (P) có hội chứng 3 giảm.
- Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên ở tư thế Fowler.
- Nhịp tim nhanh đều, tiếng tim rõ.
- ECG có điện thế ngoại biên thấp.
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy, gõ đục vùng thấp.
- Glucose máu mao mạch: 12,3 mmol/l.
- Đái tháo đường typ 2
- Biến chứng thận đái tháo đường
- TD phù toàn do thoát albumine.
- TD Viêm mô dưới da vùng đùi phải
*Các xét nghiệm được đề nghị ngay khi vào viện:
- Công thức máu, nhóm máu.
- Ure, creatinin, albumine máu.
- Điện giải đồ, HbA1C
- X-Quang phổi, Siêu âm bụng, Siêu âm tim, ECG.
*Điều trị tại bệnh phòng 31/10
- Thuốc: Thở O2 3 lít/phút.
- NaCl 9%0 500ml x 1 chai CTM 30 giọt/ phút.
- Fizoti (Ceftizoxim) 1g/ lọ x 2 lọ TMC (12h, 20h)
- Băng ép vùng chảy huyết tương ở 2 chân.
*Diễn biến tại bệnh phòng từ ngày 31.10 đến ngày 7.11
- 17h30 ngày 31.10 Bệnh nhân khó thở tím môi, phổi nghe rale ẩm nhiều.
HA: 100/60 mmHg.
Xử trí: Vinzix(Furosemid) 20mg x 2 ống TMC
Thở Oxy 3 lít/ phút.
- Từ ngày 1.11 đến ngày 3.11: Bệnh nhân đỡ khó thở, phổi giảm nghe rale ẩm hai
phế trường, phù toàn phù nhiều ở hai chân, lượng nước tiểu ~ 1000 – 1500 ml/24h.
- Từ ngày 4.11 đến ngày 8.11: Bệnh nhân tỉnh táo, không khó thở, giảm phù so với trước, phổi còn nghe rale ẩm rải rác, vết loét ở cẳng chân (T) với đùi (P) khô đóng vảy, hết chảy dịch.
- Ngày 5.11 Điện giải đồ: Kali 2.7 mmol/l được xử trí KCl 10% x 2 ống 10ml
- Ngày 6.11 Bổ sung B1 3 ống.
- Bảng theo dõi tần số thở, nhịp tim, huyết áp, lượng nước tiểu:
| Ngày | 31.10 | 1.11 | 2.11 | 3.11 | 4.11 | 5.11 | 6.11 | 7.11 |
| TST (lần/phút) | 25 | 30 | 23 | |||||
| Nhịp tim (lần/phút) | 100-110 | 100-110 | 90 | 100 | 104 | 100 | 104 | 100 |
| Huyết áp (mmHg) | 95/60-105/70 | 160/90 | 100/60 | 100/70 | 100/60 | 100/70 | 100/60 | 100/70 |
| Lượng nước tiểu (ml/ngày) | 1000 | 1000 | 1000 | 1500 | 1500 | 1500 | 1500 | 1500 |
| Khó thở (thở O2) | 12h,17h30 |
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
Phát hiện đái tháo đường cách đây 9 năm, có điều trị 1 đợt bằng thuốc uống sau đó bệnh nhân tự ngừng thuốc cho đến tháng 7/2014.Cân nặng lúc phát hiện bệnh là 57kg – BMI: 26.4 kg/m2
Tháng 7/2014 vào điều trị ở khoa Nội tim mạch 13 ngày vì phù 2 tay 2 chân, bệnh tim thiếu máu cục bộ, ra viện hết phù và được chỉ định điều trị ĐTĐ bằng Insulin tiêm cho tới ngày nhập viện đợt này.
2. Gia đình:
Sống khỏe
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI – Bệnh án đái tháo đường type II biến chứng bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
1. Toàn thân:
– Mạch: 100 l/phút – Nhiệt: 370C
– Huyết áp: 100/60 mmHg – Nhịp thở: 25l/phút.
– Sp02: 95%
– Cân nặng 37 kg – Chiều cao 1m47 à BMI = 17.1 kg/m2
– Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
– Vẻ mặt mệt mỏi
– Da, niêm mạc nhạt màu.
– Da vùng cẳng chân hai bên có những vết loét da đã đóng vảy khô.
– Hai cẳng chân và bàn chân còn phù nhẹ, mềm, trắng, ấn lõm, da nhăn (do giảm phù).
– Không xuất huyết dưới da.
– Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
2. Thăm khám cơ quan:
a. Tim mạch:
– Mệt ngực vùng trước tim tăng lên khi làm các hoạt động sinh hoạt hằng ngày.
– Bệnh nhân khó thở nhẹ khi nằm và khi vận động.
– Có những đợt khó thở kịch phát về đêm.
– Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên ở tư thế fowler
– Nhịp tim nhanh TS: 100 lần/phút, nhịp đều.
– Diện tim đập rộng, mõm tim nằm ngoài đường trung đòn trái.
– Nghe có tiếng thổi tâm thu 2/6 ở ô van 2 lá,
– Mạch quay bắt đều rõ, trùng với nhịp tim.
– Không hạ huyết áp tư thế, mạch khoeo, chày sau, mu chân 2 bên bình thường.
b. Hô hấp:
– Ho nhiều, đặc biệt khi thay đổi tư thế, khạc đàm trong, lượng ít.
– Khó thở nhẹ khi nằm.
– Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở.
– Nghe rale ẩm rải rác hai phế trường, rì rào phế giảm 2 đáy phổi.
– Rung thanh giảm 2 đáy phổi, gõ đục 2 đáy phổi.
c. Tiêu hóa:
– Không buồn nôn, không nôn.
– Không đau bụng, bụng mềm.
– Ăn chay
– Gan lớn khoảng 2 cm dưới bờ sườn.
– Đại tiện 1 lần/ngày, phân vàng sệt.
d. Thận – Tiết niệu
– Không tiểu buốt tiểu rát.
– Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, lượng 1500ml/24h.
– Ấn các điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e. Thần kinh:
– Đêm mất ngủ. Ngủ 2 – 3h/đêm
– Không tê, dị cảm đầu chi.
– Phản xạ gân xương giảm ở 2 chi dưới.
– Không có dấu thần kinh khu trú.
f. Cơ xương khớp:
– Không teo cơ, cứng khớp
– Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
g. Da:
– Ngứa da toàn thân.
– Da vùng cẳng chân hai bên có những vết loét da đã đóng vảy khô
– Vùng mông (P) xuất hiện một mảng đỏ sưng kích thước #10x10cm, giữa có loét và mủ trắng.
h. Cơ quan khác:
– Mắt nhìn rõ.
IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
31/10/2014 03/11/2014
BC 11.1G/L 5.9 G/L
NEU% 87% 72%
LYM 10% 24%
HC 4.6T/L 4.72 T/L
Hb 125 g/l 129 g/l
Hct 39.4 % 41.5 %
MCV 85.72 fL 87.9 fL
PLT 272 G/L 167 G/L
Nhóm máu A Rh (+)
Đông máu Thời gian Prothrombin 14.5 giây
INR 1.23
Tỷ thrombin 63.2%
- Sinh hoá máu
31/10 03/11 06/11
SGOT 385.5 U/l 21.6 U/l
SGPT 566.2 U/l 17.7 U/l
CRP 1.89 mg/l 37.09 mg/l
PCT 0 .199 ng/ml
Protein 57.6 g/l
Albumin 40.1 g/l 27.3 g/l
Ure 6.0mmol/l 2.4 mmol/l
Creatinin 85 umol/l 44 umol/l
- Glucose mao mạchvà HbA1c
| Gmm | 31/10 | 01/11 | 02/11 | 03/11 | 04/11 | 05/11 | 06/11 | 07/11 |
| 6h | 6.7 | 6.7 | 5.6 | 6.9 | 5.8 | 6.1 | 6.0 | |
| 8h | 8.3 | |||||||
| 11h | 12.3 | 11.4 | 11.4 | 12.0 | ||||
| 13h | 11.0 | 11.3 | 11.4 | |||||
| 18h | 10.9 | 9.4 | 11.2 | 7.6 | ||||
| 20h | 11.0 | 10.5 | 15.1 | |||||
| HbA1c | 10.09% | 9.35% |
- Điện giải đồ
| 31/10 | 01/11 | 05/11 | 06/11 | 07/11 | ||
| Na+ | 136 | 135 | 134 | 139 | 136 | (136 – 145) mmol/L |
| K+ | 3.76 | 3.72 | 2.70 | 3.22 | 2.97 | (3.4 – 4.5) mmol/L |
| Chloride | 97.2 | 96 | 93.6 | 96.7 | 91.1 | (98 – 107) mmol/L |
- Miễn dịch
HBsAg (+)
HBeAg (-)
AntiHCV (-)
- 10 Thông số nước tiểu
31/10 05/11
SG 1.010 1.005
pH 6.5 7.0
Leu 100/ul 500/ul
Nit (-) (-)
Pro (-) (-)
Glu Bt Bt
Ket (-) (-)
Ubg Bt Bt
Bil (-) (-)
Ery (-) (-)
- X – Quang phổi (01/11/2014)
- Dày thành phế quản lan tỏa.
- Đám mờ phế bào khá đồng nhất cạnh (P) tim xóa bờ phải tim, bên trong có hình ảnh phế quản khí.
- Mờ đáy phổi (T) phía sau tim.
- Tràn dịch màng phổi (P), tràn dịch rãnh liên thùy nhỏ.
- Chỉ số tim/lồng ngực >70%, bóng tim nằm ngang, mõm tim năm ngoài đường trung đòn trái.
9. Siêu âm bụng (03/11/2014)
- Thận (P) (T) kích thước bình thường, không có sỏi.
- Dịch màng phổi 2 bên lượng nhiều (P)>(T)
- Cắt lớp vi tính (04/11/2014)
- Cửa sổ trung thất: không có bất thường.
- Cửa sổ nhu mô: thương tổn nhu mô phổi (P) thùy giữa dạng đám mờ phế bào bên trong có hình ảnh phế quản khí. Thương tổn kẽ xơ hóa đỉnh phổi (T), xẹp phổi thụ động thùy dưới 2 phổi do tràn dịch màng phổi lượng nhiều. Chưa thấy thương tổn dạng khối choán chỗ ở nhu mô phổi.
11. Siêu âm tim (01/1102014)
– Buồng tim (T) giãn.
– Giảm vận động ở vùng thành trước và vách.
– Không thấy huyết khổi buồng tim.
– Hở van hai lá mức độ vừa.
– Các lá van dày nhẹ.
– Tăng áp lực động mạch phổi mức độ vừa.
– Giảm chức năng tâm trương giai đoạn 2.
– Giảm vừa chức năng tâm thu thất trái.
– EF: 32.9%
12. ECG:
– Nhịp nhanh xoang TS 110 lần/ phút.
– Trục điện tim lệch trái.
– Dày nhĩ phải, dày nhĩ trái.
– Điện thế các chuyển đạo ngoại biên thấp.
– Sóng T âm ở các chuyển đạo V1, V2, V4, V5, V6
13. Cấy máu (04/11/2014) (-)
14. Cấy mủ (05/11/2014)
-Pseudomonas Aeruginosa (+)nhạy cảm với Tobramycin, Ciprofloxacin, Imipenem, Ofloxacin
-Staphylococcus Aureus (+) nhạy cảm với Tetracycline, trimethoprim-sulfamethoxazole, Vancomycin,Fosfomycin
15. BK đàm (04/11/2014) (-) (05/11/2014) (-)
16 . Realtime-PCR HBV-DNA (07/11/2014) dương tính dưới ngưỡng.
V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, vào viện vì phù hai chi dưới và chảy dịch vùng cẳng chân trái, có tiền sử điều trị đái tháo đường typ 2 đang dùng insulin Mixtard 20UI/ngày. Qua thăm khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng hiện có em rút ra trên bệnh nhân các hội chứng dấu chứng sau:
- Hội chứng phù toàn:
+ Phù xuất ở 2 chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm, tăng dần, không giảm khi nghỉ ngơi.
+Tràn dịch đa màng:
- Tràn dịch màng phổi:
- Khó thở tăng khi nằm, ngồi dậy đỡ khó thở.
- Ho tăng khi thay đổi tư thế, rì rào phế nang giảm hai đáy phổi, gõ đục hai đáy phổi, rung thanh giảm 2 đáy phổi.
- XQ phổi thẳng: Tràn dịch màng phổi (P), tràn dịch rãnh liên thùy nhỏ.
- CTscanner: Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng nhiều.
- Siêu âm: tràn dịch màng phổi hai bên lượng nhiều.
- Tràn dịch màng bụng: Gõ đục vùng thấp
- Hội chứng tăng glucose máu mạn tính:
+ Tiền sử phát hiện đái tháo đường cách đây 9 năm.
+ Glucose mao mạch bất kì >11.1 mmol/lít.
+ HbA1c: 10.09%
- Hội chứng nhiễm trùng:
+BC 11.1 G/L (31.11)
+NEU% 87%
+CRP: 37.09 mg/l (3.11)
- Hội chứng suy tim toàn bộ:
+Mệt ngực, khó thở nhẹ thường xuyên, có những đợt khó thở về đêm, hạn chế các hoạt động sinh hoạt hằng ngày.
+Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên ở tư thế Fowler.
+Phù 2 chi dưới, phù mềm, trắng, ấn lõm.
+Gan lớn 2 cm dưới bờ sườn.
+Siêu âm tim có: Buồng tim trái giãn, hở van 2 lá mức độ vừa, tăng áp lức động mạch phổi mức độ vừa. Giảm chức năng tâm trương và tâm thu. EF 32.9%.
- Hội chứng thiếu máu cơ tim cục bộ:
+Tiền sử điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ cách đây 3 tháng.
+Mệt ngực vùng trước tim
+ECG sóng T âm ở chuyển đạo V1, V2, V4, V5, V6
+Siêu âm tim có giảm động vùng trước vách.
- Hội chứng phế bào:
+X-Quang: Đám mờ phế bào khá đồng nhất cạnh (P) tim xóa bờ phải tim, bên trong có hình ảnh phế quản khí.
+CTsanner: thương tổn nhu mô phổi (P) thùy giữa dạng đám mờ phế bào bên trong có hình ảnh phế quản khí.
- Hội chứng tổn thương khí phế quản:
+Ho khạc đàm, đàm trong.
+X – Quang: Dày thành phế quản lan tỏa.
- Dấu chứng tổn thương da:
+Cẳng chân có các nổi các bọng nước chảy dịch trong và các nối đỏ tập trung thành đoán lúc mới vào viện.
+Vết loét da chảy mủ đã đóng vảy khô.
+Hiện tại vùng mông (P) xuất hiện một mảng đỏ sưng kích thước #10x10cm, giữa có loét và mủ trắng.
- Các dấu chứng khác:
- Cấy mủPseudomonas Aeruginosa (+),Staphylococcus Aureus (+).
- HbsAg (+), HbeAg (-)
- Nước tiểu: Leu 100/ul, 500/ul.
Chẩn đoán sơ bộ:
*Bệnh chính: Đái tháo đường typ 2/Suy tim toàn bộ độ III/Thiếu máu cơ tim cục bộ
*Biến chứng: Phế quản phế viêm, nhiễm trùng ngoài da, nhiễm trùng đường tiết niệu
*Bệnh kèm: Nhiễm Vi-rút VGB.
- Biện luận
- Về chẩn đoán:
- Bệnh đái tháo đường type II
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh bệnh ĐTĐ typ 2 9 năm nay, có điều trị bằng thuốc uống, trong 3 tháng gần đây bệnh nhân có dùng Insulin 20UI/ngày.
- Vào viện bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán mắc đái tháo đường theo ADA 2014 (HbA1c >= 6.5%, đường máu mao mạch bất kì > 11.1 mmol/l)
- Về phân loại bệnh nhân thuộc ĐTĐ typ 2 vì bệnh nhân có tiền sử béo phì độ 1 BMI = 26 kg/m2 năm 2005, tuổi phát hiện bệnh là 58 tuổi, thêm nữa bệnh nhân có một thời gian dài không điều trị nhưng chưa có lần nào nhập viện vì tăng glucose máu cấp hay hôn mê nhiễm toan ceton, nhưng để làm rõ hơn chẩn đoán em đề nghị định lượng C-peptide huyết tương hoặc Insulin huyết tương, vào viện HbA1c của bệnh nhân > 10% nên đánh giá kiểm soát glucose máu chưa tốt theo tiêu chuẩn của ADA.
- Bệnh suy tim toàn bộ độ III
- Chẩn đoán suy tim: dựa vào tiêu chuẩn Framingham ở bệnh nhân có:
Tiêu chuẩn chính:
- Khó thở kịch phát về đêm.
- Tĩnh mạch cổ nổi.
- Ran ứ đọng ở phổi.
- Tim to.
Tiêu chuẩn phụ:
- Phù mắt cá chân.
- Ho về đêm.
- Khó thở khi gắng sức.
- Gan to.
- TDMP (+).
- Nhịp tim nhanh ( > 120l/p )
(Chẩn đoán xác định khi:Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc1 chính + 2 phụ)
- Chẩn đoán mức độ suy tim theo NYHA bệnh nhân mức độ III– Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
- Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn C theo AHA: có sự biến đổi cấu trúc tim, đã hoặc đang có triệu chứng của suy tim nhưng vẫn đáp ứng với thuốc điều trị.
- Nguyên nhân gây suy tim: Bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp, bệnh lý van tim hay các bệnh lý về cơ tim nguyên phát nào khác. Nguyên nhân em nghĩ tới nhiều gây suy tim ở bệnh nhân này là do bệnh xơ vữa mạch vành gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Nguyên nhân gây bệnh mạch vành ở bệnh nhân có thể do biến chứng của bệnh đái tháo đường, đường máu sau ăn cao gây rối loạn chức năng nội mạc dẫn tới gây xơ vữa mạch máu, bệnh lý mạch vành ở người người ĐTĐ thường tăng gấp 2 – 3 lần người không ĐTĐ.
- Ngoài ra ở bệnh nhân ĐTĐ còn có thể mắc bệnh cơ tim đái tháođường (BCTÐTÐ). Ðây là một loại bệnh cơ tim giãn gần như độc lập với tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp (THA), bệnh lý cơ tim im lặng này thường xảy ra nhiều năm trước khi có triệu chứng lâm sàng.
- Biến chứng kháccủa ĐTĐ ở bệnh nhân:
- Biến chứng da: Nổi các bọng nước, ngứa lan tỏa, viêm mô dưới da lan tỏa.
- Biến chứng thần kinh ngoại biên: Viêm đa dây thần kinh lan tỏa với biểu hiện giảm phản xạ gân xương.
- Biến chứng viêm phổiở bệnh nhân do kết hợp giữa bệnh suy tim tăng áp lực phổi và tình trạng đường máu tăng cao mạn tính, bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi tái diễn, viêm phổi điều trị kéo dài, nguy cơ nhiễm nhiễm lao. Bệnh nhân có làm BK đàm (-) nhưng chưa loại trừ được nhiễm lao, chúng em đề nghị làm lại AFP vàchọc dịch dịch làm PCR lao phổi để chấn đoán, điều trị sớm cho bệnh nhân.
- Biến chứng trên thận chưa loại trừ được mặc dù Protein niệu âm tính, Ure, Creatinin trong giới hạn bình thường, em đề nghị làm thêm microalbumine niệu để đánh giá sớm biến chứng thận đái tháo đường.
- Biến chứng mắt: khám mắt để phát hiện bệnh lý đục thể thủy tinh, soi đáy mắt phát hiện các biến chứng ở võng mạc.
- Nhiễm trùng đường tiết niệuđề nghị cấy nước tiểu và điều trị theo kháng sinh đồ.
- Phù 2 chi ở BN do suy tim, và một phần do giảm albumine máu (thoát huyết tương qua các bọng nước ở da và chế độ ăn kiêng quá mức)
- Mục tiều điều trị:Dựa theo khuyến cáo đường huyết mục tiêu theo đối tượng bệnh nhân (Đồng thuận ADA và EASD 2012) thì bệnh nhân cần duy trì HbA1C trong khoảng từ 7.5 – 8 %, bệnh nhân thuộc nhóm kỳ vọng sống ngắn, có nhiều biến chứng và bệnh lý đi kèm. Chi tiết hơn theo ADA mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân:
| HbA1c | Đường máu trước ăn | Bedtime glucose | Huyết áp |
| <8% | 90 – 150 mg/dl (5-8.3 mmol/l) | 100 – 180 mg/dl (5.6 – 10 mmol/l) | <140/90 mmHg |
- Điều trị:
- Điều trị ổn định đường huyết: Bệnh nhân vào viện có HbA1c 10.09% dù bệnh nhân có dùng 20UI Insulin/ngày. Nhìn vào bảng theo dõi đường huyết ở trên em nhận thấy đường huyết 6h sáng các ngày dao động từ 5.6 mmol/l đến 6.9 mmol/l, đường huyết sau ăn cao dao động 10.5 mmol/l đến 15.1 mmol/l. Nên em nghĩ bệnh nhân có tình trạng đề kháng Insulin ngoại biên nên nhóm thuốc ưu tiên sử dụng các nhóm thuốc làBiguanid và Thiazolidinedione (TZDs) nhưng bệnh nhân có bệnh suy tim nên chống chỉ định điều trị. Để kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân:
- Tiết thực hạn chế lượng đường vào: nhưng cần cân nhắc kĩ bởi bệnh nhân kiêng quá nhiều dễ gây hạ Glucose máu là tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim.
- Lựa chọn các nhóm thuốc hạ Glucose máu: Bệnh nhân chủ yếu tăng glucose sau ăn nên khuyên dùng nhóm GLP-1 và DPP4i (không gây hạ glucose huyết). GLP1 có vai trò kích thích giải phóng Insulin giống GIP ( do tế bào K ở niêm mạc ruột tiết ra kích thích tụy tiết Insulin) nhưng mạnh hơn. Ngoài ra GLP1 còn ức chế tế bào anpha tiết glucagon, kích thích tăng giải phóng somastatin, làm chậm sự tháo rỗng dạ dày…làm hạn chế tăng sinh glucose máu sau ăn. DPP4i là nhóm ức chế DPP4 là men làm mất tác dụng của GLP -1 do vậy sẽ kéo dài được tác dụng của GLP1. Em đề nghị dùng nhóm DPP4i vì dùng đường uống tiện cho bệnh nhân, thuốc chọn là Saxagliptin.
- Điều trị suy tim:Cho thở O2 nếu có tình trạng khó thở, thuốc digoxin, thuốc lợi tiểu,csẻ giảm được tình trạng phù.ở 2 chi dưới.
- Điều trị bệnh thiếu máu cơ tim: bằng các thuốc ức chế men chuyển.
- Điều trị các biến chứng: Viêm phổi ở bệnh nhân ở mức độ nhẹ nhưng phối hợp nhiều bệnh mạn tính nên cần dùng kháng sinh phổ rộng, ưu tiên nhóm cepha III.. Tốt nhất cần cấy đàm và điều trị theo kháng sinh đồ. Điều trị viêm da do tụ cầu vàng và trực khuẩn mủ xanh theo kháng sinh đô đã có.
- Điều trị hỗ trợ: Nâng cao thể trạng, bồi phụ điện giải, bổ sung sinh tố nhóm B.
Chẩn đoán cuối cùng
Bệnh chính: Bệnh đái tháo đường type II
Biến chứng: Bệnh cơ tim thiếu máu cụ bộ, suy tim độ III giai đoạn C, viêm phổi, viêm da do tụ cầu và trực khuẩn mủ xanh, nhiễm trùng đường tiết niệu.
Bệnh kèm: Nhiễm virus viêm gan B.
VII. ĐIỀU TRỊ:
- Tiết thực:
- Chế độ ăn giảm muối và hạn chế nước: 1.2 – 1.5g muối/ngày.
- Hạn chế thức ăn nhiều tinh bột (cơm, mì, ngô, khoai…)thay vào đó nên ăn khoai tây, miến dong (ít glucid).
- Bổ sung các thực phẩm giàu vitamin: trái cây, rau quả.
- Ăn đúng giờ, không bỏ bữa, không ăn quá nhiều trong một bữa.
- Thức ăn chủ yếu là luộc, tránh chiên, xào, rán.
- Bệnh nhân ăn chay trường nên cần bổ sung đạm bằng thực phẩm phô mai, dầu thực vật.
- Điều trị bằng thuốc:
- Cefozidim 1g x 2 lọ TMC (8h-16h)
- Ofloxacin 0.2g x 2 lọ CTM XXX giọt/phút (8h-16h)
- Furosemid 20mg x 2 ống TMC (8h-16h)
- Kali 0.6g x 2 viên uống (8h-16h)
- Verospiron 2.5mg x 1 viên uống (8h)
- Savidopril 5.25mg x 1/2 viên uống (8h)
- Vitamin B1 100mg x 3 ống TB (8h)
- Digoxin 0.25mg x ½ ống (8h)
- Vastarel 35mg x 2 viên uống (8h-16h)
- Saxagliptin 100 mg x 1 viên/ngày
VIII. TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: Tốt. Bệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị: giảm phù, giảm khó thở, giảm các triệu chứng nhiễm trùng ở phổi và da, cảm giác khỏe hơn
- Tiên lượng xa: Nặng. Do biến chứng của ĐTĐ đã gây suy tim độ III, bệnh nhân có nhiều nguy cơ bệnh tim nặng lên và các biến chứng khác của đái tháo đường như nhiễm trùng tái diễn, biến chứng hạ glucose máu, nhồi máu cơ tim…