Bệnh án lao phổi: Lao phổi AFB dương tính biến chứng ho ra máu mức độ nhẹ

Bởi
Bacsidanang.com
-
blank
4.3/5 - (6 bình chọn)

Bệnh án lao phổi: Lao phổi AFB dương tính biến chứng ho ra máu mức độ nhẹ, bệnh án dành cho sinh viên y khoa

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

  1. Họ và tên bệnh nhân: TRƯƠNG CÔNG H
  2. Giới: Nam
  3. Tuổi: 22
  4. Nghề nghiệp: Thợ nề
  5. Địa chỉ: Thừa Thiên Huế.
  6. Ngày vào viện: 20h ngày 05/12/2013.
  7. Số vào viện: 1348434
  8. Ngày vào khoa Lao: 23h ngày 05/12/2013.
  9. Ngày làm bệnh án: 8h ngày 25/12/2013.

II. BỆNH SỬ

  1. Lý do vào viện:  Ho ra máu.
  2. Quá trình bệnh lý:

Cách ngày nhập viện khoảng 2 tháng, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện ho không có đàm, ho rải rác trong ngày, khi ho có kèm đau tức ngực, có cảm giác khó thở nhẹ, người mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, không có sốt, không đổ mồ hôi trộm. Bệnh nhân chủ quan không đi khám. Tối cách ngày nhập viện 4 ngày bệnh nhân đột ngột ho ra máu tươi lượng khoảng 5ml (theo bệnh nhân mô tả là khoảng 1 thìa cafe), bệnh nhân rất lo lắng.

- Nhà tài trợ nội dung -

Sáng ngày hôm sau bệnh nhân đi khám ở bệnh viện quận Thủ Đức, được các bác sĩ cho chụp phim phổi và làm xét nghiệm máu, trên phim có tổn thương nghi ngờ lao nên bệnh nhân xin được về quê tại Thừa Thiên Huế để được điều trị. Tại Huế, trong ngày nhập viện bệnh nhân có ho ra máu 2 lần, buổi chiều lượng ít khoảng 5ml máu đỏ tươi, buổi tối lượng máu ra nhiều hơn khoảng 10 ml  có máu tươi lẫn máu bầm, bệnh nhân có sốt, đau ngực khi ho, bệnh nhân nhanh chóng nhập viện vào lúc 20h ngày 5/12/2013 tại bệnh viện Trung ương Huế.

Ghi nhận lúc vào viện:

  • Mạch 90 lần/phút
  • Nhiệt độ 37,7 oC
  • Huyết áp 145/90 mmHg.
  • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
  • Da niêm mạch hồng.
  •  Ho có đàm trắng, không khó thở.
  • Phổi thông khí rõ, nghe rải rác ran nổ.

Bệnh nhân được chỉ định chụp X-Quang phổi và làm công thức máu.

Kết quả:

  • X-Quang: Mờ đậm nhạt không đều 1/2 trên 2 bên phổ (P) và phổi (T), có hình ảnh hang kích thước khoảng 1 x 1 cm ở vùng nách phổi (P).
  • Công thức máu:WBC 9.32 x 109/l.

Bệnh nhân được chuyển khoa Lao vào lúc 23h cùng ngày với chẩn đoán: Theo dõi lao phổi biến chứng ho ra máu.

Tại khoa Lao:

Bệnh nhân được làm thêm cách xét nghiệm: 2 mẫu AFB, test HIV, sinh hóa chức năng gan thận với kết quả: 2 mẫu AFB (+), HIV (-), CRP tăng cao, chức năng gan thận bình thường.

Bệnh nhân được chẩn đoán: Lao phổi AFB dương tính có biến chứng ho ra máu.

Bệnh nhân được xử trí:

  • Nằm nghỉ ngơi, yên tĩnh, tránh cử động đi lại.
    • Ăn thức ăn dễ tiêu.
    • Dùng thêm các thuốc an thần kinh, kháng histamin, thuốc cầm máu.

Trong các ngày sau đó bệnh nhân có ho khạc ra máu lượng ít lẫn trong đàm, bệnh ổn định.

Đến ngày 11/12/2013 Hết ho ra máu.

Ngày 12/12/2013 bệnh nhân bắt đầu được dùng thuốc kháng lao theo phác đồ I của Chương trình chống lao Quốc gia gồm Streptomycin tiêm và turbezid uống.

Những ngày sau dùng thuốc kháng lao đến nay bệnh nhân khỏe hơn, ăn uống ngon trở lại, hết ho khạc đàm, tăng cân trở lại, chưa xuất hiện các tác dụng dụng phụ của thuốc.

III. TIỀN SỬ:

  1. Bản thân:
  2. Chưa phát hiện và điều trị lao lần nào.
  3. Không hút thuốc lá.
  4. Uống bia rượu lượng ít và không thường xuyên.
  5. Không mắc các bệnh mạn tính.
  6. Mổ Abscess cành ngang (P) do răng 48 nướu trùm, nằm viện từ ngảy 11/11/2013 đến 15/11/2013.
  7. Viêm tai giữa bên (P) khám và điều trị cách đây 1 năm.
  8. Gia đình
  9. Ông ngoại mắc bệnh lao phổi và điều trị cách đây 18 năm, mất cách đây 8 năm do bệnh phổi nặng lên.
  10. Bố đẻ mắc bệnh lao phổ có điều trị ở bệnh viện Chợ Rấy 9 tháng, nay đã hoàn thành phác đồ điều trị.
  11. Tiền sử dị ứng: không có ai mắc bệnh.
  12. Hoàn cảnh sống:
  13. Kinh tế gia đình: khó khăn
  14. Bố làm nghề đánh cá, mẹ ở nhà làm nội trợ, có 9 anh chị em, có 5 người đã có gia đình, bệnh nhân đang ở trọ chật hẹp cùng với 2 anh trai ở trong TP Hồ Chí Minh để học nghề cắt tóc. Hằng ngày bệnh nhân tiếp xúc nhiều với bụi và hóa chất độc dùng cho nhuộm, hấp sấy, duỗi tóc.
  15. Các anh chị em đều học hết lớp 12.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

  1. Toàn thân:
  2. Mạch: 95 l/phút.
  3. Nhiệt: 37oC
  4. HA: 140/90 mmHg
  5. TST: 20 lần/ phút
  6. Cân nặng: 42 kg
  7. Chiều cao: 1m65 à BMI = 15,5 gầy
  8. Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
  9. Da niêm mạc hồng.
  10. Tuyến giáp không lớn.
  11. Hạch ngoại biên không sờ thấy.
  12. Cơ quan:
  13. Hô hấp:
  14. Không ho, không khạc đàm.
  15. Không khó thở, không đau ngực.
  16. Lồng ngực 2 bên cân xứng.
  17. Rung thanh bình thường, 2 bên đều nhau.
  18. Gõ trong.
  19. Rì rào phế nang nghe rõ 2 đáy phổi, giảm dần ở 1/3  phổi 2 bên.
  20. Chưa nghe âm bệnh lý.
  21. Tuần hoàn:
  22. Không hồi hộp, không đau tức ngực.
  23. Nhịp tim đều, rõ, TS: 95 lần/phút.
  24. Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
  25. Tiêu hóa:
  26. Ăn uống ngon miệng, đại tiện thường.
  27. Không buồn nôn, không nôn.
  28. Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
  29. Thận-tiết niệu:
  30. Tiểu thường, nước tiểu vàng lượng khoảng 1,5 lít/ ngày.
  31. Không đau vùng thận tiết niệu.
  32. Khám chạm thận âm tính.
  33. Thần kinh:
  34. Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
  35. Không đau đầu, không chóng mặt, đi lại bình thường.
  36. Không tê tay chân, không có dị cảm da, vận động  bình thường.
  37. Cơ xương khớp:
  38. Không đau cơ – xương – khớp, các khớp cử động linh hoạt.
  39. Chưa phát hiện các bệnh lí khác.
  40. Các cơ quan khác:

Mắt: Không nhìn mờ, không mù màu trước điều trị và trong quá trình điều trị.
Tai: nghe kém, phải nói to khi nói chuyện với bệnh nhân, tiền sử có viêm tai giữa đã điều trị, khả năng không thay đổi trong quá trình điều trị ở bệnh phòng.

Da: không ngứa, không nổi mụn nước.

V. CẬN LÂM SÀNG

  1. XQ lồng ngực tiêu chuẩn

05/12/2013: Mờ đậm nhạt không đều ½ trên 2 bên phổ (P) và phổi (T), bên (P) tổn thương nhiều hơn, có hình ảnh hang kích thước khoảng 1 x 1 cm ở vùng nách phổi (P).

Theo AST thì thuộc độ II (tổn thương mức trung bình).

  • Xét nghiệm đàm bằng phương pháp soi trực tiếp

06/12/2013 AFB: dương  tính ( 2 mẫu)

26/12/2013 AFB:

  • Công thức máu:
 Ngày 2/12Ngày 05/12/2013 
WBC8,59,32G/l
NEU6,77,21G/l
LYM1,31,44G/l
MONO0,50,67G/l
RBC5,294,85T/l
HGB13,612,6mg/dl
HCT40,138,7%
PLT252321G/l
  • Sinh hóa máu
Ure3.9mmol/l
Creatinine68µmol/l
AST21U/l
ALT26U/l
CRP_hs43,95mg/l
  • Test HIV: âm tính

VI. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

  1. Tóm tắt.

Bệnh nhân nam, 22 tuổi, tiền sử chưa có khám và điều trị Lao, gia đình có người mắc bệnh lao phổi, vào viện vì ho ra máu lượng ít, qua thăm khám lâm sàng, theo dõi các xét nghiệm cận lâm em rút ra được những hội chứng sau:

  1. Hội chứng nhiễm độc nhiễm trùng mạn tính.
  2. Kém ăn, mệt mỏi, gầy sụt cân.
  3. CRP: 43,95mg/l (5/11).
  4. Hội chứng đông đặc phổi không điển hình.
    1. Ho, khạc đàm kéo dài trên 2 tuần.
    1. Ho ra máu tươi lượng ít.
    1. Có đau ngực và khó thở nhẹ.
    1. Khám phổi có ít ran nổ khi vào viện.
    1. Rì rào phế nang giảm ở vùng 1/3 phổi 2 bên.
    1. X-Quang: Có tổn thương thâm nhiễm và hình ảnh hang ở 1/2  phổi (P) > (T)
  • Các xét nghiệm: 2 mẫu AFB dương tính, chức năng gan thận bình thường. HIV (-).
  • Dấu chứng tăng huyết áp:
  • Huyết áp đo 2 thời điểm khác nhau là 145/90 mmHg và 140/90 mmHg
  • Chẩn đoán sơ bộ: Lao phổi AFB (+) có biến chứng ho ra máu nhẹ đã ổn định, đang điều trị phác đồ I giai đoạn tấn công ngày thứ 13 có đáp ứng , chưa xuất hiện tác dụng phụ.

Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ I (nhẹ)

  • Biện luận:

Các triệu chứng: ho khạc đàm kéo dài, gầy sút cân, mệt mỏi chán ăn không làm  bệnh nhân lo lắng nhiều nên không đi khám bệnh sớm cho thấy ý thức về sức khỏe, nhận biết phát hiện sớm lao phổi của bệnh nhân chưa cao, đặc biệt trong khi gia đình bệnh nhân từng có 2 người mắc và điều trị bệnh lao phổi.

Khi xuất hiện ho ra máu bệnh nhân mới lo lắng đi khám và nhập viện để điều trị. Lượng máu mà bệnh nhân ho ra mỗi lần là từ 5ml đến 10ml, nếu theo phân loại mức độ ho ra máu thì bệnh nhân ho ra máu nhẹ: Tổng lượng máu ho ra dưới 50 ml/24h.

Ho ra máu nhưng huyết động của bệnh nhân không thay đổi, bệnh nhân không có biểu hiện tắc nghẽn trên lâm sàng nên ho ra máu ở bệnh nhân thuộc loại không nguy hiểm lắm. Cho nên ở bệnh phòng bệnh nhân được xử trí ho ra máu như nêu trên là hợp lý. Kết quả điều trị tốt, biểu hiện đến ngày 11/12 bệnh nhân đã hết ho ra máu, tuy nhiên cũng cần luôn cảnh giác ho ra máu trên bệnh nhân vì diễn tiến của ho ra máu là không thể dự báo trước. Xem xét nghiệm công thức máu 2 ngày 2/12 và 5/12 ta thấy có biến đổi về các thông số: tăng bạch cầu, giảm số lượng hồng cầu, giảm nồng độ hemoglobin, giảm hematocrit…điều này có thể giải thích bệnh tiến triển, bệnh nhân mất máu qua ho khạc đàm ra máu nhưng cũng khó đánh giá vì 2 xét nghiệm làm ở 2 labo khác nhau. Nhìn chung ác trị số vẫn trong trong giới hạn bình thường. Tình trạng bệnh nhân hiện tại tốt nên em nghĩ không cần thiết làm lại công thức máu.

Trên bệnh nhân 2 hội chứng Nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính và hội chứng Đông đặc phổi không điển hình là đã rõ. Cộng thêm X-Quang phổi có tổn thương nghi do lao với hình ảnh thâm nhiễm và hang ở phần trên của 2 phổi, theo AST thì thuộc độ II (tổn thương mức trung bình), tiền sử gia đình có người mắc lao phổi, tuổi bệnh nhân, kết hợp yếu tố dịch tễ ở Việt Nam thì chúng ta hoàn toàn có thể chẩn đoán theo dõi bệnh Lao phổi ở bệnh nhân này. Với xét nghiệm AFB (+) ở cả 2 mẫu đàm khác nhau cho ta chẩn đoán xác định bệnh nhân mắc bệnh Lao phổi AFB dương tính.

Lao phổi ở bệnh nhân là lao phổi mới vì bệnh nhân chưa phát hiện và điều trị thuốc kháng lao bao giờ. Từ chẩn đoán này thì theo Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam 2009 bệnh nhân cần dùng phác đồ I: 2S(E)HRZ/6HE. Các xét nghiệm chức năng gan thận bình thường với bệnh nhân còn trẻ nên ta yên tâm dùng thuốc cho bệnh nhân với liều lượng trung bình, và theo dõi bệnh phòng.

Bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc điều trị lao, sau ít ngày điều trị các triệu chứng ho khạc đàm, ho ra máu, mệt mỏi, chán ăn đã giảm và biến mất, bệnh nhân ăn ngon trở lại, ngủ tốt, người khỏe hơn và đã tăng cân trở lại. Các triệu chứng lâm sàng cải thiện, bệnh nhân không còn ho ra máu đã 2 tuần nay nên em nghĩ bệnh nhân có thể ra viện và điều trị tiếp ở nhà. Có thể làm lại AFB sớm và X-Quang phổi để theo dõi đáp ứng với thuốc điều trị và để tư vấn cho bệnh nhân cách giảm thiểu sự lây lan của bệnh cho người thân và cộng đồng khi xuất viện.

Bệnh nhân chưa thấy xuất hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc.

Bệnh nhân nam 22 tuổi, trước đây luôn sống khỏe mạnh nhưng mắc lao phổi AFB (+) có biến chứng ho ra máu, theo em do bệnh nhân có có yếu tố thuận lợi sau:

  • Có tiếp xúc với nguồn lây bệnh ngay chính trong gia đình mình, có bố và ông bị bệnh lao phổi.
  • Điều kiện sống của gia đình ngay từ nhỏ đã có nhiều khó khăn, gia đình đông con, thu nhập thấp.
  • Điều kiện làm việc tiếp xúc nhiều chất độc hại qua đường thở, sống trong môi trường chật hẹp, điều kiện dinh dưỡng kém đã làm suy giảm chức năng miễn dịch.
  • Cũng trong gia đoạn phát hiện bệnh, bệnh nhân có một nhiễm trùng ở vùng miệng tạo áp abscess ở má cần chọc rút mủ, đây cũng là yếu tố làm giảm sức đề kháng của bệnh nhân.

Bệnh kèm ở bệnh nhân là có tăng huyết áp độ I theo Hội tim mạch Việt Nam năm 2007. Theo em tăng huyết áp của bệnh nhân có thể do thời tiết lạnh gây co mạch ngoại biên, do căng thẳng  khi tiếp xúc với cán bộ y tế..và cũng không loại trừ tăng huyết áp thật sự do vô căn hay có bệnh thực thể nên cần theo dõi thêm. Tăng huyết áp ở mức độ này chưa có xuất hiện biến chứng gì nên trước tiên chưa cần điều trị mà khuyên bệnh nhân cần điều chỉnh lối sống cho phù hợp như: ăn nhạt, ít dầu mỡ, vận động nhiều hơn, mặc ấm khi trời lạnh, sinh hoạt điều độ ….và cần thường xuyên kiểm tra huyết áp của mình.

  • Chẩn đoán cuối cùng:

Lao phổi AFB dương tính biến chứng ho ra máu mức độ nhẹ đã ổn định đang điều trị phác đồ I giai đoạn tấn công ngày thứ 13 có đáp ứng điều  trị.

Bệnh kèm: Tăng huyết áp độ I (nhẹ)

VII. ĐIỀU TRỊ

  1. Tại bệnh phòng bệnh nhân đang được điều trị kháng lao theo phác đồ I.

Cụ thể như sau:

  • Streptomycin 1g x 1 lọ tiêm bắp
  • Turbezid 625 mg x 3 viên uống

Bệnh nhân nặng 42kg do vậy liều trung bình Streptomycin là 15 mg/kg/ngày (12 – 18 ) như vậy bệnh nhân dùng quá liều thuốc khi dùng hơn 23 mg/kg/ngày.

Còn Turbezid bệnh nhân dùng đúng liều.

Ngoài ra bệnh nhân vẫn dùng thêm các thuốc điều trị hỗ trợ theo em là hợp lý.

  • Điều trị nguyên nhân

Phác đồ điều trị lao sử dụng trên bệnh nhân nên sử dụng là liều trung bình (cân nặng là 42kg) và tiếp tục điều trị liều tấn công cho đến đủ phác đồ I – theo Chương trình chống lao quốc gia Việt Nam 2009:

  • Streptomycin 1g x 0,75 lọ/ ngày tiêm bắp vào 8h30 sáng
  • Turbezid 625 mg x 3 viên/ ngày uống vào lúc 8h (ăn sáng lúc 6h)
  • Điều trị hỗ trợ:
  • Vitamin C 500mg x 2 viên/ ngày
  • Fortec A x 2 viên/ ngày
  • Vitamin B6 10mg/ ngày x 2 viên/ngày
  • Chế độ ăn uống:

Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng nhiều vitamin, thức ăn nhiều kali, nhiều năng lượng, ăn nhiều bữa trong ngày nhưng không quá 2800 calo/ngày.

Thức ăn nên ăn là thịt, trứng, cá, gan, sữa, rau, quả…

Ăn nhạt.

  • Chế độ nghỉ ngơi làm việc:

Bệnh nhân cần nghĩ ngơi cho tới khi các triệu chứng thuyên giảm, AFB âm tính. Cần nghỉ ngơi trong 3 tháng đầu.

Cần cải thiện môi trường sống và điều kiện làm việc, nhà ở cần thoáng mát, phải mang bảo hộ khi làm việc hoặc cần chuyển sang công việc khác ít độc hại hơn.

VIII. TIÊN LƯỢNG

  1. Gần: tốt

Phát hiện bệnh sớm, điều trị lao lần đầu, tuổi trẻ thể trạng tốt, diện tích tổn thương trên X-Quang  phân độ II theo ATS (có thấy hang kích thức 1 x 1 cm), phác đồ điều trị phù hợp, không xảy ra tai biến thuốcđáp ứng với điều trị qua các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần.

  • Xa: dè dặt

Hoàn cảnh kinh tế khó khăn, nghề nghiệp độc hại. Có tổn thương hang nên X – Quang phổi, nguy cơ để lại xơ phổi, giãn phế quản do lao.

Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi đang phải cư trú ở địa phương khác.

IX. DỰ PHÒNG

  1. Đối với người bệnh:
  2. Bệnh nhân lao phổi AFB dương tính nên đây là nguồn lây bệnh, thời gia điều trị chưa tới 2 tuần, nên cần phải cách ly trong sinh hoạt cá nhân: ngủ riêng giường, ăn riêng, mang khẩu trang khi tiếp xúc với người khác, không ho khạc đàm bừa bãi để phòng lây lan bệnh trong thời gian khoảng 1 tháng đầu dùng thuốc.
  3. Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi, hạn chế lao động nặng để nâng cao thể trạng, tăng cường sức đề kháng để phòng bệnh lao tái phát.
  4. Cần có lối sống lành mạnh, thói quen ăn uống hợp lý, tập thể dục vừa sức.
  5. Đối với người xung quanh:
  6. Nâng cao sức đề kháng cho người trong gia đình bằng chế độ dinh dưỡng và lao động hợp lý.
  7. Khám phát hiện bệnh lao cho những người trong gia đình nếu có triệu chứng nghi ngờ.
  8. Trẻ nhỏ cần được tiêm chủng phòng lao BCG vaccin.

————————————————–Hết———————————————–