So Sánh Biến Chứng Gần và Xa Sau Tán Sỏi Niệu Quản Nội Soi Ống Mềm Bằng Laser (fURS): Vai Trò Của Đặt Sonde JJ Trước Mổ và Các Yếu Tố Nguy Cơ

Bởi
Bs Đặng Phước Đạt
-
Nội soi thận ống mềm tán sỏi bằng laser tại Đà Nẵng (1)
Bạn đang cần bác sĩ Tiết niệu - Nam khoa tư vấn qua điện thoại: Đăng kí tại đây
5/5 - (3 bình chọn)

Giới thiệu

Tán sỏi nội soi niệu quản ống mềm bằng laser (fURS) đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến và hiệu quả cho sỏi đường tiết niệu trên, đặc biệt là sỏi thận có kích thước nhỏ và vừa.1 Ưu điểm của fURS bao gồm tính xâm lấn tối thiểu, khả năng tiếp cận sỏi ở nhiều vị trí trong hệ thống đài bể thận và tỷ lệ sạch sỏi cao.3 Tuy nhiên, như bất kỳ can thiệp y khoa nào, fURS cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng, cả trong giai đoạn sớm sau mổ (biến chứng gần) và giai đoạn muộn (biến chứng xa). Một trong những vấn đề còn nhiều tranh cãi trong thực hành lâm sàng là vai trò của việc đặt sonde JJ niệu quản trước khi thực hiện fURS (pre-stenting) nhằm giảm thiểu các biến chứng này.5

Bài viết này tổng hợp và phân tích các nghiên cứu y khoa chuyên ngành niệu học từ các nguồn học thuật uy tín về các biến chứng gần và xa của fURS. Trọng tâm của báo cáo là so sánh tỷ lệ và loại biến chứng giữa hai nhóm bệnh nhân: có đặt sonde JJ trước mổ và không đặt sonde JJ trước mổ. Đồng thời, bài viết cũng phân tích các yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng và cập nhật các phương án can thiệp, xử trí biến chứng xa theo các hướng dẫn mới nhất. Cuối cùng, bài viết sẽ đưa ra kết luận lâm sàng ứng dụng cho các bác sĩ niệu học về chỉ định đặt sonde JJ trước fURS.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện dựa trên việc rà soát và tổng hợp tài liệu từ các cơ sở dữ liệu y khoa học thuật hàng đầu như PubMed, cùng với các tạp chí chuyên ngành uy tín như European Urology, Journal of Endourology, Urology, và các nguồn từ Elsevier và Springer. Các từ khóa chính được sử dụng bao gồm “flexible ureteroscopy complications”, “fURS complications”, “pre-stenting fURS”, “post-fURS stricture”, “stone recurrence after fURS”, và các thuật ngữ liên quan. Các hướng dẫn từ các hiệp hội tiết niệu lớn như Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) và Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (EAU) cũng được tham khảo để đảm bảo tính cập nhật và toàn diện của thông tin.1 Tiêu chí lựa chọn bao gồm các nghiên cứu gốc, tổng quan hệ thống, meta-analysis và các hướng dẫn thực hành lâm sàng công bố trong những năm gần đây, tập trung vào so sánh kết cục giữa nhóm có và không có đặt sonde JJ trước mổ.

- Nhà tài trợ nội dung -
Tán sỏi nội soi niệu quản ống mềm bằng laser (fURS) đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến và hiệu quả cho sỏi đường tiết niệu trên, đặc biệt là sỏi thận có kích thước nhỏ và vừa
Tán sỏi nội soi niệu quản ống mềm bằng laser (fURS) đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến và hiệu quả cho sỏi đường tiết niệu trên, đặc biệt là sỏi thận có kích thước nhỏ và vừa

Các biến chứng gần sau fURS

Biến chứng gần là những biến chứng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.5 Các biến chứng này thường gặp bao gồm đau sau mổ, viêm phù nề niệu quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tổn thương niêm mạc niệu quản và rò nước tiểu.

So sánh giữa nhóm có đặt sonde JJ trước mổ (pre-stenting) và không đặt sonde JJ trước mổ (non-pre-stenting)

Việc có nên hay không việc đặt sonde JJ trước nội soi tán sỏi vẫn là một chủ đề gây tranh cãi.5 Một số nghiên cứu cho thấy pre-stenting có thể cải thiện khả năng đặt vỏ máy ống soi niệu quản mềm (UAS – Ureteral Access Sheath) và có khả năng làm giảm một số biến chứng nhất định, trong khi các nghiên cứu khác không tìm thấy sự khác biệt đáng kể hoặc thậm chí chỉ ra những bất lợi tiềm ẩn của pre-stenting.

Một nghiên cứu đa trung tâm tiến cứu trên 394 bệnh nhân được thực hiện bởi nhóm hợp tác FANS toàn cầu (Global FANS collaborative group) cho thấy nhóm không đặt sonde JJ trước mổ (nhóm 1, n=163) có tỷ lệ tổn thương niệu quản độ 1 theo Traxer cao hơn so với nhóm có đặt sonde JJ trước mổ (nhóm 2, n=231) (4.3% so với 0.4%, p=0.021).5 Tuy nhiên, không có trường hợp nhiễm khuẩn huyết nào được báo cáo ở cả hai nhóm. Nghiên cứu này kết luận rằng việc đặt sonde JJ trước mổ cho fURS với FANS (Flexible and Navigable Sheaths – vỏ soi mềm và định vị được) là không bắt buộc, bất kể vị trí và kích thước sỏi.5

Một nghiên cứu khác của Hu và cộng sự (2020) trên 245 bệnh nhân cũng không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến chứng chung giữa nhóm không đặt sonde JJ (nhóm A, 20.1%) và nhóm có đặt sonde JJ (nhóm B, 20.1%) (p=0.597).6 Các biến chứng chính được ghi nhận bao gồm rét run, sốt, nhiễm trùng đường tiết niệu và đau sau phẫu thuật.

Trong một phân tích tổng hợp (meta-analysis) của Calvillo-Ramirez và cộng sự (2024) trên 23,668 bệnh nhân từ 25 nghiên cứu, nhóm có đặt sonde JJ trước mổ có tỷ lệ biến chứng trong mổ (RR 0.70; 95% CI 0.49-0.99; p=0.04) và sau mổ (RR 0.82; 95% CI 0.70-0.95; p=0.008) thấp hơn so với nhóm không đặt sonde JJ.20

Dữ liệu từ sổ bộ FLEXOR (Global Multicentre Flexible Ureteroscopy Outcome Registry) với 6579 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sốt ngày đầu sau mổ và nhiễm khuẩn huyết cao hơn đáng kể ở nhóm không đặt sonde JJ trước mổ. Tỷ lệ biến chứng chung cũng thấp hơn ở nhóm có đặt sonde JJ (13.62% so với 15.89%, P<0.001).21 Điều này cho thấy pre-stenting có liên quan đến việc làm giảm nguy cơ nhiễm trùng sau fURS.

Đau và viêm phù nề niệu quản

Đau sau mổ là một biến chứng thường gặp. Một nghiên cứu của Torricelli và cộng sự (2013) cho thấy những bệnh nhân được đặt sonde JJ trước mổ có điểm đau sau mổ thấp hơn so với những người không được đặt sonde JJ trước mổ, đặc biệt ở nhóm không được đặt sonde JJ sau mổ (4.2 ± 3.4 so với 6.6 ± 2.8; P=.047).23 Nghiên cứu này cũng đề cập rằng viêm phù nề niệu quản là nguyên nhân phổ biến nhất (43.6%) gây nên tình trạng đau cần can thiệp khẩn cấp ở những bệnh nhân không đặt sonde sau URS.23 Điều này ngụ ý rằng pre-stenting có thể giúp giảm phản ứng viêm và phù nề niệu quản, từ đó giảm đau sau mổ.

Nhiễm trùng (sốt, SIRS, sepsis)

Nhiễm trùng sau fURS, biểu hiện từ sốt nhẹ đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và nhiễm khuẩn huyết (sepsis), là một trong những biến chứng đáng lo ngại nhất.24

Nghiên cứu của nhóm FANS toàn cầu cho thấy nhóm có đặt sonde JJ trước mổ có tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính được điều trị bằng kháng sinh trước mổ cao hơn (23.8% so với 12.3%, p=0.006), nhưng không có trường hợp nhiễm khuẩn huyết nào ở cả hai nhóm.5

Dữ liệu từ sổ bộ FLEXOR chỉ ra rằng tỷ lệ sốt ngày đầu sau mổ và nhiễm khuẩn huyết thấp hơn đáng kể ở nhóm có đặt sonde JJ trước mổ.21 Điều này cho thấy pre-stenting có thể đóng vai trò bảo vệ chống lại nhiễm trùng sau fURS.

Một nghiên cứu của Peng và cộng sự (2015) trên 227 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng sau fURS là 8.37%, bao gồm sốt (6.61%), SIRS (4.41%) và sepsis (0.88%).25 Các yếu tố nguy cơ độc lập cho biến chứng nhiễm trùng bao gồm có mủ niệu, thời gian mổ kéo dài và sỏi nhiễm trùng.25

Tổn thương niêm mạc niệu quản và rò nước tiểu

Tổn thương niêm mạc niệu quản là một biến chứng tiềm ẩn trong quá trình đưa dụng cụ vào niệu quản, đặc biệt khi sử dụng UAS.

Nghiên cứu của Traxer và Thomas (2013) trên 359 bệnh nhân sử dụng UAS cho thấy 46.5% có tổn thương thành niệu quản, trong đó 13.3% là tổn thương nặng liên quan đến lớp cơ trơn.26 Yếu tố dự đoán quan trọng nhất của tổn thương nặng là không đặt sonde JJ trước mổ (p<0.0001), làm tăng nguy cơ tổn thương nặng gấp 7 lần.26

Nghiên cứu của nhóm FANS toàn cầu cũng ghi nhận tỷ lệ tổn thương niệu quản độ 1 theo Traxer cao hơn ở nhóm không đặt sonde JJ trước mổ (4.3% so với 0.4%, p=0.021).5

Rò nước tiểu có thể xảy ra do tổn thương niệu quản. Việc đặt sonde JJ sau mổ thường được thực hiện để tạo điều kiện cho niệu quản lành thương và ngăn ngừa rò nước tiểu.

Các biến chứng xa sau fURS

Biến chứng xa là những biến chứng xảy ra sau 30 ngày kể từ khi phẫu thuật, có thể ảnh hưởng lâu dài đến chức năng đường tiết niệu và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các biến chứng này bao gồm hẹp niệu quản, tái phát sỏi, viêm niệu quản mạn tính và nguy cơ suy giảm chức năng thận.

So sánh giữa nhóm có đặt sonde JJ trước mổ (pre-stenting) và không đặt sonde JJ trước mổ (non-pre-stenting)

Hiện tại, có ít dữ liệu so sánh trực tiếp về tỷ lệ biến chứng xa cụ thể như viêm niệu quản mạn tính hay suy giảm chức năng thận dài hạn giữa hai nhóm có và không có pre-stenting. Hầu hết các nghiên cứu tập trung vào tỷ lệ sạch sỏi và các biến chứng sớm hoặc hẹp niệu quản.

Hẹp niệu quản

Hẹp niệu quản là một biến chứng muộn nghiêm trọng có thể xảy ra sau fURS, với tỷ lệ được báo cáo dao động từ 0.5% đến 5%, và có thể lên đến 24% ở những bệnh nhân có sỏi niệu quản.27

Một tổng quan hệ thống của Gökce và cộng sự (2023) xác định tổn thương niệu quản và/hoặc tổn thương niêm mạc là yếu tố dự đoán chính cho hẹp niệu quản sau URS đối với sỏi ở niệu quản.27 Các yếu tố khác bao gồm kích thước sỏi, mảnh sỏi vùi (khảm) vào niệu quản trong quá trình tán sỏi, thất bại URS, mức độ ứ nước thận, và việc đặt ống thông thận qua da hoặc sonde JJ/ống thông niệu quản.27

Nghiên cứu của Traxer và Thomas (2013) cho thấy việc không đặt sonde JJ trước mổ làm tăng nguy cơ tổn thương niệu quản nặng lên gấp 7 lần khi sử dụng UAS.26 Tổn thương niệu quản nặng là tiền đề quan trọng dẫn đến hẹp niệu quản sau này. Do đó, có thể suy luận rằng pre-stenting, bằng cách giảm khả năng tổn thương niệu quản ban đầu, có thể gián tiếp làm giảm nguy cơ hẹp niệu quản.

Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu của Ulvik và cộng sự (2021) lại phát hiện việc sử dụng UAS là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự hình thành hẹp niệu quản.28 Điều này cho thấy sự phức tạp trong mối quan hệ giữa các yếu tố can thiệp và nguy cơ hẹp.

Một nghiên cứu trên bệnh nhân có sỏi niệu quản đoạn trên cho thấy không có trường hợp nào cần phẫu thuật lại vì hẹp niệu quản hoặc tổn thương vỡ niệu quản sau 3 tháng theo dõi, dù có sử dụng FANS hay không.29

Tái phát sỏi

Tái phát sỏi là một vấn đề phổ biến sau bất kỳ can thiệp điều trị sỏi nào, bao gồm cả fURS. Tỷ lệ tái phát sau 5 năm có thể lên đến 50%.8

Một nghiên cứu của Ito và cộng sự (2021) trên 664 bệnh nhân sau fURS cho thấy trong thời gian theo dõi trung bình 31.1 tháng, 15.5% bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật lại và 20.3% gặp các biến cố liên quan đến sỏi.31 Các yếu tố dự đoán can thiệp lại bao gồm tuổi trẻ hơn, tiền sử phẫu thuật sỏi, lượng sỏi trước mổ lớn hơn và mảnh sỏi sót lớn hơn.31

Không có bằng chứng trực tiếp từ các nguồn tài liệu được cung cấp cho thấy pre-stenting ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ tái phát sỏi dài hạn. Tỷ lệ sạch sỏi (SFR – Stone-Free Rate) ban đầu có thể liên quan đến nguy cơ tái phát. Một số nghiên cứu cho thấy pre-stenting có thể cải thiện SFR ban đầu 20, trong khi những nghiên cứu khác không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về SFR sau 1 tháng giữa nhóm có và không có pre-stenting.2 Một meta-analysis của Calvillo-Ramirez và cộng sự (2024) cho thấy SFR cao hơn ở nhóm pre-stenting, đặc biệt khi thực hiện fURS.20 Việc đạt được tình trạng sạch sỏi tốt hơn ban đầu có thể làm giảm nguy cơ mảnh sỏi tồn dư phát triển thành sỏi tái phát.

Viêm niệu quản mạn tính

Viêm niệu quản mạn tính có thể là hậu quả của tổn thương niệu quản kéo dài, nhiễm trùng tái diễn hoặc sự hiện diện lâu dài của sonde JJ. Hiện không có nhiều nghiên cứu tập trung đánh giá tỷ lệ viêm niệu quản mạn tính sau fURS và mối liên quan với pre-stenting. Tuy nhiên, các yếu tố gây tổn thương niêm mạc niệu quản hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu kéo dài có thể góp phần vào tình trạng này.29 Việc đặt sonde JJ kéo dài bản thân nó cũng có thể gây ra các triệu chứng kích thích bàng quang và viêm nhiễm.

Nguy cơ mất chức năng thận từng phần hoặc toàn phần

Sỏi niệu có thể làm tổn thương chức năng thận do tắc nghẽn, nhiễm trùng hoặc do các bệnh lý nền gây ra sỏi.8 Mục tiêu của fURS là loại bỏ sỏi và giải quyết tắc nghẽn, từ đó bảo tồn chức năng thận. Các biến chứng như hẹp niệu quản nặng gây tắc nghẽn kéo dài hoặc nhiễm trùng tái diễn nghiêm trọng có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận.

Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng fURS không gây hại đáng kể lâu dài cho thận hoặc chức năng thận.34 Tuy nhiên, điều này giả định rằng thủ thuật được thực hiện thành công và không có biến chứng nghiêm trọng kéo dài.

Hiện không có dữ liệu so sánh trực tiếp về ảnh hưởng của pre-stenting đến chức năng thận dài hạn sau fURS. Tuy nhiên, nếu pre-stenting giúp giảm nguy cơ các biến chứng nghiêm trọng như hẹp niệu quản hoặc nhiễm trùng nặng, nó có thể gián tiếp góp phần bảo tồn chức năng thận tốt hơn. EAU Guidelines nhấn mạnh rằng sỏi niệu có thể làm suy giảm chức năng thận và việc đánh giá nguy cơ bệnh thận mạn tính (CKD) là cần thiết.8

Các yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng sau fURS

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến nguy cơ gây nên biến chứng sau fURS, bao gồm đặc điểm của bệnh nhân và sỏi, các yếu tố liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Đặc điểm bệnh nhân và sỏi

  • Kích thước sỏi: Kích thước sỏi lớn hơn là một yếu tố nguy cơ độc lập cho cả nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) và chảy máu sau fURS.35 Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng gánh nặng sỏi lớn làm tăng nguy cơ biến chứng và mảnh sỏi tồn dư.21 Theo Guo và cộng sự (2025), kích thước sỏi là yếu tố nguy cơ độc lập cho UTI sau mổ (p=0.004) và chảy máu sau mổ (p<0.001).35
  • Sỏi gây tẵc nghẽn (Impacted stone): Sỏi gây tắc nghẽn ở niệu quản làm tăng nguy cơ tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản sau này (tỷ lệ có thể lên đến 24%) và các biến chứng phẫu thuật khác do viêm và xơ hóa tại chỗ.27
  • Sỏi nhiễm trùng: Sự hiện diện của sỏi nhiễm trùng là một yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến chứng nhiễm trùng sau fURS.25
  • Có mủ niệu (Pyuria): Mủ niệu trước mổ là một yếu tố nguy cơ độc lập cho biến chứng nhiễm trùng sau fURS.25
  • Tiền sử phẫu thuật sỏi: Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật sỏi có nguy cơ cao hơn cần can thiệp lại trong tương lai.31
  • Bệnh đi kèm: Đái tháo đường và nhiễm trùng đường tiết niệu trước mổ có thể là yếu tố nguy cơ cho chảy máu nhiều sau fURS, như trong một trường hợp báo cáo vỡ thận nhiều ổ.24 Bệnh Crohn và điểm ASA cao cũng liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng sau soi niệu quản.36
  • Giới tính và tuổi: Nam giới và người lớn tuổi có nguy cơ cao hơn bị tổn thương niệu quản nặng liên quan đến UAS.26 Nữ giới có thể có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cao hơn.35 Tuổi trẻ hơn là một yếu tố dự đoán can thiệp lại sau fURS.31
  • Chức năng thận trước mổ: Nồng độ creatinine trước mổ cao hơn là yếu tố nguy cơ cho cả UTI và chảy máu sau fURS.35
Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến nguy cơ gây nên biến chứng sau fURS, bao gồm đặc điểm của bệnh nhân và sỏi, các yếu tố liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến nguy cơ gây nên biến chứng sau fURS, bao gồm đặc điểm của bệnh nhân và sỏi, các yếu tố liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Yếu tố liên quan đến phẫu thuật

  • Thời gian mổ kéo dài: Thời gian mổ dài hơn là một yếu tố nguy cơ độc lập cho chảy máu sau fURS 35 và biến chứng nhiễm trùng.25 EAU khuyến cáo giữ thời gian mổ dưới 90 phút.8 Thời gian phẫu thuật > 60 phút là yếu tố nguy cơ độc lập cho hẹp niệu quản.28
  • Áp lực nước tưới rửa cao (Intrarenal pressure – IRP): Áp lực nước để tưới rửa cao trong bể thận có thể dẫn đến các biến chứng như trào ngược bể thận – tĩnh mạch (pyelovenous backflow), nhiễm khuẩn huyết, đau, sốt, tổn thương thận, tụ máu dưới bao thận và vỡ hệ thống đài bể thận.24 Giữ áp lực tưới rửa càng thấp càng tốt trong khi vẫn đảm bảo tầm nhìn tốt là rất quan trọng.37 Việc sử dụng UAS có thể giúp giảm IRP.28
  • Sử dụng vỏ máy soi niệu quản (UAS): Việc sử dụng UAS có thể tạo điều kiện thuận lợi cho thủ thuật và giảm IRP, nhưng cũng có thể gây tổn thương niệu quản, đặc biệt nếu không có pre-stenting.3 Nguy cơ tổn thương niệu quản thấp nhất ở khi bệnh nhân có đặt stent trước.8 Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại cho rằng UAS là yếu tố nguy cơ độc lập gây hẹp niệu quản.28 Vỏ ống soi hút có điều hướng (FANS-UAS) cho thấy khả năng cải thiện tỷ lệ sạch sỏi và giảm biến chứng so với UAS tiêu chuẩn.29
  • Kỹ thuật tán sỏi và loại laser: Việc sử dụng laser công suất cao có thể làm tăng nhiệt độ trong thận, đòi hỏi lưu lượng tưới rửa cao hơn, từ đó có thể làm tăng IRP.38 Laser Thulium fiber (TFL) được cho là có hiệu quả cao trong việc đạt tỷ lệ sạch sỏi.5
  • Tổn thương niệu quản trong mổ: Đây là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến hẹp niệu quản sau này.27 Việc kiểm tra kỹ niệu quản sau khi rút UAS là cần thiết.26
  • Đặt sonde JJ sau mổ: Mặc dù việc đặt sonde JJ sau mổ thường quy nhằm giảm đau và phù nề, quyết định này vẫn còn tranh cãi và nên được cá nhân hóa.23

Kinh nghiệm phẫu thuật viên (Learning curve)

Kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng trong kết quả của fURS. Đường cong học tập (learning curve) cho fURS khá dốc.

Các nghiên cứu cho thấy cần thực hiện khoảng 50-60 trường hợp fURS để đạt được sự ổn định về kết quả phẫu thuật và 50-100 trường hợp để giảm các biến chứng nghiêm trọng trong mổ.42 Một nghiên cứu của Botoca và cộng sự chỉ ra rằng kỹ năng đạt mức chấp nhận được (tỷ lệ thành công và biến chứng ổn định tương tự hướng dẫn của EAU) sau khoảng 50-60 thủ thuật.42

Thiếu kinh nghiệm có thể dẫn đến thời gian mổ kéo dài hơn và tỷ lệ biến chứng cao hơn.42 Tuy nhiên, một nghiên cứu về giải ép cột sống bằng nội soi cho thấy đặc điểm bệnh nhân ảnh hưởng đến kết quả nhiều hơn so với đường cong học tập của phẫu thuật viên hoặc kỹ thuật phẫu thuật.44 Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp, đặc biệt trong giai đoạn đầu của quá trình học tập.

Xử trí các biến chứng xa sau fURS

Việc xử trí các biến chứng xa đòi hỏi sự đánh giá cẩn thận và kế hoạch điều trị cá nhân hóa, thường dựa trên hướng dẫn từ các hiệp hội chuyên ngành.

Xử trí hẹp niệu quản

Hẹp niệu quản sau fURS là một thách thức. Điều trị phụ thuộc vào vị trí, chiều dài, mức độ nghiêm trọng của hẹp và tình trạng chung của bệnh nhân.45

  • Các lựa chọn điều trị bao gồm 45:
    • Nong niệu quản nội soi (Endoscopic dilation/incision): Sử dụng bóng nong hoặc dao cắt lạnh/laser để mở rộng đoạn hẹp, thường kèm theo đặt sonde JJ kéo dài (thường là 4-6 tuần) để niệu quản lành thương ở tư thế mở.45 Đây thường là lựa chọn đầu tay cho các hẹp ngắn.
    • Đặt stent niệu quản kim loại (ví dụ: Memokath): Có thể được xem xét cho các trường hợp hẹp tái phát hoặc bệnh nhân không phù hợp với phẫu thuật tạo hình, giúp duy trì sự thông suốt lâu dài hơn so với stent polymer.48
    • Phẫu thuật tạo hình niệu quản (Ureteral reconstruction): Bao gồm cắt bỏ đoạn hẹp và nối lại đầu-đầu (ureteroureterostomy), chuyển vị niệu quản vào bàng quang (ureteral reimplantation) có hoặc không có tạo vạt Boari hoặc cố định vào cơ thắt lưng chậu (psoas hitch), hoặc sử dụng một đoạn ruột để thay thế niệu quản (ileal interposition) trong trường hợp hẹp dài hoặc phức tạp.45 Phẫu thuật robot có thể được áp dụng để giảm tính xâm lấn.45
  • Hướng dẫn của AUA và EAU:
    • AUA Guidelines về chấn thương đường niệu (Urotrauma Guideline) đề cập đến việc xử trí tổn thương niệu quản, bao gồm đặt sonde JJ cho tổn thương không hoàn toàn và các lựa chọn phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương.18 Đối với các trường hợp khó tiếp cận niệu quản, AUA cũng đề cập đến việc đặt stent trước (pre-stenting) để giảm nguy cơ chấn thương do thủ thuật.15
    • EAU Guidelines về hẹp niệu đạo (Urethral Strictures Guidelines) tập trung vào niệu đạo, không trực tiếp đề cập đến hẹp niệu quản sau fURS.8 Tuy nhiên, các nguyên tắc chung về chẩn đoán (ví dụ: chụp niệu quản ngược dòng, nội soi) và các lựa chọn điều trị (nội soi, phẫu thuật mở/robot) có thể có những điểm tương đồng.
    • Hiện tại, không có hướng dẫn cụ thể từ AUA hay EAU chỉ dành riêng cho việc quản lý hẹp niệu quản lành tính do fURS gây ra.8 Việc xử trí thường dựa trên các nguyên tắc chung của điều trị hẹp niệu quản do các nguyên nhân khác.

Xử trí tái phát sỏi

Phòng ngừa và xử trí tái phát sỏi là một quá trình lâu dài, đòi hỏi sự phối hợp giữa bác sĩ và bệnh nhân.8

  • Đánh giá nguy cơ và chuyển hóa:
    • EAU Guidelines khuyến cáo phân loại bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao hoặc thấp để tái phát sỏi. Bệnh nhân nguy cơ cao cần được đánh giá chuyển hóa toàn diện, bao gồm phân tích thành phần sỏi và xét nghiệm nước tiểu 24 giờ (hai lần liên tiếp khi bệnh nhân ăn uống bình thường và lý tưởng là đã sạch sỏi ít nhất 20 ngày).10
    • Theo dõi bằng xét nghiệm nước tiểu 24 giờ được đề xuất sau 8-12 tuần bắt đầu điều trị dự phòng và sau đó hàng năm.10
  • Các biện pháp phòng ngừa chung (áp dụng cho mọi bệnh nhân) 10:
    • Uống đủ nước: Mục tiêu đạt lượng nước tiểu 2.0-2.5 lít/ngày (tổng lượng dịch uống 2.5-3.0 lít/ngày), tỷ trọng nước tiểu < 1.010 g/ngày. Nước lọc là ưu tiên.
    • Chế độ ăn uống cân bằng: Giàu rau xanh và chất xơ, lượng canxi bình thường (1-1.2 g/ngày), hạn chế đạm động vật (0.8-1.0 g/kg/ngày), hạn chế muối (NaCl 4-5 g/ngày). Tránh tiêu thụ quá nhiều thực phẩm bổ sung vitamin.
    • Lối sống lành mạnh: Duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường, hoạt động thể chất đầy đủ, cân bằng lượng dịch mất đi quá nhiều (ví dụ do mồ hôi).
  • Các biện pháp phòng ngừa đặc hiệu (dựa trên loại sỏi và bất thường chuyển hóa) 10:
    • Sỏi canxi oxalat: Thiazide (nếu tăng canxi niệu), citrate (kali citrate hoặc natri citrate nếu hypocitraturia), allopurinol (nếu tăng acid uric niệu hoặc tăng acid uric máu).
    • Sỏi canxi phosphat: Thiazide (nếu tăng canxi niệu). Nếu có toan hóa ống thận (RTA), dùng kali citrate và/hoặc thiazide.
    • Sỏi acid uric: Kiềm hóa nước tiểu (kali citrate, natri bicarbonate) để duy trì pH nước tiểu 6.2-6.8. Allopurinol (100-300 mg/ngày) nếu có tăng acid uric máu hoặc tăng acid uric niệu dai dẳng.
    • Sỏi cystine: Uống nhiều nước (lượng nước tiểu > 3 lít/ngày), kiềm hóa nước tiểu (pH > 7.5), thuốc tạo phức chelat (D-penicillamine, tiopronin).
    • Sỏi nhiễm trùng (struvite): Loại bỏ hoàn toàn sỏi, điều trị nhiễm trùng kéo dài, có thể xem xét acid hóa nước tiểu hoặc sử dụng chất ức chế urease (acetohydroxamic acid) trong một số trường hợp.
  • Theo dõi sau điều trị: EAU Guidelines khuyến cáo phân tích lại sỏi nếu tái phát khi đang điều trị dự phòng, tái phát sớm sau khi đã sạch sỏi hoàn toàn, hoặc tái phát muộn sau một thời gian dài sạch sỏi.8

Xử trí viêm niệu quản mạn tính và nguy cơ mất chức năng thận

  • Viêm niệu quản mạn tính: Không có hướng dẫn cụ thể từ EAU về viêm niệu quản mạn tính sau fURS.12 Việc điều trị thường tập trung vào giải quyết nguyên nhân cơ bản nếu có (ví dụ, loại bỏ sỏi tồn dư, điều trị nhiễm trùng, giải quyết tắc nghẽn) và kiểm soát triệu chứng. Trong trường hợp viêm do sonde JJ kéo dài, việc rút hoặc thay sonde có thể cần thiết.
  • Bảo tồn chức năng thận:
    • Mục tiêu chính của điều trị sỏi là loại bỏ sỏi, giảm tắc nghẽn và ngăn ngừa nhiễm trùng để bảo tồn chức năng thận.4
    • EAU Guidelines nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận mạn tính (CKD) ở bệnh nhân sỏi niệu, bao gồm loại sỏi (ví dụ: sỏi cystine, struvite, brushite có nguy cơ cao hơn), các bệnh lý đi kèm (ví dụ: RTA, cường cận giáp, bệnh chuyển hóa), và các bất thường giải phẫu.8
    • Theo dõi chức năng thận định kỳ (ví dụ, xét nghiệm creatinine huyết thanh, ước tính mức lọc cầu thận – eGFR) là cần thiết, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có biến chứng sau fURS.
    • Không có bằng chứng cho thấy fURS gây suy giảm chức năng thận đáng kể về lâu dài nếu không có biến chứng.34 Tuy nhiên, việc quản lý tích cực các yếu tố nguy cơ và biến chứng là chìa khóa để duy trì chức năng thận.

Kết luận lâm sàng và khuyến nghị

Tán sỏi nội soi niệu quản ống mềm bằng laser (fURS) là một phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị sỏi đường tiết niệu trên. Tuy nhiên, các biến chứng gần và xa vẫn có thể xảy ra.

Về vai trò của đặt sonde JJ trước mổ (pre-stenting):

  • Giảm biến chứng sớm: Dữ liệu cho thấy pre-stenting có thể liên quan đến việc giảm tỷ lệ một số biến chứng sớm, đặc biệt là tổn thương niêm mạc niệu quản khi sử dụng UAS 5 và có khả năng giảm nguy cơ nhiễm trùng sau mổ (sốt, nhiễm khuẩn huyết).21 Một số nghiên cứu cũng gợi ý pre-stenting có thể làm giảm đau sau mổ.23 Một phân tích tổng hợp lớn cho thấy pre-stenting làm giảm cả biến chứng trong và sau mổ.20
  • Tỷ lệ sạch sỏi (SFR): Ảnh hưởng của pre-stenting lên SFR vẫn còn tranh cãi. Một số nghiên cứu và meta-analysis cho thấy SFR cao hơn ở nhóm pre-stenting, đặc biệt với fURS 20, trong khi các nghiên cứu khác không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về SFR sau 1 tháng.2
  • Biến chứng xa: Mặc dù không có bằng chứng trực tiếp mạnh mẽ, việc pre-stenting giúp giảm tổn thương niệu quản ban đầu có thể gián tiếp làm giảm nguy cơ hẹp niệu quản về lâu dài.
  • Tuy nhiên, pre-stenting không phải là bắt buộc trong mọi trường hợp.5 Quyết định đặt sonde JJ trước mổ nên được cá nhân hóa, cân nhắc giữa lợi ích tiềm năng (giảm tổn thương niệu quản, giảm nhiễm trùng, có thể cải thiện SFR ở một số trường hợp) và các nhược điểm (thêm một thủ thuật, chi phí, sự khó chịu do sonde).
  • Khuyến nghị lâm sàng:
    • Xem xét đặt sonde JJ trước mổ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao tổn thương niệu quản (ví dụ: niệu quản hẹp, tiền sử phẫu thuật niệu quản, dự kiến sử dụng UAS kích thước lớn, sỏi kẹt lâu ngày gây viêm dính).
    • Ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao (ví dụ: tiền sử UTI tái phát, sỏi nhiễm trùng, suy giảm miễn dịch), pre-stenting có thể có lợi.
    • Đối với các trường hợp fURS không phức tạp, sỏi nhỏ, niệu quản không có dấu hiệu hẹp hay viêm nhiễm, việc không đặt sonde JJ trước mổ có thể là một lựa chọn an toàn và hiệu quả, giúp giảm chi phí và sự khó chịu cho bệnh nhân.2
    • Cần thảo luận kỹ với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ của việc đặt sonde JJ trước mổ.

Về các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa biến chứng:

  • Nhận diện và kiểm soát các yếu tố nguy cơ như kích thước sỏi lớn, sỏi viêm dính, nhiễm trùng trước mổ, thời gian mổ kéo dài và áp lực tưới rửa cao là rất quan trọng.24
  • Kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ, nhẹ nhàng, đặc biệt khi đưa UAS và ống soi, cùng với việc kiểm tra niệu quản cẩn thận sau thủ thuật, giúp giảm thiểu tổn thương.
  • Kinh nghiệm của phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng; việc đào tạo và giám sát đầy đủ trong giai đoạn học tập là cần thiết để tối ưu hóa kết quả và giảm biến chứng.42
  • Phòng ngừa tái phát sỏi bằng các biện pháp thay đổi lối sống, chế độ ăn uống và điều trị thuốc đặc hiệu dựa trên phân tích sỏi và xét nghiệm chuyển hóa là một phần không thể thiếu trong quản lý lâu dài bệnh nhân sỏi niệu.8

Tóm lại, việc cá nhân hóa chiến lược điều trị, bao gồm quyết định đặt sonde JJ trước mổ, dựa trên đặc điểm cụ thể của từng bệnh nhân và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cùng với việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa và xử trí biến chứng kịp thời, sẽ giúp tối ưu hóa kết quả điều trị bằng fURS và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, có đối chứng với quy mô lớn hơn vẫn cần thiết để làm rõ hơn nữa vai trò của pre-stenting và các chiến lược phòng ngừa biến chứng tối ưu trong fURS.

Video nội soi thận ống mềm tán sỏi bằng laser. Nguồn: Kênh Youtube Bs Đặng Phước Đạt.

Nguồn trích dẫn

  1. Full article: Trifecta in flexible ureteroscopy for treatment of renal and upper ureteral calculi: A multicenter study – Taylor & Francis Online, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/20905998.2024.2325784
  2. Is a ureteral stent required before flexible ureteroscopy? – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7807313/
  3. Flexible ureteroscopy: Technological advancements, current …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5730717/
  4. Recent advances in the treatment of renal stones using flexible ureteroscopys – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11254199/
  5. Influence of pre-stenting on flexible and navigable suction (FANS …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12073519/
  6. Is a ureteral stent required before flexible ureteroscopy? – Hu …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://tau.amegroups.org/article/view/58643/html
  7. Influence of pre-stenting on flexible and navigable suction (FANS) access sheath outcomes. Results of a prospective multicentre, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://ceju.online/baza/tmp/man/man_2397/ceju_2397.pdf
  8. EAU Guidelines on Urolithiasis – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines
  9. 7. references – EAU Guidelines on Urolithiasis – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/references
  10. Metabolic Evaluation and Recurrence Prevention for Urinary Stone Patients: EAU Guidelines | Request PDF – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/269171230_Metabolic_Evaluation_and_Recurrence_Prevention_for_Urinary_Stone_Patients_EAU_Guidelines
  11. Metabolic Evaluation And Recurrence Prevention – EAU Guidelines on Urolithiasis – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/metabolic-evaluation-and-recurrence-prevention
  12. EAU Guidelines on Urological Infections – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urological-infections
  13. EAU Guidelines on Urological Infections – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/chapter/the-guideline
  14. EAU Guidelines on Renal Transplantation – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/renal-transplantation/chapter/the-guideline
  15. Diagnosis and Management of Non-Metastatic Upper Tract Urothelial Carcinoma: AUA/SUO Guideline (2023), truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/non-metastatic-upper-tract-urothelial-carcinoma
  16. EAU Guidelines on Urethral Strictures – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urethral-strictures
  17. Urethral Stricture – AUA Guideline – American Urological Association, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/urethral-stricture-guideline
  18. Urotrauma Guideline – American Urological Association, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/urotrauma-guideline
  19. The Management of Ureteral Calculi – American Urological Association, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auanet.org/documents/education/Arc-Ureteral-Stones.pdf
  20. Safety and effectiveness of preoperative stenting compared to non …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39630233/
  21. Impact of Preoperative Ureteral Stenting on Outcome of Ureteroscopic Treatment for Urinary Lithiasis | Request PDF – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/38018597_Impact_of_Preoperative_Ureteral_Stenting_on_Outcome_of_Ureteroscopic_Treatment_for_Urinary_Lithiasis
  22. Influence of pre-stenting on RIRS outcomes. Inferences from patients of the Global Multicentre Flexible Ureteroscopy Outcome Registry (FLEXOR) – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/371444721_Influence_of_pre-stenting_on_RIRS_outcomes_Inferences_from_patients_of_the_Global_Multicentre_Flexible_Ureteroscopy_Outcome_Registry_FLEXOR
  23. Flexible Ureteroscopy With a Ureteral Access Sheath: When to Stent …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/258526113_Flexible_Ureteroscopy_With_a_Ureteral_Access_Sheath_When_to_Stent
  24. Multiple renal ruptures after flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7082237/
  25. Risk factors of infectious complications following flexible ureteroscope with a holmium laser: a retrospective study – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4565315/
  26. Prospective Evaluation and Classification of Ureteral Wall Injuries …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auajournals.org/doi/abs/10.1016/j.juro.2012.08.197
  27. Predictors of Ureteral Strictures after Retrograde Ureteroscopic …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37240709/
  28. Complications of Single-Use Flexible Ureteroscopy vs. Reusable …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11753191/
  29. Comparison of flexible ureteroscopy with flexible and navigable suction ureteral access sheath and mini-percutaneous nephrolithotripsy for the treatment of impacted upper ureteral stones: a retrospective study – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11983593/
  30. FIRE Stones: impact of forced diuresis on the residual fragment rate after flexible ureteroscopy for destruction of kidney stones with laser—protocol for a randomized controlled two-parallel group multicenter trial with blinding evaluation – PubMed Central, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11225219/
  31. Predictors of Repeat Surgery and Stone-related Events After …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33667526/
  32. Impact of Preoperative Ureteral Stenting on Stone-free Rates of Ureteroscopy for Nephroureterolithiasis: A Matched-paired Analysis of 286 Patients – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/232530487_Impact_of_Preoperative_Ureteral_Stenting_on_Stone-free_Rates_of_Ureteroscopy_for_Nephroureterolithiasis_A_Matched-paired_Analysis_of_286_Patients
  33. (PDF) Empyema of the Ureteral Stump. An Unusual Complication Following Nephrectomy, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/41809997_Empyema_of_the_Ureteral_Stump_An_Unusual_Complication_Following_Nephrectomy
  34. Ureteroscopy – StatPearls – NCBI Bookshelf, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560556/
  35. Analysis of risk factors for urinary tract infection and … – Frontiers, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/surgery/articles/10.3389/fsurg.2025.1573485/full
  36. Complications of retrograde ureteroscopy. Prevention, early …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://revistamexicanadeurologia.org.mx/index.php/rmu/article/view/85/1036
  37. Controlling Intrarenal Pressure During Ureteroscopy May Help Reduce Complications, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.bostonscientific.com/en-US/medical-specialties/urology/stonesmart/smarthub/controlling-intrarenal-pressure-during-ureteroscopy-may-help-reduce-complications.html
  38. A Practical Guide for Intra-Renal Temperature and Pressure Management during Rirs: What Is the Evidence Telling Us – MDPI, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.mdpi.com/2077-0383/11/12/3429
  39. Comparison between flexible and navigable suction ureteral access sheath and standard ureteral access sheath during flexible ureteroscopy for the management of kidney stone: systematic review and meta-analysis – PubMed Central, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12057078/
  40. Increased efficacy in lower pole stone management with a novel flexible and navigable suction ureteral access sheath with flexible ureteroscopic lithotripsy: a case series – Translational Andrology and Urology, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://tau.amegroups.org/article/view/133609/html
  41. Assessment of Outcomes & Anatomical Changes in the Upper Urinary Tract following Flexible Ureteroscopy with a Flexible and Navigable Suction Ureteral Access Sheath (FANS): 3-Month Results from a Multicenter Study – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/388076973_Assessment_of_Outcomes_Anatomical_Changes_in_the_Upper_Urinary_Tract_following_Flexible_Ureteroscopy_with_a_Flexible_and_Navigable_Suction_Ureteral_Access_Sheath_FANS_3-Month_Results_from_a_Multicente
  42. 543 The learning curve in ureteroscopy for the treatment of ureteric stones. How many procedures are needed to achieve satisfactory skills? – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/246294080_543_The_learning_curve_in_ureteroscopy_for_the_treatment_of_ureteric_stones_How_many_procedures_are_needed_to_achieve_satisfactory_skills
  43. A retrospective study comparing super-mini percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy for the treatment of 20–30 mm renal stones in obese patients – PMC, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7017787/
  44. Artificial intelligence-based analysis of associations between learning curve and clinical outcomes in endoscopic and microsurgical lumbar decompression surgery, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://freidok.uni-freiburg.de/files/242782/09HTGPFzyCedGIvX/s00586-023-08084-7.pdf
  45. Ureter Strictures: Understanding the Basics – Dr. Canes, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://drcanes.com/blog/ureter-strictures-understanding-the-basics/
  46. Preparing for ureteral stricture treatment | University of Iowa Health Care, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uihc.org/educational-resources/preparing-ureteral-stricture-treatment
  47. Possible Complications of Ureteroscopy in Modern Endourological Era: Two-Point or “Scabbard” Avulsion, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4291154/
  48. Endourologic Management of an Iatrogenic Ureteral Avulsion Using a Thermoexpandable Nickel–Titanium Alloy Stent (Memokath 051) – ResearchGate, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.researchgate.net/publication/316899879_Endourologic_Management_of_an_Iatrogenic_Ureteral_Avulsion_Using_a_Thermoexpandable_Nickel-Titanium_Alloy_Stent_Memokath_051
  49. Disease management in males – EAU Guidelines on Urethral Strictures – Uroweb, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://uroweb.org/guidelines/urethral-strictures/chapter/disease-management-in-males
  50. Guidelines – American Urological Association, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines
  51. Summary of the clinical practice guideline for the management of …, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12022745/
  52. Kidney stones | The British Association of Urological Surgeons Limited, truy cập vào tháng 5 19, 2025, https://www.baus.org.uk/patients/conditions/6/kidney_stones/