CÁC BƯỚC XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM
Chấn thương là một cấp cứu nội ngoại khoa. Phần lớn là do tai nạn giao thông. Tử vong có thể do tổn thương trực tiếp hay biến chứng, vì thế các trường hợp chấn thương ngoài việc nhanh chóng xác định các dấu hiệu nguy kịch phải cấp cứu ngay, trẻ cần phải được thăm khám toàn diện và có hệ thống để có hướng xử trí tiếp theo. Điều trị phẫu thuật đặc hiệu chỉ nên được thực hiện sau khi bệnh nhân đã được hồi sức ổn định chức năng sống, tuy nhiên cũng cần lưu ý không bỏ qua “thời gian vàng” lúc bệnh nhân có khả năng phẫu thuật cứu sống.
Các bước xử trí chấn thương:
1. Phát hiện và xử trí ngay các tình huống cấp cứu
2. Thăm khám toàn diện
3. Phẫu thuật đặc hiệu
I. BƯỚC 1: PHÁT HIỆN VÀ XỬ TRÍ NGAY CÁC TÌNH HUỐNG CẤP CỨU ĐE DOẠ TÍNH MẠNG
Đây là bước đầu tiên trong xử trí chấn thương nhằm phát hiện và xử trí ngay các tình huống đe doạ tính mạng bệnh nhân. Bệnh nhân có 1 trong 4 dấu hiệu sau cần đưa ngay vào khoa cấp cứu:
• Tắc nghẽn đường thở.
• Suy hô hấp.
• Sốc.
• Hôn mê.
1. Đường thở và chấn thương cột sống cổ
• Phát hiện và loại bỏ tắc nghẽn:
– Lấy dị vật, hút đờm, đặt ống thông miệng hầu.
– Đặt nội khí quản hay mở khí quản.
• Bệnh nhân hôn mê:
– Không nghi ngờ chấn thương cột sống cổ: ngửa đầu nâng cằm.
– Nghi ngờ chấn thương cột sống cổ: nâng cằm bằng cách kéo hàm.
2. Tình trạng hô hấp
Các nguyên nhân suy hô hấp thường do tổn thương lồng ngực hoặc tổn thương thần kinh. Sau khi giữ thông đường thở cần:
• Đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, rút lõm ngực, di động lồng ngực, tím tái, nghe phế âm, đo SpO2. Tuỳ theo mức độ suy hô hấp cho bệnh nhân: thở oxy, thở áp lực dương liên tục qua mũi (dập phổi), bóp bóng qua mask, đặt nội khí quản giúp thở hoặc mở khí quản (chấn thương mặt, cổ).
• Nếu tràn khí, tràn máu màng phổi lượng nhiều gây suy hô hấp nặng (phổi: giảm hoặc mất phế âm một bên): chọc hút hoặc dẫn lưu màng phổi giải áp.
3. Tuần hoàn
• Nếu ngừng tim: ấn tim ngoài lồng ngực.
• Vết thương chảy máu ồ ạt: cầm máu bằng cách dùng các ngón tay có mang găng ấn mạnh ngay trên vết thương đang chảy máu, sau khi ngừng chảy máu sẽ dùng băng cuộn băng ép trực tiếp.
• Phát hiện sốc: sốc chấn thương ở trẻ thường là thứ phát sau mất máu. Dấu hiệu sớm của sốc: vật vã, xanh tái, mạch nhanh, chi lạnh, thời gian đổ đầy mao mạch chậm > 3 giây. Huyết áp tụt, kẹp là dấu hiệu trễ.
– Phân độ mất máu:
|
Độ |
Máu mất |
Dấu hiệu |
Tri giác |
|
I |
< 15% |
Tim ↑; HA: Bình thường |
Tỉnh |
|
II |
15 – 25% |
Tim ↑; HA: kẹp |
Kích thích |
|
III |
26 – 40% |
M nhẹ; HA: tụt |
Lơ mơ |
|
IV |
> 40% |
M=0; HA=0 |
Mê |
Các bước chống sốc mất máu:
+ Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch lớn, lấy máu xét nghiệm dung tích hồng cầu, nhóm máu.
+ Trong khi chờ máu truyền nhanh Lactate Ringer 20 ml/kg/15phút – 1giờ, (thời gian tối đa chờ truyền máu không quá 30 phút tính từ khi bệnh nhân nhập viện).
+ Nếu Hct thấp < 30% truyền máu toàn phần mới 20 ml/kg (máu mới < 7 ngày) hoặc nhiều hơn khi cần (bơm qua ống tiêm 50 ml hoặc qua túi áp lực nếu cần truyền nhanh với máu được làm ấm trước truyền để tránh tai biến hạ thân nhiệt, rối loạn nhịp tim). Truyền máu với đường truyền riêng. + Nếu không có sẵn máu cùng nhóm thì truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần (nếu không có hồng cầu lắng) nhóm O.
+ Nếu đã truyền máu khối lượng lớn > 60 ml/kg:
❖ Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần mới < 7 ngày.
❖ Theo dõi tình trạng rối loạn đông máu để quyết định truyền huyết tương đông lạnh (HTTĐL 20 ml/kg cho mỗi HCL 40 ml/kg) hoặc kết tủa lạnh hoặc tiểu cầu; mục tiêu giữ INR <1,5, fibrinogen > 1,5 g/l và tiểu cầu > 50.000/mm3.
+ Luôn theo dõi tình trạng thể tích tuần hoàn dựa vào mạch, huyết áp, nhịp tim, thời gian đổ đầy mao mạch, độ ấm lạnh tay chân để quyết định tốc độ dịch truyền. Sai lầm thường gặp trong xử trí sốc đa chấn thương là truyền dịch, truyền máu không đầy đủ.
• Tràn máu màng tim lượng nhiều có dấu hiệu chèn tim (khó thở, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi, tụt huyết áp): chọc hút máu màng tim giải áp.
4. Tri giác
Đánh giá nhanh tri giác, ít dùng thang điểm Glasgow do tốn nhiều thời gian, phức tạp, khó nhớ.
Bốn mức độ tri giác (AVPU):
• Tỉnh táo (A).
• Hỏi trả lời đúng (V).
• Đáp ứng chính xác kích thích đau (P).
• Hôn mê (U).
Xử trí trẻ hôn mê:
• Cố định cột sống cổ (nghi chấn thương cột sống cổ).
• Thông đường thở.
• Điều trị phù não nếu có.
II. BƯỚC 2: THĂM KHÁM TOÀN DIỆN PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNG
Nếu không có tình huống nguy kịch nêu trên hoặc đã cải thiện tình trạng sốc, suy hô hấp sau khi cấp cứu, bệnh nhân cần được thăm khám toàn diện bao gồm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm để phát hiện hết các tổn thương hoặc biến chứng.
1. Thăm khám toàn diện
a. Đầu mặt
• Tìm bầm máu, xuất huyết, lõm sọ.
• Tìm chấn thương hàm mặt bằng cách: Sờ vùng xương biến dạng, chảy máu hoặc chảy dịch não tủy từ mũi miệng hoặc tai.
b. Mắt
• Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng.
• Soi đáy mắt.
c. Cổ: Tìm dấu hiệu gãy xương nhưng tránh gập, ưỡn, xoay cổ nếu chưa loại trừ chấn thương cột sống cổ.
d. Ngực
• Tìm vết bầm, rách da.
• Quan sát kiểu thở, dấu hiệu khó thở, lồng ngực di động không đều.
• Nghe phổi, nghe tim.
e. Bụng
• Tìm vết bầm, rách da.
• Quan sát sự di động thành bụng theo nhịp thở, tìm dấu đề kháng hoặc khối u, nghe nhu động ruột.
• Khám bụng vùng hông tìm khối máu tụ.
f. Chậu
• Sờ nắn khung chậu để phát hiện sự di lệch.
• Thăm khám vùng hội âm.
• Xem có tiểu máu không.
g. Trực tràng: Thăm khám trực tràng khi có gãy xương chậu.
h. Chi
• Tìm vết trầy xước, rách da, bầm máu, gãy xương.
• Đánh giá mạch ngoại biên, tưới máu da.
i. Khám Thần kinh
• Đánh giá mức độ tri giác (thang điểm Glasgow), vận động, cảm giác, dây thần kinh sọ.
• Soi đáy mắt nếu chưa thực hiện.
• Dấu hiệu chấn thương cột sống: liệt mềm, mất phản xạ. Nếu nghi ngờ chấn thương cột sống thì phải bất động.
j. Lưng
• Tìm vết bầm, rách da, biến dạng cột sống.
• Xoay nghiêng bệnh nhân để khám vùng lưng nếu không có chấn thương cột sống.
2. Xét nghiệm
• Công thức máu, dung tích hồng cầu, nhóm máu.
• Chức năng đông máu.
• lon đồ, khí máu.
• Tuỳ theo cơ quan tổn thương: X-quang cột sống cổ, ngực, bụng. Siêu âm ngực, bụng, não xuyên thóp, chọc màng bụng, CT scanner.
3. Ước lượng cân nặng
Trường hợp cấp cứu đa chấn thương với sinh hiệu chưa ổn định không cân bệnh nhân được thì việc ước lượng cân nặng để tính liều thuốc cấp cứu là rất cần thiết:
• Trẻ từ 1 – 10 tuổi: cân nặng (kg) = (tuổi + 4) x 2
• Hoặc sử dụng thước đo chiều cao trẻ em BROSELOW để ước lượng cân nặng trẻ em: bệnh nhân nằm ngửa, đo chiều dài từ đầu đến chân.
– Cân nặng (kg) tương ứng với chiều dài (cm).
– Liều thuốc tương ứng.
4. Phân độ nặng chấn thương dựa vào thang điểm chấn thương trẻ em
(PEDIATRIC TRAUMA SCORE)
• Tối đa là 12 điểm.
• Thang điểm chấn thương trẻ em giúp phân độ và đánh giá tiên lượng: chấn thương nhẹ >8 điểm, nặng từ 6- 8 điểm, rất nặng < 5 điểm.
|
ĐIỀM |
+ 2 |
+ 1 |
-1 |
|
CN (Kg) |
> 20 |
10 – 20 |
< 10 |
|
Đường thở |
BT |
± Duy trì |
Tắc đường thở |
|
Huyết áp tâm thu (mmHg) |
> 90 |
90 – 50 |
< 50 |
|
Tri giác |
Tỉnh táo |
Tỉnh táo |
Tỉnh táo |
|
Vết thương hở |
0 |
Nhỏ |
Lớn/xuyên |
|
Cơ xương |
BT |
Gãy kín |
Gãy hở/nhiều nơi |
4. Theo dõi
• Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, đồng tử, SpO2 mỗi 15 – 30 phút.
• Nước tiểu mỗi giờ.
• Cử động tay chân, tưới máu chi bị thương để kịp thời phát hiện chèn ép mạch hoại tử, vòng bụng.
5. Hội chẩn ngoại khoa
Hội chẩn ngoại khoa để phối hợp hồi sức và xem xét chỉ định phẫu thuật kịp thời.
6 . Tiêu chuẩn nhập viện
• Suy hô hấp.
• Tụt huyết áp hay thay đổi huyết áp tư thế.
• Hôn mê.
• Nghi ngờ chấn thương cột sống.
• Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, màng tim.
• Vết thương xuyên thấu ngực bụng.
• Nghi ngờ chấn thương bụng kín.
• Gãy xương hở hoặc gãy phức tạp hoặc gãy xương chậu.
• Chấn thương đầu có rối loạn tri giác hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc lún sọ, vết thương xuyên thấu sọ, gãy sàn sọ cần chuyển đến bệnh viện có chuyên khoa ngoại thần kinh).
7. Chuyển viện
Một số trường hợp vượt quá khả năng cần chuyển bệnh nhân đến bệnh viện tuyến trên. Trong trường hợp chuyển viện cấp cứu cần chuyển viện an toàn theo các bước:
• Ổn định chức năng sống.
• Chuẩn bị đầy đủ phương tiện cấp cứu.
• Tiếp tục hồi sức trên đường chuyển.
• Xử trí tốt biến cố.
• Liên hệ trước bệnh viện, bệnh án tóm tắt.
III. BƯỚC 3: PHẪU THUẬT ĐẶC HIỆU
Phẫu thuật điều trị căn nguyên sẽ được chỉ định khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định sau hồi sức ngoại trừ trường hợp xuất huyết nội ồ ạt nếu sau bù máu mà tình trạng huyết động học không cải thiện thì có thể vừa hồi sức tích cực vừa mổ.
Yếu tố quyết định thành công là sự phối hợp chặt chẽ giữa BS ngoại khoa, cấp cứu, gây mê, hồi sức.
Chấn thương cần phẫu thuật khẩn cấp ngay khi ổn định sinh hiệu:
• Vết thương thấu tim, mạch máu lớn.
• Vết thương xuyên thấu ngực bụng.
• Vỡ gan, vỡ lách.
Trong trường hợp cần chuyển bệnh tới các bệnh viện chuyên khoa khác, bệnh nhân phải được tiếp tục hồi sức trong lúc chuyển.
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
