Dinh dưỡng tĩnh mạch có thể duy trì sự sống khi bệnh nhân không thể được nuôi dưỡng đầy đủ qua đường tiêu hóa trong thời gian dài. Tuy nhiên, PN có liên quan đến những rủi ro và biến chứng đáng kể.Hãy cùng tìm hiểu dinh dưỡng tĩnh mạch trong bài này.
Nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding Syndrome)
Khi bắt đầu dinh dưỡng tĩnh mạch (PN), điều quan trọng là phải xem xét liệu bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng nuôi ăn lại hay không vì điều này sẽ yêu cầu sự tiếp cận dinh dưỡng hỗ trợ một cách chậm rãi, đánh giá và theo dõi chặt chẽ các yêu cầu dinh dưỡng.
Hội chứng nuôi ăn là tình trạng nồng độ photphat, kali và magie trong máu hạ thấp xảy ra khi bệnh nhân được nuôi dưỡng nhanh chóng sau một thời gian nhịn ăn kéo dài. Sự hấp thu nhanh chống của glucose và các chất dinh dưỡng khác, gây ra sự gia tăng nhu cầu chất điện giải nội bào và kéo theo sự sụt giảm chất điện giải tương ứng ở ngoại bào.
Các chất điện giải trong huyết thanh có thể giảm xuống mức thấp đến mức chức năng của nhiều hệ thống quan trọng bị ảnh hưởng, có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim và tử vong. Nồng độ photphat và magiê thấp có thể dẫn đến suy giảm vận chuyển oxy và suy giảm chức năng bạch cầu, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết.
Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc hội chứng nuôi ăn lại:
- Bệnh nhân biếng ăn tâm thần
- Bệnh nhân nghiện rượu mãn tính
- Bệnh nhân ung thư
- Bệnh nhân hậu phẫu
- Bệnh nhân cao tuổi (bệnh đi kèm, suy kiệt)
- Bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát được (suy giảm chất điện giải, bài niệu)
- Bệnh nhân suy dinh dưỡng mãn tính:
- Marasmus
- Nhịn ăn hoặc ăn kiêng kéo dài
- Bệnh béo phì giảm cân đột ngột
- Bệnh nhân căng thẳng cao kéo dài > 7 ngày
- Có hội chứng về hấp thu (như bệnh viêm ruột, viêm tụy mãn tính, xơ nang, hội chứng ruột ngắn)
- Người sử dụng lâu dài thuốc kháng axit (magiê và muối nhôm liên kết với photphase)
- Người sử dụng lâu dài thuốc lợi tiểu (mất chất điện giải)
| Bệnh nhân có nguy cơ Refeeding Syndrome (Tiêu chuẩn của NICE 2006) Có một hoặc nhiều yếu tố sau: • BMI dưới 16 kg / m2 • Giảm cân không chủ ý hơn 15% trong vòng 3–6 tháng qua • Ít hoặc không có dinh dưỡng trong hơn 10 ngày • Lượng kali, phosphate hoặc magne thấp trước khi nuôi dưỡng Hoặc nếu có hai hoặc nhiều hơn những yếu tố: • BMI dưới 18,5 kg / m2 • Giảm cân không chủ ý hơn 10% trong vòng 3–6 tháng qua • Ăn ít hoặc không ăn trong hơn 5 ngày • Tiền sử lạm dụng rượu hoặc thuốc bao gồm insulin, hóa trị liệu, thuốc kháng axit hoặc thuốc lợi tiểu |
Nhiễm độc
Nhiều thành phần của công thức PN đã được chứng minh là bị nhiễm các nguyên tố vi lượng như kẽm, đồng, mangan, crom, selen và aluminium.
Vì mức độ ô nhiễm của các hợp chất khác nhau của PN có thể góp phần đáng kể vào tổng lượng ăn vào, nên cần theo dõi nồng độ trong huyết thanh khi sử dụng lâu dài.
Do ô nhiễm, bệnh nhân được điều trị PN dài hạn có nguy cơ nhiễm độc nguyên tố vi lượng, đó là lý do tại sao cần theo dõi huyết thanh.
Nuôi dưỡng sớm
Khuyến nghị chính
- Dinh dưỡng qua đường ruột sớm là lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân có đường tiêu hóa còn nguyên vẹn
- PN cần được xem xét ở bệnh nhân nặng khi EN sẽ bị trì hoãn, nhưng không có đủ dữ liệu để khuyến nghị bổ sung EN với PN khi EN đủ.
- Nhu cầu năng lượng cơ bản trong bệnh hiểm nghèo là 25kcal / kg / ngày
- Phòng ngừa tăng đường huyết bằng cách tránh nuôi dưỡng dư thừa và bắt đầu sử dụng insulin hợp lý
- Các vi chất dinh dưỡng bao gồm vitamin và các nguyên tố vi lượng nên được bổ sung như nhu cầu thông thường hàng ngày, trừ khi cso tình trạng thiếu hụt cụ thể.
- Tính ổn định và vấn đề kết hợp trong PN
Việc trộn lẫn các dịch nuôi hoặc bổ sung thêm vào túi dịch có sẵn, có thể làm mất tính ổn định của dịch nuôi, các lỗi trong khi kết hợp dịch nuôi như nhiễm độc chất hoặc nhiễm trung.
Thực hiện trộn/ bổ sung dịch nuôi PN nên được thực hiện ở môi trường vô khuẩn và bởi dược sĩ có chuyên môn. Dịch nuôi PN là môi trường lý tưởng để vi sinh vật phát triển, có thể dẫn đến tử vong do lỗi khi PN.
- Giới hạn
Có một sự giới hạn số lượng thành phần thêm vào trong dịch nuôi. Không tuân thủ giới hạn số lượng hoặc tỷ lệ các chất thêm vào có thể gây phá vỡ nhũ tương (dung dịch 3 trong 1) hoặc kết tủa và/hoặc phân hủy các vitamin.
Thông tin liên quan đến tỷ lệ thành phần hoặc thuốc, vitamin, chất vi lượng được thêm vào dịch nuôi PN theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Nhà sản xuất cũng sẽ có thể đưa ra hướng dẫn về phạm vi các chất điện giải bổ sung. Nếu không có dữ liệu về độ ổn định / tương thích của các chất điện giải bổ sung thì không nên thêm vào.
- Bảo quản dung dịch PN
Dung dịch PN và các thành phần được sử dụng trong hỗn hợp PN phải được bảo quản ở nhiệt độ và điều kiện theo khuyến nghị của nhà sản xuất trước khi thực hiện hỗn hợp hoặc bổ sung.
Sau khi kết hợp hoặc nếu đã bổ sung, PN phải được bảo quản trong điều kiện tủ lạnh cho đến khi bệnh nhân yêu cầu (bảo quản từ 2-8 độ C). Dung dịch lipid KHÔNG ĐƯỢC ĐÔNG LẠNH vì có thể gây tử vong cho bệnh nhân. Nhũ tương lipid bị nứt và dẫn đến tắc mạch chất béo.
Thời gian hết hạn của PN hỗn hợp và các chất bổ sung phải được hướng dẫn bởi thông tin từ nhà sản xuất liên quan đến tính ổn định và khả năng tương thích và môi trường.
Trước khi tiêm truyền, túi PN cần được lấy ra khỏi tủ lạnh khoảng một đến hai giờ trước khi treo.
- Tránh ánh sáng
Ánh sáng và nhiệt có thể ảnh hưởng đến độ ổn định hóa học, ví dụ: vitamin A và E nhạy cảm với ánh sáng. Lipid bị oxy hóa khi tiếp xúc với ánh sáng. PN cần được bảo vệ khỏi ánh sáng bằng cách sử dụng các tấm che bảo vệ có sẵn từ nhà sản xuất. Sau khi treo túi, các góc dưới cùng của vỏ túi có thể được gấp lại và dán vào miệng túi để tránh ánh sáng phản chiếu.
- Thời gian truyền
Thời gian tối đa để treo túi dung dịch là 24 giờ và phần dung dịch còn thừa nên được loại bỏ. Nhũ tương lipid đơn độc được treo riêng, có thời gian treo tối đa là 12 giờ.
- Theo dõi bệnh nhân
Theo dõi trong quá trình PN là đặc biệt quan trọng vì bệnh nhân có nhiều nguy cơ bị nhiễm độc, thiếu hụt và xảy ra các biến chứng khác.
Các khía cạnh chính của giám sát bao gồm:
- Nguy cơ hội chứng nuôi ăn lại
- Chỉ số đnáh giá việc nuôi dưỡng dư thừa
- Tăng đường huyết và hạ đường huyết
- Thiếu vi chất dinh dưỡng và nhiễm độc chất
- Các biến chứng của đường vào, bao gồm nhiễm trùng đường truyền
- Các biến chứng lâu dài khác
Một bệnh nhân ổn định tức là đạt tỷ lệ PN mục tiêu và chỉ số lâm sàng ổn định.
Biến chứng
Biến chứng cơ học
Các biến chứng do đặt đường truyền và tràn khí màng phổi, tắc mạch khí, chọc vào động mạch vành, tràn máu màng phổi và tổn thương đám rối cánh tay.
Huyết khối và tắc mạch phổi: Huyết khối tĩnh mạch dưới đòn khá phổ biến, tuy nhiên hiếm có biểu hiện lâm sàng (phù chi trên, hội chứng tĩnh mạch chủ trên). Huyết khối vi mạch phổi gây tử vong có thể do các chất kết tủa không nhìn thấy được có trong dung dịch dinh dưỡng. nên sử dụng lưới lọc với tất cả các dung dịch để giảm thiểu nguy cơ này.
Biến chứng chuyển hóa
Thường gặp do cung cấp dưỡng chất quá nhiều hoặc không đầy đủ:
- Truyền quá nhiều dịch
- Tăng Triglycerid
- Tăng clci máu
- Thiếu hụt một số chất đặc biệt. Cân nhắc Thiamine (100mg trong 3-5 ngày) cho bẹnh nhân có nguy cơ thiếu hụt thiamine (nghiện rượu) trong thời gian đầu dinh dưỡng TM.
- Hạ đường huyết
- Tăng đường huyết: Kiểm soát đường máu từ quá chặt chẽ từ 90-120mg/dL làm cho nguy cơ hạ đường máu tăng cao. Kiểm soát đường máu ở các bệnh nhân tăng đường máu hoặc ĐTĐ như sau:
- Nếu đường máu vẫn > 200mg/dL, cần xem xét điều trị để kiểm soát đường huyết tốt hơn trước khi bắt đầu nuôi TM.
- Nếu đã bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch:
- Giới hạn dextrose < 200g/ngày
- Điều chỉnh Insulin phù hợp (tham khảo phác đồ ở tài liệu “Cẩm nang điều trị nội khoa Washington”
Biến chứng nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter là một trong các biến chứng đe dọa tính mạng phổ biến nhất ở các bệnh nhân PN, chủ yếu là các chủng vi khuẩn ngoài da như Staphylococus epidernidis và Staphylococus aureus.
Ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch và các bệnh nhân nuôi dưỡng tính mạch dài ngày > 2 tuần cần nghĩ đến Enterococcus, Candida, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebliella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus và Xanthomonas.
Suy chức năng gan
Có thể chấp nhận được các dấu hiệu chức năng gan tăng nhẹ sau khi bắt đầu PN, các dấu hiệu sinh hóa này sẽ trở lại bình thường sau khi kết thúc PN. Nếu các dấu hiệu sinh hóa tiếp tục tăng (đặc biệt ở những người có ruột ngắn hoặc PN trên 16 tuần, cần phải xem xét những điều sau:
(Lưu ý: Nhiễm trùng huyết tiềm ẩn có thể gây rối loạn chức năng gan. Điều này có thể là từ ổ bụng hoặc vi sinh vật ở đường nuôi dưỡng TMTT)
Gan nhiễm mỡ
Đây là rối loạn chức năng gan phổ biến nhất ở bệnh nhân PN, được định nghĩa là sự tích tụ chất béo trong tế bào gan và được đặc trưng bởi sự gia tăng không đặc hiệu trong các xét nghiệm chức năng gan. Nguyên nhân chính dẫn đến gan nhiễm mỡ là do quá nhiều calo và cụ thể là dư thừa calo carbohydrate.
Biến chứng bàng quang và mật (Ứ mật và sỏi mật)
Phổ biến hơn ở bệnh nhân PN trẻ em, nhưng cũng có khả năng xảy ra ở người lớn thiếu hoàn toàn dinh dưỡng qua đường ruột / miệng, ruột ngắn, dinh dưỡng PN dài hạn hoặc nuôi ăn quá nhiều calo. Sự giảm tiết mật hoặc tắc nghẽn hoàn toàn mật được đặc trưng bởi sự gia tăng bilirubin, ALP và GGT, cũng có thể là do những lý do khác, cần đánh giá kỹ.
- Kiểm soát các rối loạn chức năng gan
- Đảm bảo cân bằng carbohydrate, lipid và amino acid trong công thức nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Không nuôi quá dư thừa năng lượng. Với bệnh nhân có suy giảm chứ năng gan, tối đa chất béo là 1g/kg/ngày và tối đa carb là 4g/kg/ngày.
- Bắt đầu dinh dưỡng đường miệng và đường ruột duy trì có thể hỗ trợ làm rỗng túi mật
- PN theo chu kỳ (tức là truyền trong một khoảng nhỏ mỗi ngày, thường là 8-14 giờ) cung cấp thời gian nhịn ăn để giảm mức insulin và giúp giảm rối loạn chức năng gan. Lưu ý cẩn thận khi truyền vì điều này đồng nghĩa với tốc độ truyền cao hơn và có thể dẫn đến tăng insulin máu và lắng đọng axit béo. PN không liên tục / theo chu kỳ chỉ nên được thử nghiệm cho những bệnh nhân dự kiến nuôi TM kéo dài và những người có dấu hiệu rõ ràng của rối loạn chức năng túi mật.
- Nếu bệnh nhân có ứ mật, loại bỏ Cu và mangan khỏi dịch nuôi để tránh tích lỹ các chất này ở gan và hạch nền sọ.
- Một số nghiên cứu về vai trò của axit amin carnitine chỉ ra rằng nó có thể ngăn ngừa nhiễm mỡ gan nhưng hiện tại không có bằng chứng rõ ràng.
- Thiếu choline cũng được ghi nhận là nguyên nhân gây nhiễm mỡ gan ở bệnh nhân PN. Bổ sung choline có thể có lợi nhưng cần nghiên cứu thêm trước khi thực hiện các thay đổi trong thực tế.
- Cấy máu.
Bệnh xương do chuyển hóa
- Được quan sát thấy ở bệnh nhân được nuôi TMTT > 3 tháng
- Có thể không có triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng gồm gãy xương và đau, có thể loãng xương hoặc nhuyễn xương.
- Nguyên nhân chính hiện tại chưa rõ, một số cơ chế được đề xuất là do nhiễm độc nhôm, nhiễm độc vitamin D hoặc mất cân bằng Ca.
- Cân nhắc điều trị cho những bệnh nhân có bằng chứng bệnh lý bất thường ở xương.
- Loại Vitamin D khỏi dịch nuôi nếu nồng độ hormone cận giáp và 1,25-hydroxyl vitamin D thấp.
- Giảm protein xuống < 1,5g/kg/ngày (acid amin có thể gây tăng đào thải calci qua đường niệu.
- Duy trì nồng độ magne bt
- Bổ sung calci 1-2g/ngày
- Xem xét điều trị biphosphonate để giảm quá trinh tiêu xương.
- Chuyển đổi đường nuôi dưỡng
Quyết định bắt đầu nuôi dưỡng trở lại bằng đường miệng hoặc đường ruột yêu cầu đánh giá giải phẫu, chức năng và sự hấp thu của đường tiêu hóa và nhiều yếu tố đầu vào khác. Nếu bệnh nhân được cho ăn lại bằng đường miệng hoặc đường ruột và đang hấp thu và dung nạp được tốt, thì tỷ lệ PN có thể được điều chỉnh giảm xuống tương ứng với năng lượng đường uống / đường ruột và lượng protein của họ.
Ngừng PN
Ngưng PN trong một số trường hợp:
- khuyến nghị hoặc bắt đầu cho ăn qua đường miệng / đường ruột
- nhiễm trùng huyết
- ngừng điều trị
- suy gan cấp chưa khỏi
Khi ngừng PN, điều quan trọng là phải theo dõi tình trạng hạ đường huyết. Ở người lớn, nếu bệnh nhân không điều trị bằng insulin, cách tiếp cận hợp lý và khá thận trọng là giảm tỷ lệ PN xuống 50% và tiếp tục truyền trong 1-2 giờ trước khi ngừng.
Giảm PN từ từ làm giảm nguy cơ thay đổi đường huyết đột ngột. Việc này được khuyến khích trong khi sử dụng quá nhiều glucose ở PN, đôi khi dẫn đến hạ đường huyết trở lại sau khi PN ngừng điều trị đột ngột. Với sự ra đời của dịch nuôi 3 trong 1 và sự thay đổi trong thực hành để tránh tải nhiều glucose, một số nghiên cứu nhỏ đã chứng minh rằng việc ngừng PN đột ngột không gây hạ đường huyết ở đa số bệnh nhân.
Đối với bệnh nhân đang truyền insulin hoặc tiêm insulin dưới da, cần thận trọng hơn khi ngừng PN. Liều lượng insulin sẽ cần được điều chỉnh cho phù hợp. Nếu PN phải ngừng đột ngột, thì nên truyền glucose trong 12 giờ sau liều insulin cuối cùng. Nếu bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường type 1, cần tiếp tục truyền insulin cùng với carbohydrate dưới dạng truyền glucose tĩnh mạch hoặc carbohydrate đường uống / đường ruột. Nên tham khảo tư vấn của BS nội tiết.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Agency for Clinical Innovation (ACI), Parenteral Nutrition Pocketbook: for Adults, 2010.
- ASPEN, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 41 (3), 2017, DOI: 10.1177/0148607117695251
- ESPEN, Những vấn đề cơ bản trong dinh dưỡng lâm sàng, chương 6, 2004 (Bản dịch tiếng Việt).
- NICE (2006). Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Clinical guideline, 22 February 2006 Last updated: 04 August 2017
- Cẩm nang điều trị nội khoa Washington, 34th edition.
