CAN THIỆP HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG BÓNG HOẶC/VÀ STENT Ở TRẺ EM
1. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH
• Chỉ định: khi có hẹp động mạch thận kèm với 1 trong các trường hợp sau:
– Hẹp ĐM thận trên 70% đường kính của mạch thận.
– Độ chênh áp tâm thu qua chỗ hẹp > 20 mmHg (đo bằng thông tim).
– THA không kiểm soát được bằng thuốc hoặc THA nặng với biểu hiện suy tim, phù phổi cấp, tổn thương thần kinh, phì đại thất trái và tổn thương đáy mắt.
• Chống chỉ định:
– Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng với cản quang.
– Suy thận nặng GFR < 30 ml/phút.
– Thận đã teo hoặc mất chức năng.
– Bệnh lý toàn thân khác như: Nhiễm trùng huyết hay đang nhiễm trùng nặng, rối loạn động máu.
– Chống chỉ định dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
2. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
• Các xét nghiệm:
– Siêu âm doppler động mạch thận. Cần mô tả chi tiết:
+ Hẹp 1 bên hay 2 bên.
+ Vị trí chỗ hẹp.
+ Mức độ hẹp.
+ Chênh áp qua chỗ hẹp.
+ Chỉ số kháng lực mạch thận (RI).
+ Kích thước thận.
+ Hình ảnh động mạch chủ bụng và các nhánh khác.
– Siêu âm tim thành ngực: có 2 bản do 2 người khác nhau thực hiện. Yêu cầu siêu âm tim cần mô tả đầy đủ chi tiết như siêu âm tim khác, tuy nhiên, cần chú ý thêm các đặc điểm:
+ Phì đại thất trái. Chức năng thất trái.
+ Hở van động mạch chủ.
+ Hẹp eo động mạch chủ.
+ Các sang thương phối hợp khác.
– X-quang phổi.
– ECG.
– CTM.
– Nhóm máu ABO, Rh.
– TS.
– Đông máu toàn bộ.
– Chức năng gan.
– Chức năng thận.
– Ion đồ máu.
– HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV.
– Huyết thanh chẩn đoán giang mai.
– Test nhanh HIV.
• Kiểm tra:
– Tiền sử dị ứng, đặc biệt với thuốc cản quang và thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
– Khám gây mê.
• Công tác điều dưỡng:
– Nhập viện trước thủ thuật 1 ngày, dặn nhịn ăn, làm vệ sinh. Giải thích và trấn an bệnh nhân.
– Ngày làm thủ thuật: lập đường truyền TM, truyền dung dịch có Dextrose để tránh hạ đường huyết.
– Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ cho thủ thuật:
+ Dây dẫn can thiệp: galeo 0.014” HF.
+ Ống thông can thiệp RDC hoặc JR.
+ Balloon đủ kích cỡ.
+ Stent động mạch thận.
3. THỰC HIỆN THỦ THUẬT
• Gây mê nếu cần.
• Vệ sinh vùng bẹn 2 bên.
• Gây mê hoặc tê tại chỗ bằng lidocain 2%.
• Chích ĐM đùi, luồn sheath 5F, 6F hoặc 7F tùy theo ước lượng kích thước mạch máu.
• Chích heparin 75 – 100 UI/kg để đạt ACT > 200 s.
• Chích kháng sinh cefazolin 1 g (20 – 30 mg/kg) liều 1. Lặp lại liều 2 sau 6 – 8 giờ.
• Đưa pigtail + guide thường (standard wire) và chụp toàn bộ động mạch chủ và các nhánh để đánh giá toàn bộ tổn thương.
• Chụp động mạch thận chọn lọc bằng ống thông Renal, JR hoặc MP + guide ái nước để xác định vị trí, số lượng, mức độ, chiều dài của đoạn hẹp.
Vị trí hẹp:
– Hẹp lỗ xuất phát (ostial lesion): mọi sang thương mà khởi điểm nằm trong vòng 5 mm kể từ bờ của động mạch chủ.
– Hẹp không phải từ lỗ xuất phát hay ngoài lỗ xuất phát: các sang thương khởi đầu > 5 mm từ bờ của lòng động mạch chủ.
– Hẹp nhánh: khi tổn thương trải dài sang các nhánh phân chia của động mạch thận.
– Đánh giá chức năng thận bị tổn thương qua hình ảnh tưới máu thận và bài tiết thuốc cản quang sau 2 – 3 phút.
• Chụp động mạch thận bên đối diện để đánh giá tương tự.
• Đưa dây dẫn can thiệp 0.035” hoặc 0.018” hoặc 0.014” qua động mạch thận cần can thiệp.
• Thay ống thông bằng ống thông can thiệp (RDC) phù hợp (6 hoặc 7F).
• Chọn bóng nong: kích cỡ và chiều dài bóng tuỳ theo đường kính động mạch thận và bề dài tổn thương. Đưa bóng vào vị trí hẹp và bơm bóng nong bằng bộ bơm áp lực cao với áp lực bơm từ 6 – 18 bar. Có thể nong nhiều lần và di chuyển bóng đến nhiều nơi để nong nếu sang thương quá dài.
• Chụp lại động mạch thận để kiểm tra sau nong. Nếu kết quả chưa tốt (hẹp tồn lưu > 30% hoặc có bóc tách nội mạc) hoặc tái hẹp (khi hẹp trở lại > 50% sau nong bóng hoặc có độ chênh áp qua chỗ hẹp trở lại sau khi đã nong) thì sẽ đặt stent.
• Chọn stent tùy theo chiều dài chỗ hẹp và kích cỡ mạch máu. Đưa stent vào vị trí chỗ hẹp. Bơm cản quang chụp để xác định vị trí của stent thích hợp trước khi bơm bóng để đặt stent.
• Dùng bộ bơm bóng áp lực cao bơm bóng trong stent để nong chỗ hẹp. Áp lực bơm tùy theo loại stent và kích cỡ mạch máu.
• Chụp kiểm tra sau đặt stent để đánh giá kết quả: vị trí stent, tưới máu thận và các biến chứng như bóc tách, huyết khối trong stent…
• Có thể nong bằng bóng thêm 1 vài lần nữa để mở rộng stent nếu kết quả chưa tốt.
• Chụp kiểm tra trước khi kết thúc thủ thuật. Thành công khi:
– Hẹp tồn lưu sau nong < 30%.
– Lòng mạch máu lớn hơn trước nong ít nhất 50%.
– Chênh áp qua chỗ hẹp < 20 mmHg và giảm ít nhất 15 mmHg so với trước khi nong.
4. SAU THỦ THUẬT
• Rút sheath, khâu và băng ép cầm máu. Chú ý ACT và dùng protamin nếu cần.
• Bất động chân bên thực hiện thủ thuật 24 giờ.
• Cho ăn lại sau 4 giờ hoặc khi bệnh nhân tỉnh táo.
• Dùng aspirin 3 – 5 mg/kg + plavix trong suốt 3 tháng sau đó (nên dùng trước thủ thuật 2 ngày).
• Hạn chế vận động quá mức, tránh chơi thể thao nặng trong khoảng thời gian 4 tuần kể từ khi thực hiện thủ thuật.
• Đánh giá thành công ở 3 mức độ:
– Lành bệnh (cured) khi HA dưới percentile thứ 95 tính theo tuổi và giới mà không cần dùng thuốc hạ HA.
– Cải thiện (improved) khi HA dưới percentile thứ 95 tính theo tuổi và giới nhưng phải cần dùng thuốc hạ HA.
– Thất bại (failed) khi HA tâm trương cao hơn bình thường và không giảm dưới 15% so với trước can thiệp.
• Siêu âm doppler động mạch thận thực hiện sau thủ thuật 1 ngày, kiểm tra lại sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Nếu tốt, kiểm tra mỗi 6 tháng.
5. NHỮNG TRƯỜ NG HỢP ĐẶC BIỆT
• Những trường hợp khó, có thể dùng nhiều bóng với nhiều kích cỡ khác nhau để nong. Khi đó, kích cỡ bóng phải tăng dần để đạt được kết quả tối ưu.
• Đối với các tổn thương ở lỗ xuất phát (ostium) của động mạch thận, không nên chỉ nong bằng bóng mà nên đặt stent vì tỉ lệ tái hẹp sau nong bằng bóng và tỷ lệ bóc tách khi nong ở vị trí này sẽ rất cao.
• Đối với các sang thương dạng hình hạt tràng (nghĩ nhiều do sang thương loạn sản xơ cơ) nên cố gắng chỉ nong bằng bóng để đạt kết quả tối đa.
• Đối với những trường hợp bị biến chứng bóc tách sau nong bằng bóng hoặc sau đặt stent, cần phải đặt thêm stent để can thiệp biến chứng này.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
