PHÁC ĐỒ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG
ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
I- CHUẨN ĐOÁN :
A. Lâm sàng:
1. Đặc điểm của đau thắt ngực (ĐTN):
+ Cảm giác khó chịu,đè nặng,thắt nghẹt sau xương ức kéo dài 5-10 phút, có thể lan đến cổ, hàm dưới, vai,mặt trong cánh tay-cẳng tay trái + Xuất hiện khi gắng sức hay stress cảm xúc + Giảm khi ngưng gắng sức hoặc dùng nitrates
– Đau thắt ngực điển hình có cả 3 đặc điểm trên
– Đau thắt ngực không điển hình có 2 trong 3 đặc điểm trên
– Nữ giới, bệnh nhân Đái tháo đường hoặc Bệnh thận mạn thường không có triệu chứng điển hình
2. Phân loại độ nặng cơn đau thắt ngực theo Hội Tim Mạch Canada (CCS):
– CCS I : Hoạt động thông thường không làm ĐTN,chỉ xảy ra khi hoạt động rất mạnh.
– CCS II : Hạn chế nhẹ hoạt động,ĐTN khi leo cao >1 tầng lầu hoặc đi bộ
– CCS III :Hạn chế nhiều hoạt động ,ĐTN khi đi bộ 1-2 dãy nhà→ hoặc leo cao 1 tầng lầu
– CCS IV: ĐTN với mọi hoạt đông, ĐTN khi làm việc nhẹ,có thể cả khi nghỉ.
3. Yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch vành:
– Đái tháo đường
– Tăng huyết áp
– Rối loạn lipid máu
– Hút thuốc lá
– Béo phì
– Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm (Nam<55 tuổi,Nữ <65 tuổi)
4. Khám thực thể:
– Trong cơn đau có thể ghi nhận tiếng tim bất thường T3,T4; âm thổi tâm thu ở mỏm tim và các rale ở phổi
– Giúp xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch (xanthelasma…) và phân biệt với các
nguyên nhân gây đau ngực khác.
B. Cận lâm sàng:
– Xét nghiệm máu cơ bản: Hemoglobin,đường huyết,bilan lipid máu,creatinin,hs-CRP
– ECG lúc nghỉ
– X-Quang tim phổi thẳng
– ECG gắng sức
– Siêu âm tim
– Siêu âm tim gắng sức
– Xạ hình tưới máu cơ tim
– Chụp MSCT mạch vành
– Chụp động mạch vành (ĐMV): Là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán bệnh ĐMV Chỉ định chụp ĐMV:
Loại I:
1- vẫn còn đau ngực nhiều (CCS III và IV) dù đã điều trị nội khoa tối ưu
2- Bệnh nhân có ĐTN sống sót sau đột tử do tim hoặc loạn nhịp thất nặng
3- Bệnh nhân có nguy cơ cao dựa theo các trắc nghiệm không xâm lấn (TNKXL)
4- Bệnh nhân ĐTN kèm theo triệu chứng và dấu hiệu Suy tim
5- Để chuẩn đoán loại trừ BMV ở các trường hợp khó/ không thể làm NPGS
6- Bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý tổn thương nặng ĐMV
Loại IIa:
1- BN có rối loạn CNTT (EF<45%) ,CCS I hoặc II,trắc nghiệm không xâm lấn phát hiện TMCB cơ tim nhưng không ở mức nguy cơ cao
2- BN không đạt đủ thông tin về tiên lượng sau các TNKXL
3- BN không thể thực hiên các trắc nghiệm không xâm lấn
4- BN mà nghề nghiệp cần chuẩn đoán chắc chắn (Phi công…)
C. Phân tầng nguy cơ dựa trên các trắc nghiệm không xâm lấn:
♦ Nhóm nguy cơ cao (Tỉ lệ tử vong > 3%/ năm):
– Rối loạn chức năng thất trái (RLCNTT) nặng lúc nghỉ ( EF<35%)
– ECG gắng sức có thang điểm ở mức nguy cơ cao ( score ≤ -11).
– RLCNTT nặng khi gắng sức (EF<45% hoặc giảm EF>10% khi gắng sức)
– Echo tim gắng sức: Rối loạn vận độnh nhiều vùng với liều Dobutamine thấp(≤10μg/kg/phút) hoặc khi nhịp tim còn thấp (<120 nhị/phút)
– MSCT mạch vành:Hẹp >70% nhiều nhánh hoặc >50% thân chung ĐMV trái
♦ Nhóm nguy cơ trung bình (Tỉ lệ tử vong 1-3%/năm):
– RLCNTT nhẹ-> trung bình lúc nghỉ (EF 35-49%)
– ECG gắng sức có thang điểm nguy cơ trung bình (-11 <score<5)
– Echo tim gắng sức có rối loạn vận động <2 vùng khi dùng Dobutamine liều cao
– MSCT mạch vành: hẹp≥70% 1 nhánh hoặc hẹp 50-69% ≥2 nhánh ĐMV
♦ Nhóm nguy cơ thấp (Tỉ lệ tử vong < 1%/ năm):
– ECG gắng sức có thang điểm ở mức nguy cơ thấp ( score ≥ 5 )
– Echo tim gắng sức bình thường
– Chụp MSCT mạch vành: không tổn thương hẹp > 50% đường kính lòng ĐMV.
II- ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH VÀNH TRONG ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH:
Lưu đồ tiếp cận đánh giá và xử trí đau thắt ngực ổn định
Điều trị bao gồm:
1. Điều trị các bệnh phối hợp: Thiếu máu,cường giáp,nhiễm trùng,nhịp nhanh…
2. Thay đổi lối sống : Bao gồm thay đổi chế độ ăn,giảm cân và hoạt động thể lực
3. Điều trị yếu tố nguy cơ: Ngưng thuốc lá,điều trị bệnh ĐTĐ,THA và Rối loạn lipid máu
4. Điều trị bằng thuốc: Ba nhóm thuốc: Ức chế tiểu cầu,ức chế men chuyển và statin đã
được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTNÔĐ.
Ức chế tiểu cầu :
– Aspirin 75-162 mg/ngày
– Clopidogrel 75 mg/ngày nếu không dung nạp với Aspirin
– Ở các bênh nhân có đặt stent mạch vành,cần điều trị ức chế tiểu cầu kép (Aspirin
phối hợp Clopidogrel) ít nhất 12 tháng.
Ức chế men chuyển : đặc biệt có lợi ở các BN có THA,ĐTĐ và bệnh thận mạn
– Captopril 25-150 mg/ngày,chia 3-4 lần
– Lisinopril 5-40 mg/ngày Statin:
– Simvastatin 10-80 mg/ ngày
– Atorvastatin 10-80 mg/ ngày
– Rosuvaststin 5-40 mg/ ngày
Thuốc chống đau ngực: Nitrates, Ức chếbêta và Ức chếcanxi (UCCX)
5. Tái thông mạch vành: Gồm can thiệp ĐMV qua da (PCI) và phẫu thuật bắc cầu ĐMV(CABG)
Chỉ định:
Loại I:
1. CABG/ Bệnh thân chung ĐMV trái
2. CABG/ Bệnh 3 nhánh ĐMV.Lợi ích nhiều hơn khi có rối loạn CNTTTT ( EF≤ 50% )
3. CABG/ Bệnh 2 nhánh ĐMV có hẹp đoạn gần LAD kèm EF< 50% hoặc có biểu hiện thiếu máu cục bộ khi khảo sát không xâm lấn.
4. PCI/ Bệnh 2 hoặc 3 nhánh ĐMV có hẹp đoạn gần LAD với giải phẩu thích hợp cho
nong,chức năng thất trái bình thường và không có bệnh Đái tháo đường.
5. PCI hoặc CABG/ Bệnh 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không kèm hẹp đoạn gần LAD với vùng
rộng cơ tim còn sống và có nguy cơ cao dưa trên các TNKXL.
6. CABG hoặc PCI/ Bệnh 1 hoặc 2 nhánh ĐMV không kèm hẹp đoạn gần LAD đã sống
sót sau đột tử hoặc loạn nhịp thất.
7. PCI hoặc CABG/ Bệnh nhân ĐTNÔĐ không đáp ứng với điều trị nội khoa vá có nguy
cơ của tái thông mạch vành chấp nhận được.
8. CABG hoăc PCI/ Tái hẹp sau đặt stent với vùng rộng cơ tim còn sống và có nguy cơ
cao dựa trên các TNKXL.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
