PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
I. ĐẠI CƯƠNG
– Theo định nghĩa của WHO đột quỵ (stroke) là sự xuất hiện đột ngột của các khiếm khuyết thần kinh cục bộ vốn kéo dài hơn 24 giờ, mà trong đó các nguyên nhân không do mạch máu đã được loại trừ.
– Đột quỵ được phân loại ra thành hai nhóm lớn gồm đột quỵ thiếu máu não cục bộ hay đột quỵ do thiếu tưới máu (ischemic stroke) và đột quỵ do xuất huyết não (hemorrhagic stroke). Xuất huyết dưới nhện là một loại bệnh mạch máu não riêng biệt trong đó thường không có sự hiện diện của dấu thần kinh định vị như định nghĩa của WHO đã nêu.
– Cần phân biệt đột quỵ với cơn thoáng thiếu máu não (transient ischemic attack, TIA). Cơn thoáng thiếu máu não có đầy đủ các thành phần có trong định nghĩa của WHO về đột quỵ, ngoại trừ thời gian tồn tại của triệu chứng thần kinh kéo dài dưới 24 giờ, thông thường thì chỉ trong vòng 60 phút.
II. Nguyên nhân
1. Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu lớn
Phổ biến nhất là xơ vữa động mạch lớn; mảng xơ vữa làm hẹp động mạch, cùng với cục huyết khối hình thành trên mảng xơ có thể làm tắc mạch tại chỗ, gây lấp mạch đoạn xa, hoặc làm giảm lưu lượng máu vùng xa.
Ngoài ra còn có bóc tách động mạch, loạn sản cơ sợi, tắc động mạch do viêm (ví dụ Takayasu)…
2. Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu nhỏ
Liên quan đặc biệt đến tăng huyết áp. Huyết áp tăng mạn tính dẫn đến tổn thương các động mạch xuyên nhỏ, sâu trong nhu mô não, khiến các động mạch này tắc nghẽn, gây nhồi máu nhỏ, gọi là nhồi máu lỗ khuyết. Các động mạch xuyên có thể tổn thương do thoái hóa lắng đọng lipohyalin, hoại tử ííbrin, hoặc hình thành các vi phình mạch Charcot Bouchard với biến chứng tạo huyết khối gây tắc mạch.
Bệnh mạch máu nhỏ còn có thể xảy ra do xơ vữa động mạch ở các thân xuất phát ra nhánh xuyên, do viêm mạch, do thuốc gây nghiện.
3. Thiếu máu não do lấp mạch từ tim
Các bệnh tim làm tăng nguy cơ hình thành cục huyết khối trong buồng tim, là nguồn cung cấp vật liệu gây lấp mạch não. Bệnh lý thường gặp nhất gây lấp mạch não là rung nhĩ, đơn thuần hoặc kết hợp với bệnh van tim, chủ yếu là hẹp van hai lá.
Các bệnh tim mang nguy cơ lấp mạch cao ngoài rung nhĩ còn có cuồng nhĩ kéo dài, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van cơ học, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không nhiễm trung, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim mới thành trước, bệnh cơ tim giãn nở
4. Thiếu máu não do bệnh lý huyết học, chiếm tỉ lệ thấp
Các bệnh lý tăng số lượng tế bào máu như đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, bệnh bạch cầu, và các trạng thái tăng đông di truyền hoặc mắc phải
III. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Bệnh sử gợi ý đột quỵ
– Bệnh cảnh đột ngột, có hoặc không có rối loạn ý thức.
– Khiếm khuyết vận động, cảm giác một bên có hoặc không có rối loạn lời nói.
– Hoặc khiếm khuyết dây sọ một bên và khiếm khuyết vận động, cảm giác nửa thân đối bên, có hoặc không có rối loạn lời nói kèm theo.
Khám lâm sàng khẩn: không được kéo dài quá 5-10 phút
– Xác định thời điểm khởi phát (ngày, giờ, phút), tiến triển của triệu chứng
– Xác định các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, các rối loạn đông máu.
– Các lần nhập viện trước, các thuốc hiện đang sử dụng.
– Khám thần kinh đầy đủ, chú ý tìm các dấu thần kinh định vị, đánh giá lâm sàng bằng thang điểm đột quỵ NIHSS
– Đánh giá ý thức bằng thang điểm Glasgow,
– Khám tổng quát, lưu ý tìm chấn thương đầu, cổ, âm thổi ở tim, âm thổi động mạch cảnh, dấu cổ gượng, sốt
Lưu ý các bệnh cảnh giống đột quỵ: động kinh với liệt sau cơn, migraine, chấn thương đầu, khối choán chỗ nội sọ…
Thăm dò cận lâm sàng đoán khẩn
– CT scan não không có cản quang, thực hiện ngay khi nhận bệnh cấp cứu và đảm bảo sinh hiệu
– X quang tim phổi, điện tim
– SpO2, monitor tim mạch liên tục trong 24 giờ đầu
– Xét nghiệm máu khẩn: công thức máu, chức năng đông máu, đường huyết, điện giải đồ, chức năng thận
Thăm dò cận lâm sàng thực hiện có chọn lọc, hoặc trì hoãn
– Chức năng gan; khí máu động mạch, HbA1C, dịch não tủy, bilan lipid máu, chức năng tuyến giáp, đánh giá tình trạng tăng đông, phân tích nước tiểu
– Đo điện não nếu có co giật.
– Siêu âm dupplex động mạch cảnh, động mạch đốt sống. Tốt nhất trong vòng 24 giờ đầu.
– Siêu âm tim; siêu âm tim qua thực quản ở những bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc từ tim.
– Doppler xuyên sọ, MRI, MRA, mạch não đồ nếu có chỉ định.
IV. ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ CHUNG
– ABC: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn ổn định (C).
– Oxy qua sonde mũi: 2-4 l/p, chỉ định khi có thiếu Oxy, mục tiêu giữ SpƠ2 từ 95-100%
– Chỉ định nội khí quản
❖ Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở
❖ Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao.
– Dịch truyền
❖ 1,5 – 2 lít/ngày; chọn Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose
– Điều chỉnh huyết áp
❖ Chỉ điều chỉnh khi huyết áp > 210/110 mmHg, trừ trường hợp có điều trị tiêu huyết khối, hoặc có tổn thương cơ quan đích nặng do tăng huyết áp ác tính (bệnh não do tăng huyết áp, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp, phình bóc tách động mạch chủ)
❖ Dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch: labetalol hoặc nicardipine, mục tiêu giảm 15% huyết áp tại thời điểm đó; không dùng nifedipine dưới lưỡi
❖ Cụ thể hiện có nicardipin, dùng liều khởi đầu TTM 5mg/giờ, =điều chỉnh liều để đạt hiệu quả mong muốn bằng cách tăng 2,5mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15mg/giờ
❖ Ở bệnh nhân có tụt huyết áp (hiếm gặp), cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, khi cần có thể dùng vận mạch
– Điều trị sốt
❖ Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol.
❖ Tìm và điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng
– Điều chỉnh đường huyết
❖ Mục tiêu: giữ đường huyết < 150 mg/dL
❖ Dùng insulin tác dụng nhanh liều nhỏ với kiểm tra đường huyết thường xuyên.
❖ Dùng insulin nhanh truyền tĩnh mạch nếu ĐH >250 mg/dL, kiểm tra đường huyết mỗi giờ đến khi ĐH xuống 200 mg/dL thì kiểm mỗi 2 giờ và chuyển sang chích tĩnh mạch.
ĐIỀU TRỊ CHUYÊN BIỆT
Tái thông mạch máu não
– rTPA đường tĩnh mạch
❖ Chỉ định: đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 – 4,5 giờ từ lúc khởi phát
❖ Chống chỉ định chính: triệu chứng quá nhẹ hoặc quá nặng (NIHSS <4 hoặc >25), hoặc đang hồi phục nhanh; có dấu xuất huyết, có rối loạn đông máu…
❖ Liều dùng: rtPA 0,9mg/kg, 10% bolus TM, còn lại truyền TM trong 60 phút.
– rTPA đường động mạch
❖ Chỉ định cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não thuộc động mạch não giữa trong vòng 3-6 giờ sau khởi phát, hoặc thất bại với rTPA tĩnh mạch
– Tái thông bằng dụng cụ cơ học:
❖ Các dụng cụ đã được chấp nhận sử dụng: Merci Retrieval, Penumbra, Solitaire
❖ Chỉ định cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3-9 giờ sau khởi phát có hình ảnh mạch máu xác định được vị trí tắc, kể cả trường hợp thất bại với rTPA tĩnh mạch.
❖ Hiện được phê chuẩn sử dụng trong bối cảnh nghiên cứu
Dùng heparin đủ liều hoặc kháng đông uống:
– Hiện không có chỉ định điều trị cấp trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Chỉ định trì hoãn cho các bệnh nhân nhồi máu não do nguồn lấp mạch từ tim, đặc biệt từ rung nhĩ.
Thuốc chống kết tập tiêu câu:
– Aspirin liều 250mg (160-325mg) trong vòng 24-48 giờ đầu
– Nếu bệnh nhân được dùng rTPA, không dùng aspirin trong 24 giờ sau r-tPA
– Không có khuyến cáo về các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác trong giai đoạn cấp. Trong trường hợp đặc biệt như ở bệnh nhân có nguy cơ cao, đa yếu tố nguy cơ, có thể dùng clopidogrel 75mg/ngày có hoặc không dùng liều tải 300mg trong ngày đầu, hoặc phối hợp clopidogrel với aspirin thời gian ngắn, nhưng cần hội chẩn khoa để quyết định.
V. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ: PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CẤP
Nhiễm trùng:
– Nhiễm trùng hô hấp: tránh hít sặc, tránh ứ đàm, xoay trở, tập hô hấp, ngồi và rời giường sớm; dùng kháng sinh thích hợp sớm khi có viêm phổi.
– Nhiễm trùng đường tiểu: chỉ nên đặt sonde tiểu khi có chỉ định, săn sóc đường tiểu thường xuyên.
Huyết khối tĩnh mạch sâu
– Phòng ngừa bằng vận động thụ động hoặc chủ động sớm, cho ngồi và rời giường sớm, dùng vớ đàn hồi, dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ enoxaparin 0,1 mg/10kg/ngày) tiêm dưới da ở người có nguy cơ cao.
Phù não và tăng áp lực nội sọ
– Nằm tư thế đầu (nửa người trên) cao 30o, giữ thông thoáng đường thở
– Dùng dung dịch thẩm thấu và tăng thông khí cho các trường hợp lâm sàng xấu đi do tăng áp lực nội sọ, gồm cả những trường hợp tụt não.
❖ Manitol 20%, 0,5g/kg mỗi 6 giờ, TTM nhanh 80 – 100 giọt/phút.
❖ Tăng thông khí: đặt nội khí quản và thở máy, giữ pCO2 30-35 mmHg, thường chỉ dùng ngắn hạn khi chuẩn bị phẫu thuật giải ép tiếp sau.
– Phẫu thuật, gồm cả dẫn lưu não thất nếu tăng áp lực nội sọ do não úng thủy.
– Phẫu thuật giải ép và lấy mô não cho nhồi máu tiểu não lớn, phẫu thuật giải ép cho nhồi máu ác tính bán cầu đại não (động mạch não giữa)
– Không dùng corticoid điều trị chống phù não và tăng áp lực nội sọ do nhồi máu não cấp.
Co giật
– Điều trị chống co giật nếu cơn giật tái phát.
– Bệnh nhân với 1-2 cơn giật trong tuần đầu không cần phải điều trị lâu dài, thường khoảng 3 tháng.
– Không khuyến cáo điều trị dự phòng cho bệnh nhân đột quỵ không có co giật.
Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sớm
– Tập sớm ngay khi tình trạng lâm sàng ổn định, không còn xử trí khẩn các chức năng sinh tồn
– Bắt đầu bằng tập thụ động, kết hợp tập chủ động khi tình trạng bệnh nhân cho phép.
– Cho ngồi và rời giường càng sớm càng tốt trên cơ sở tình trạng thần kinh và huyết động cho phép
VI. PHÒNG BỆNH
– Phòng và điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch: tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ, béo phì, thuốc lá…
– Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc nong và stent nếu có hẹp nặng động mạch cảnh trong bên thiếu máu não.
– Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu lâu dài: lựa chọn một trong các thuốc: aspirin, clopidogrel, dipirydamol + aspirin, cilostazon
– Dùng statin điều chỉnh rối loạn mỡ máu và ổn định mảng xơ vữa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, et al (2007). Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke, 38:1655-1711.
2. del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP, on behalf of the American Heart Association Stroke Council. Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator: A Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2009;40;2945-2948.
3. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al, for the ECASS Investigators (2008). Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med, 359:1317-29.
4. Uchino K, Pary JK, Grotta JC (2007). In: Acute stroke care – A Manual from the University of Texas-Houston Stroke Team. Cambridge University Press, Published in New York.
5. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 (2008). Cerebrovasc Dis, 25:457-507.
6. Warlow C. and et al (2007). Specific treatment for acute ischemic stroke. In: stroke, practical management 3rd edition, p635-702.
7. Lucas Elijovich, M.D and et al. Intracerebral Hemorrhage. Semin Neurol 2008;28:657-667.
8. Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, et al; Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association; Stroke. 2010;41:00-00.)
9. Qureshi AI, Tuhrim T, Broderick JP, et al; SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE; N Engl J Med, Vol. 344, No. 19 : 1450-60.
10. Uchino K, Pary JK, Grotta JC (2007). In: Acute stroke care – A Manual from the University of Texas-Houston Stroke Team. Cambridge University Press, Published in New York.
11. Warlow C. and et al. Specific treatment for hemorrhagic stroke. In: stroke, practical management. 2007 3rd, p703-719.
12. Nhiễm trùng thần kinh trung ương.(Bộ môn Nội thần kinh-Đại học y dược TPHCM)
13. Bệnh truyền nhiễm (Bộ môn Nhiễm Đại học y dược TPHCM).
14. Adams and Victor’s Principles of Neurology 8th.
15. Textbook of Clinical Neurology 3rd .(Christopher G. Goetz)
16. Samuels’s Manual of Neurologic Therapeutics.
17. 1.G Saposnik, F Barinagarrementeria, RD Brown, et al (2011). Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Asssociation. Stroke, published online, february 2011.
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
