PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN
I. ĐẠI CƯƠNG GIÃN PHẾ QUẢN
– Giãn phế quản (GPQ) là tình trạng tăng khẩu kính phế quản liên tục, không hồi phục của một hoặc nhiều phế quản dưới phân thùy (có đường kính trên 2 mm). Chẩn đoán hình thái học, được xếp vào nhóm bệnh phế quản phổi tắc nghẽn.
– Giãn phế quản được chia thành: GPQ hình túi, hình trụ, hình phế quản giãn to hay chuỗi hạt, chùm nho. Bệnh gây ra do sự phá hủy tổ chức thành phế quản.
II. CHẨN ĐOÁN GIÃN PHẾ QUẢN
1. Chẩn đoán xác định:
a. Lâm sàng:
– Hỏi bệnh sử: khi bênh nhân có những yếu tố sau phải nghĩ đến giãn phế quản, đó là:
❖ Bệnh sử khạc đàm mủ mạn tính,
❖ Thường có nhiều đợt bệnh kịch phát nặng.
❖ Bệnh phổi khó trị và tái đi tái lại,
❖ Hen khó kiểm soát.
– Triệu chứng cơ năng:
❖ Ho khạc đàm kéo dài là triệu chứng quan trọng, đàm mủ màu xanh hoặc vàng, lắng thành 3 lớp rất điển hình (trên cùng là nhầy, giữa là thanh dịch và phía dưới là mủ).
❖ Thời điểm khạc đàm thường nhất vào buổi sáng, đôi khi rải đều trong ngày.
❖ Lượng đàm thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, thường là nhiều, khoảng từ 20-100 mL/ngày, hay có thể nhiều hơn trong đợt cấp; tuy nhiên có những thể khô, không khạc đàm.
❖ Ho ra máu có thể là triệu chứng duy nhất, có thể kèm theo đàm hay đôi khi đơn độc. Thường ho ra máu tái diễn nhiều lần, kéo dài nhiều năm. Mức độ ho ra máu có thể ít hoặc nhiều. từ ho ra máu ít < 50 mL/ngày, trung bình 50-200 mL/ngày, nặng > 200 mL/ngày.
❖ Khó thở thường xuất hiện muộn là biểu hiện của suy hô hấp do tổn thương lan tỏa hai phổi, có thể có xanh tím.
❖ Đau ngực: dấu hiệu của nhiễm khuẩn phổi ở gần vùng màng phổi hoặc túi phế quản giãn căng
❖ Sốt: khi có nhiễm khuẩn hô hấp, sốt thường kèm theo khạc đàm tăng và/hoặc thay đổi màu sắc của đàm.
– Triệu chứng thực thể:
❖ Khám phổi: thường có ran nổ, ran ẩm. Ran ngáy, ran rít thường chỉ nghe trong đợt cấp, có khi nghe tiếng thổi giả hang, có thể có hội chứng đông đặc, hoặc xẹp phổi.
❖ Dấu hiệu ảnh hưởng: ngón tay dùi trống, suy hô hấp mạn,
❖ Có thể có triệu chứng tâm phế mạn: phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
❖ Dấu hiệu tai mũi họng: viêm xoang mạn,
❖ Tìm ổ nhiễm trùng răng miệng…
– Tình huống phát hiện:
❖ Ho đàm tái đi tái lại (90%),
❖ Khạc đàm mủ (80%),
❖ Ho ra máu (50-70%),
❖ Nhiễm trùng phế quản phổi tái đi tái lại (H. influenzae, S. pneumoniae, B. catarrhalis,
S. aureus, P. aeruginosa),
❖ Khó thở,
❖ Đau ngực: ho mạn tính, tổn thương màng phổi,
❖ Khám bệnh hệ thống: ít triệu chứng phế quản,
❖ Chụp CT scan lồng ngực nhân một bệnh khác.
b. Cận lâm sàng:
– Đàm: vi trùng hay gặp nhất là Hemophilus Influenza, Streptococcus pneumoniae và M. catarrhalis có thể gặp vi trùng Gram âm như Pseudomonas aeruginosa; hay Gram dương như Staphylococcus aureus.
– Chụp X-quang lồng ngực: hiếm khi bình thường có thể thấy các dấu hiệu gợi ý hoặc khẳng định chẩn đoán giãn phế quản trong một số trường hợp nhiều và nặng. Các hình ảnh X-quang lồng ngực:
❖ HC phế quản: thành phế quản dầy lên tạo thành các đường song song (đường ray xe lửa).
❖ Rối loạn thông khí: xẹp phổi.
❖ Hình ảnh các túi khí: GPQ hình túi, GPQ giãn to, GPQ hình chùm nho, hình chuỗi hạt hay
❖ Hình nhẫn cườm.
❖ Hình tổ ong: các ổ sang nhỏ giống tổ ong, có thể có ổ sáng với mực nước ngang kích thước thường < 2 cm, giống micro áp xe.
❖ Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất mủ.
❖ Khoảng 7-30% trường hợp X-quang lồng ngực bình thường.
– Chụp CT scan lồng ngực với độ phân giải cao, nhát mỏng 1 mm cho phép phát hiện dễ dàng giãn phế từ trung bình đến nặng. Đối với giãn phế quản thể kén và thể dạng giãn tĩnh mạch thì độ nhạy cảm cao hơn so với giãn phế quản hình trụ.
– Sinh học:
❖ Xét nghiệm đàm: tế bào, vi khuẩn, nấm,
❖ Huyết đồ: tăng bạch cầu đa nhân trung tính,
❖ Bilan aspergillus: sérum chẩn đoán, RAST aspergillaires,
❖ Điện di các Ig miễn dịch, định lượng globuline MD và phân nhóm,
❖ Định lượng men alpha 1 antitrypsine,
❖ ANCA,
❖ Test mồ hôi (mucoviscidose ?)
– Nội soi mũi xoang, phế quản: giúp chẩn đoán polýp mũi xoang, xác định nguyên nhân tại chỗ như dị vật, khối u, nguồn gốc khạc đàm máu, mủ, lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn học và giúp chẩn đoán loại trừ.
– Thăm dò chức năng hô hấp: có thể thấy hội chứng tắc nghẽn thông khí hồi phục không hoàn toàn ± hội chứng hạn chế (do biến chứng vùng xẹp phổi).
– Xét nghiệm khác: tùy gợi ý nguyên nhân
2. Chẩn đoán nguyên nhân: phần lớn là do nguyên nhân mắc phải
a. Nguyên nhân mắc phải:
– Nguyên nhân khu trú:
❖ Cơ học:
o Dị vật phế quản o Khối u lành tính phế quản
o Hạch chèn ép (hội chứng thùy giữa, Bertelsen 1980)
❖ Di chứng nhiễm trùng phổi khu trú (lao phổi).
❖ Viêm dày màng phổi
❖ GPQ do co kéo: co kéo cơ học các phế quản trong vùng xơ hóa; các phế quản bị biến dạng nhưng không có các đặc tính khác của GPQ.
– Nguyên nhân lan tỏa:
❖ Nhiễm trùng: viêm phổi lúc trẻ, ho gà, VRS, sởi, AIDS.
❖ Nhiễm độc (hít gaz độc, chất độc),
❖ Viêm dày tiểu phế quản lan tỏa,
❖ Xơ hóa phổi vô căn,
❖ Bệnh aspergillus phế quản phổi dị ứng,
❖ Bệnh hệ thống: viêm khớp dạng thấp, HC Sjogren, viêm cột sống dính khớp, viêm đa sụn tái diễn, HC Marfan, sarcoidose, HC móng vàng…
b. Nguyên nhân bẩm sinh: dạng lan tỏa phát triển từ lúc trẻ, kèm theo cơ địa di truyền, miễn dịch, bao gồm:
– Bệnh nhầy quánh niêm dịch (mucoviscidose),
– HC Young: GPQ + viêm xoang + vô tinh trùng,
– Loạn chức năng tế bào lông chuyển,
– Khiếm khuyết miễn dịch: thiếu gamma globuline, thiếu bổ thể, ung thư, hóa trị, ghép tạng.
– HC Swyer-James: phổi tăng sáng 1 bên,
– HC Mounier-Kuhn: khí quản phế quản lớn,
– Phổi biệt trí,
– HC Winiams-Campbell: thiếu sụn bẩm sinh,
– Thiếu men alpha 1 anti-trypsine.
3. Chẩn đoán phân biệt giãn phế quản:
– Áp xe phổi: rất khó phân biệt khi giãn phế quản có đợt bội nhiễm cấp. Cơ địa suy dinh dưỡng, đái tháo đường, tình trạng răng miệng kém, HIV/AIDS. Lâm sàng có sốt > 38.5oC-39oCn, có thể kèm rét run hoặc không. Đau ngực bên tổn thương, có thể có đau bụng ở những bệnh nhân áp xe phổi thùy dưới. Ho khạc đàm mủ, đàm thường có mùi hôi hoặc thối, có thể khác đàm mủ số lượng nhiều (ộc mủ), đôi khi có thể khạc đàm mủ lẫn máu hoặc thậm chí ho máu nhiều, nhưng có khi chỉ ho khan. Khó thở hay biểu hiện suy hô hấp, thở nhanh, tím môi, đầu chi, PaO2 giảm, SaO2 giảm. Khám phổi có thể nghe ran ngáy, ran nổ, ran ẩm, có khi có hội chứng hang hội chứng đông đặc. Hình ảnh học sẽ giúp chẩn đoán áp xe rất tốt.
– Lao phổi tạo hang: có tiền căn tiếp xúc với người bệnh lao, ho khạc đàm kéo dài, có khi ho máu, sốt chiều, chán ăn, sụt cân, X-quang lồng ngực có tổn thương lao, soi hoặc cấy đàm có có trực khuẩn lao (AFB).
– Ung thư phổi áp xe hóa: bệnh nhân thường > 45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào. Bên cạnh triệu chứng áp xe phổi, có thể thấy các triệu chứng khác như nuốt nghẹn , khàn tiếng, ngón tay dùi trống, phù áo khoát, đau các khớp,.. .X-quang lồng ngực thấy hang có thành dày, thường lệch tâm, xung quanh có các tua gai, ít khi có hình ảnh mức khí dịch. Soi phế quản và sinh thiết có thể chẩn đoán xác định được.
– Kén khí ở phổi bội nhiễm: biểu hiện lâm sàng giống áp xe phổi. X-quang lồng ngực: hình hang thành mỏng < lmm, có mức khí dịch và sau khi điều trị như một áp xe phổi thì kén khí vẫn còn tồn tại.
– Hen: có cơ địa dị ứng bản thân và gia đình (hen, viêm mũi xoang, chàm, mày đay…), khởi phát tuổi trẻ, lúc nhỏ, triệu chứng rất thay đổi, sau cơn hen bệnh nhân hết triệu chứng, sinh hoạt bình thường, các triệu chứng hen chính gồm ho, khò khè, khó thở nặng ngực, cơn thường nặng về đêm, lúc sáng sớm hay sau khi tiếp xúc dị nguyên, gắng sức, thay đổi thời tiết, khám phổi có ran rít, ran ngáy lan tỏa, đo chức năng hô hấp có hội chứng tắc nghẽn hồi phục. Đáp ứng tốt với điều trị thuốc giãn phế quản và corticoid.
– Viêm phế quản mạn/COPD: Nam, hút thuốc lá, ho/khạc đàm mạn tính, hình ảnh học và chức năng hô hấp sẽ giúp chẩn đoán xác định.
4. Tiến triển:
– Đợt kịch phát: tiêu chuẩn đợt kịch phát:
❖ Tăng số lượng đàm khạc,
❖ Đàm mủ nặng lên,
❖ Ho nặng lên,
❖ Sốt > 38oC,
❖ Nghe phổi thay đổi, tăng ran phế quản,
❖ Xuất hiện tổn thương mới trên X-quang lồng ngực (đông đặc, áp xe, tràn dịch)
❖ Sút giảm tổng trạng.
❖ Di trú mạn tính của P. aeruginosa còn bàn cãi: hiện diện P. aeruginosa trong đàm hơn 6 tháng, sérum chẩn đoán: có hơn 2 vòng của kháng thể kháng P. aeruginosa, chưa có đồng thuận về theo dõi nhiễm nấm.
– Ho ra máu
– Suy hô hấp.
III. ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN
1. Điều trị nội khoa:
– Điều trị trong những đợt nhiễm trùng cấp như viêm phổi hay áp xe phổi.
– Phải điều trị khẩn trương và tích cực.
a. Kháng sinh:
– Các kháng sinh thường dùng:
❖ Cephalosporin thế hệ 2: Cefuroxim 1.5 gr/ngày.
❖ Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim 3-6 gr/ngày, Ceftazidim 3-6 gr/ngày
❖ Phối hợp với một Aminoside như Amikacine lọ 500 mg, tiêm bắp 15 mg/kg/ngày 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch với NaCL 0.9% hoặc nhóm Quinolon như Ciprofloxacin 200 mg 2 lọ x 2 lần/ngày truyền tĩnh mạch.
– Các thuốc khác có thể thay thế:
❖ Amoxicinin- clavunalic acid hoặc Ampicillin-Sulbactam, liều 3-6 gr/ngày.
– Nếu đàm mủ thối thì kết hợp nhóm Betalactam với Metronidazol 1-1.5 gr/ngày truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần ngày.
– Thời gian dùng kháng sinh 1-2 tuần, trường hợp nặng vi trùng kháng thuốc cao như: Pseudomonas aeruginosa hoặc Staphylococcus aureus có thể dùng đến 3 tuần.
– Thay đổi kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kháng sinh đồ (nếu có)
b. Vật lý trị liệu và dẫn lưu chất tiết:
– Hướng dẫn bệnh nhân cách ho khạc đàm và vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu tư thế, tùy theo vị trí tổn thương chọn tư thế thích hợp, cho bệnh nhân nằm dốc để cho đàm mủ từ phế quản thoát ra ngoài nên thực hiện 3 lần/ngày, mỗi lần khoảng 10 phút, trước bữa ăn.
– Cho uống nhiều nước để đàm loãng
– Phun thêm khí dung dung dịch NaCL 0.9% và Salbutamol để làm loãng đàm và giãn phế quản trước khi thực hiện dẫn lưu đàm.
– Cũng có thể dùng nội soi phế quản, bơm rữa lòng phế quản và hút đàm bớt, giải phóng tắc nghẽn đường thở.
c. Điều trị viêm đa xoang mạn đi kèm (nếu có):
– Dùng Erythromycin 10 mg/kg/ngày chia 2 lần, kéo dài 6-24 tháng, nếu không có tác dụng phụ của thuốc. Không dùng đồng thời với Theophyllin hoặc nhóm Xanthin do gây xoắn đỉnh.
– Quan điểm dùng kháng sinh phòng ngừa này chưa được đồng thuận và cũng chưa được nghiên cứu nhiều.
d. Điều trị ho ra máu: Thường khó điều trị vì không có thuốc điều trị đặc hiệu.
– Mức độ nhẹ: nghĩ ngơi, thuốc giảm ho, an thần nếu không có chống chỉ định
– Mức độ trung bình: như độ nhẹ và thêm
– Transamin 250 mg x 4 ống/ngày TMC
– Morphin 0,01 gr tiêm dưới da hoặc TMC.
– Phác đồ Adrenalin phun khí dung (PKD):
o Dùng Adrenalin 1p1000 1 mL + 3 mL NaCL 0.9%, PKD
o Đánh giá lại khi phun hết thuốc.
o Nếu cải thiện: 1 giờ sau lập lại 1 liều PKD nữa. Sau đó lập lại PKD mỗi 4 giờ/lần x 12 giờ.
o Nếu thất bại: lâm sàng nặng hơn, có tụt SpO2 hoặc ho ra máu tái phát trước khi liều PKD kế tiếp, lập lại ngay 1 liều PKD nữa:
❖ Nếu cải thiện: làm như trên, 1 giờ sau lập lại 1 liều PKD nữa. Sau đó lập lại PKD mỗi 4 giờ/lần x 12 giờ..
❖ Nếu thất bại: chuyển phác đồ Vasopressin
Bacsidanang.com – Thông tin khám bệnh ở Đà Nẵng, Thiết bị y tế Gia đình Đà Nẵng .
Danh bạ bác sĩ, phòng khám ở Đà Nẵng, dịch vụ y tế, khám tiết niệu nam khoa ở Đà Nẵng, phẫu thuật thẩm mỹ ở Đà Nẵng, thiết bị y tế gia đình Đà Nẵng, thực phẩm chức năng Đà Nẵng.
